Karcinóm bazálnych buniek (karcinóm bazálnych buniek)

Karcinóm bazálnych buniek (synonymum: karcinóm bazálnych buniek, epiteliom bazálnych buniek, ulcus rodens, epiteliolom basocellulare) je bežný kožný nádor s výrazným deštruktívnym rastom, tendencia k recidíve, spravidla metastázuje, a preto je v domácej literatúre akceptovanejšia. Termín "bazaliom".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Príčiny karcinóm bazálnych buniek

Otázka histogenézy nie je vyriešená, väčšina výskumníkov dodržiava dysontogenetickú teóriu pôvodu, podľa ktorej sa karcinóm bazálnych buniek vyvíja z pluripotentných epitelových buniek. Môžu sa diferencovať v rôznych smeroch. Pri rozvoji rakoviny sa pripisuje dôležitosť genetickým faktorom, poruchám imunitného systému, nepriaznivým vonkajším vplyvom (intenzívne slnečné žiarenie, kontakt s karcinogénnymi látkami). Môže sa vyvinúť na klinicky nezmenenej koži, ako aj na pozadí rôznych kožných patológií (senilná keratóza, radiodermatitída, lupus erythematosus, nevi, psoriáza atď.).

Bazaliom je pomaly rastúci a zriedkavo metastatický karcinóm bazálnych buniek, ktorý sa vyskytuje v epiderme alebo vlasových folikuloch, ktorých bunky sú podobné bazálnym bunkám epidermy. Nie je považovaný za rakovinu alebo benígny neoplazmus, ale za špeciálny druh nádoru s lokálnym deštruktívnym rastom. Niekedy pod vplyvom silných karcinogénov, predovšetkým röntgenového žiarenia, vstupuje bazaliom do bazálneho karcinómu. Otázka histogenézy ešte nie je vyriešená. Niektorí sa domnievajú, že karcinómy bazálnych buniek sa vyvíjajú z primárneho epiteliálneho pupku, iné zo všetkých epiteliálnych štruktúr kože, vrátane embryonálnych pukov a malformácií.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Rizikové faktory

Provokujúcimi faktormi sú slnečné žiarenie, UV žiarenie, röntgenové žiarenie, popáleniny, príjem arzénu. Preto sa bazaliom často vyskytuje u osôb s typom I a II kože a albínov, ktorí sú dlhodobo vystavení intenzívnemu slnečnému žiareniu. Bolo zistené, že nadmerné slnečné žiarenie v detstve môže v mnohých rokoch viesť k rozvoju nádoru.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Patogenézy

Epidermis je mierne atrofická, niekedy ulcerovaná, dochádza k proliferácii nádorových bazofilných buniek, podobných bunkám bazálnej vrstvy. Anaplázia je menej výrazná, je tu malá mitóza. Bazaliom sa zriedkavo metastázuje, pretože nádorové bunky zachytené v krvnom obehu nie sú schopné proliferácie v dôsledku nedostatku rastového faktora produkovaného stromálnym nádorom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Patomorfológia karcinómu bazálnych buniek

Histologicky sa karcinóm bazálnych buniek delí na nediferencované a diferencované. Nediferencovaná skupina zahŕňa tuhé, pigmentované, morfom podobné a povrchové bazocelulárne karcinómy, diferencované - keratotické (s piloidnou diferenciáciou), cystické a adenoidné (s glandulárnou diferenciáciou) as mastnou diferenciáciou.

V medzinárodnej klasifikácii WHO (1996) sa rozlišujú nasledujúce morfologické varianty karcinómu bazálnych buniek: povrchové multicentrické, codular (pevné, adenocystóza), infiltrujúce, sklerotické, sklerotizujúce (desmoplastické, morfové), fibroepiteliálne; s prívlastkovou diferenciáciou - folikulárnou, ekrinnou, metatypickou (basosquamóznou), keratotickou. Morfologická hranica všetkých odrôd je však fuzzy. U nezrelého nádoru teda môžu byť adenoidné štruktúry a naopak, s jeho organoidnou štruktúrou sa často nachádzajú ložiská nezrelých buniek. Taktiež neexistuje úplná zhoda medzi klinickými a histologickými obrazmi. Zvyčajne existuje korešpondencia iba v takých formách, ako sú povrchové, fibroepiteliálne, sklerodermