Komplexný syndróm regionálnej bolesti

Tým, termín "komplexnú regionálnu bolestivý syndróm" v (CRPS) vyplýva, syndróm prejavujúci sa závažnou chronickú bolesť v končatinách, v kombinácii s miestnou autonómnej poruchy a trofických porúch, ktoré vznikajú ako pravidlo, po rôznych periférnych poranení. Príznaky syndrómu komplexnej regionálnej bolesti známe takmer každého lekára, ale zároveň, problematika terminológia, klasifikácia, patogenézy a liečby tohto syndrómu zostáva kontroverzné v mnohých ohľadoch.

V roku 1855, N.I. Pirogov opísal intenzívna bolesť v končatinách horiacej postavu, sprevádzaný autonómne a trofických porúch vyplývajúcich z vojakov nejaký čas po zranení. Tieto poruchy sa nazývajú "post-traumatický hyperesthesie." Po 10 rokoch, S. Mitchell a kol. (Mitchell S., Morehouse G. Keen W.) opisuje podobný klinický obraz vojakov postihnutých občianskou vojnou v Spojených štátoch. Tieto stavy S. Mitchell pôvodne označený ako "rodonalgia" a potom, v roku 1867, razil termín "causalgie". V roku 1900 P.G. Zudek popísané také displeja v kombinácii s osteoporózou a nazval ich "dystrofia". Následne sa rôzni autori popísali podobné klinické stavy, naďalej ponúka svoje vlastné označenie ( "akútna kostnej atrofie," "algoneyrodistrofiya", "akútna trofický neuróza," "posttraumatické osteoporóza", "posttraumatická sympathalgia" et al.). V roku 1947, O. Literárnymi opísal syndróm rameno-kefu (bolesť, opuch, trofické poruchy na strane vyskytujúce sa po infarkte, mŕtvice, zranenia a zápalových ochorení). V rovnakom roku Evans (Evans J.) navrhol termín "reflexné sympatická dystrofia", ktorý až do nedávnej doby bol prijatý. V roku 1994 sa odkazovať na syndrómu miestnej bolesti, v kombinácii s vegetatívny a trofických porúch, nový termín bol vytvorený - "komplexný regionálny bolestivý syndróm."

Klasifikácia syndrómu komplexnej regionálnej bolesti

Existujú dva typy komplexného syndrómu regionálnej bolesti. Pri léziách, ktoré nie sú sprevádzané poruchou periférnych nervov, sa vytvorí CRPS typu I. Typ CRRS II je diagnostikovaný s vývojom syndrómu po poškodení periférneho nervu a je považovaný za variant neuropatickej bolesti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny a patogenéza syndrómu komplexnej regionálnej bolesti

Príčiny komplexnú regionálnu bolestivý syndróm typu I môžu byť mäkké poškodenie tkanív končatín, zlomeniny, vyvrtnutia, podvrtnutie, fasciitída, burzitída, ligamentity, trombóza žíl a tepien, vaskulitídy, herpes infekcie. Typ II CRPS lézie sa vyvíja v nervu v dôsledku stlačenia, v tunelových syndrómov, radiculopathies, plexopathia a ďalšie.

Patogenéza syndrómu komplexnej regionálnej bolesti nie je dobre pochopená. Pri vzniku komplexného regionálneho bolestivého syndrómu typu II sa diskutuje o možnej úlohe aberantnej regenerácie medzi aferentnými (senzorickými) a eferentnými (vegetatívnymi) vláknami. Predpokladá sa, že dlhotrvajúca bolesť môže byť fixovaná v pamäti, čo spôsobuje vyššiu citlivosť na opakované bolestivé podnety. Existuje názor, že úseky poškodenie nervov sú mimomaternicových kardiostimulátorov s výrazne zvýšeným množstvom alfa-adrenergných receptorov, ktoré sú vybuzených pôsobením spontánne a cirkulujúce alebo uvoľnených zo sympatických zakončenia noradrenalín. Podľa iného konceptu je v komplexnom syndróme regionálnej bolesti veľmi dôležitá aktivácia chrbtových neurónov širokého rozsahu, ktoré sa podieľajú na prenose nociceptívnych informácií. Predpokladá sa, že po traume sa objaví intenzívna stimulácia týchto neurónov, čo vedie k ich senzibilizácii. V budúcnosti môžu aj slabé aferentné podnety pôsobiace na tieto neuróny spôsobiť silný nociceptívny tok.

V dôsledku porúch cirkulácie, čo vedie k rozvoju hypoxie, acidóza a hromadenie v krvi kyslých produktov látkovej výmeny dochádza k degradácii zvyšujúce kostí zlúčenín vápnika a fosforu s osteoporózou. "Skvrnitá" osteoporóza, zvyčajne pozorovaná v prvých štádiách ochorenia, je spojená s dominanciou lacunovej resorpcie kostného tkaniva. Dôležitým faktorom pri rozvoji osteoporózy je imobilizácia. V niektorých prípadoch je spôsobená silnou bolesťou, v iných je spojená so základnou chorobou (napríklad paréza alebo plegy po mŕtvici) alebo s terapeutickými manipuláciami (imobilizácia po zlomeninách). Vo všetkých prípadoch zníženie telesnej aktivity, dlhodobá nehybnosť vedie k demineralizácii kostí a rozvoju osteoporózy.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptómy komplexného syndrómu regionálnej bolesti

Medzi pacientmi prevládajú ženy (4: 1). Choroba sa môže vyskytnúť takmer vo všetkých vekových skupinách (od 4 do 80 rokov). CRPS na dolných končatinách sa zaznamenáva v 58%, v hornej časti - v 42% prípadov. Zapojenie niekoľkých zón sa pozoruje u 69% pacientov. Sú popísané prípady komplexného syndrómu regionálnej bolesti na tvári.

Klinické prejavy komplexného regionálneho bolestivého syndrómu všetky typy sú identické a skladajú sa z troch skupín príznakov: bolesti, autonómna a vazo- poruchy sudomotornyh, degeneratívne zmeny kože, podkožia, svalov, šliach, kostí.

• Pre syndróm komplexnej regionálnej bolesti sú typické spontánne intenzívne pálenie, šitie, pulzujúce bolesti. Fenomén alodynie je veľmi charakteristický. Zóna bolesti zvyčajne prekračuje inerváciu akéhokoľvek nervu. Často intenzita bolesti je oveľa väčšia ako závažnosť poranenia. Zvýšená bolesť sa zaznamenáva s emočným stresom, pohybom.
• Vegetatívne poruchy v syndróme komplexnej regionálnej bolesti zahŕňajú vaso- a sudomotorické poruchy. Prvým z nich je edém, ktorého závažnosť sa môže meniť, ako aj porušenie periférnej cirkulácie (vazokonstrikčné a vazodilatačné reakcie) a teplota pokožky, zmeny farby kože. Sudomotorické poruchy sa prejavujú príznakmi lokálneho nadmerného potenia alebo zníženého potenia (hypohydróza).
• Dystrofické zmeny v komplexnom syndróme regionálnej bolesti môžu zahŕňať takmer všetky tkanivá končatín. Tam je zníženie elasticity kože, hyperkeratóza, zmeny vo vlasoch (miestne Hypertrichóza) a rast nechtov a atrofiu podkožného tkaniva, svalové kontrakcie, stuhnutosť kĺbov. Demineralizácia kostí a rozvoj osteoporózy sú charakteristické pre syndróm komplexnej regionálnej bolesti. Typ CRRS I sa vyznačuje konštantnou bolesťou v určitej časti končatiny po poranení, ktoré neovplyvňuje veľké nervové kmeň. Bolesť sa zvyčajne pozoruje v distálnej končatine, priľahlej k poškodenej oblasti, rovnako ako v kolene a bedra, v prstoch alebo nohách I-II. Horiace pretrvávajúce bolesti sa zvyčajne vyskytujú v priebehu niekoľkých týždňov po počiatočnom zranení, ktoré sa zhoršujú pohybom, stimuláciou kože a stresom.

Etapy vývoja komplexného syndrómu regionálnej bolesti typu I

štádium	Klinické charakteristiky
1 (0 - 3 mesiace)	Horiaca bolesť a distálny edém končatiny. Končatina je teplá, edémová a bolestivá, najmä v oblasti kĺbov. Lokálne potenie a rast vlasov sa zvyšujú. Ľahký dotyk môže spôsobiť bolesť (potlesk), ktorá pretrváva aj po ukončení expozície. Kĺby sú stuhnuté, bolesť je prítomná ako s aktívnym, tak pasívnym pohybom v kĺbe
II (po 3 až 6 mesiacoch)	Koža sa stáva tenkou, lesklou a studenou. Všetky ostatné symptómy štádia 1 pretrvávajú a zhoršujú sa
III (6-12 mes)	Koža sa stáva atrofickou a suchou. Zmluvy svalov s deformáciami rúk a nôh

Typ CRRS II sprevádza bolesť, alodynia a hyperpatia v zodpovedajúcom ramene alebo chodidle. Bolest sa zvyčajne vyskytuje ihneď po úraze nervu, ale môže sa objaviť aj niekoľko mesiacov po poranení. Spočiatku je spontánna bolesť lokalizovaná v oblasti inervácie poškodeného nervu a potom môže pokrývať väčšie oblasti.

Hlavné prejavy syndrómu komplexnej regionálnej bolesti typu II

Znamenie	Popis
Charakteristiky bolesti	Konštantné horenie sa zosilňuje s ľahkým dotykom, stresom a emóciami, zmenami vonkajšej teploty alebo pohybmi postihnutej končatiny, vizuálnymi a sluchovými podnetmi (jasné svetlo, náhle hlasný zvuk). Allodynia / hyperalgézia nie je obmedzená na oblasť inervácie poškodeného nervu
Iné prejavy	Zmeny teploty a farby kože. Prítomnosť opuchu. Rušenie funkcií motora

Dodatočný výskum

Pomocou termografie je možné zistiť zmeny teploty pokožky na postihnutom konci, odrážajúce periférne vazo-a sudomotorické poruchy. Rentgenové vyšetrenie kostí je povinné pre všetkých pacientov so syndrómom komplexnej regionálnej bolesti. V počiatočných štádiách ochorenia sa zistí, že osteoplastická osteoplastická osteoporóza sa pri progresii ochorenia stane difúznou.

Liečba syndrómu komplexnej regionálnej bolesti

Liečba syndrómu komplexnej regionálnej bolesti je zameraná na odstránenie bolesti, normalizáciu vegetatívnych sympatických funkcií. Je tiež dôležité liečiť ochorenie pozadia alebo poruchu, ktorá spôsobila CRPS.

Na odstránenie bolesti sa používa opakovaná regionálna blokáda sympatických ganglií s lokálnymi anestetikami. Keď sa eliminuje bolesť, autonómne funkcie sa tiež normalizujú. Používajú sa tiež rôzne lokálne anestetiká (napríklad masti, krémy a lidokaínové platne). Aplikácia dimetylsulfoxidu, ktorá má analgetický účinok, má dobrý účinok. Výraznejší analgetický účinok sa dosiahne aplikáciou dimetylsulfoxidu s novokaínom. Akupunktúra, perkutánna elektrónurostimulácia, ultrazvuková terapia a iné typy fyzioterapie sa tradične používajú na zníženie bolesti. Účinná hyperbarická oxygenácia. Dobré výsledky sa dosiahli s vymenovaním prednizolónu (100-120 mg / deň) počas 2 týždňov. Na zníženie sympatickej hyperaktivity sa používajú beta-blokátory (anaprilín v dávke 80 mg / deň). Používajú sa aj blokátory kalciového kanála (nifedipín v dávke 30-90 mg / deň), lieky, ktoré zlepšujú odtok žily (troxevasín, tribenozid). Vzhľadom na patogenetickú úlohu centrálnych mechanizmov bolesti sa odporúča vymenovanie psychotropných liekov (antidepresíva, antikonvulzíva - gabapentín, pregabalín) a psychoterapia. Bisfosfonáty sa používajú na liečbu a prevenciu osteoporózy.

Na záver treba poznamenať, že CRPS zostáva nedostatočne skúmaným syndrómom a účinnosť použitých metód liečby sa ešte nemá skúmať v starostlivých kontrolovaných štúdiách v súlade so zásadami medicíny založenej na dôkazoch.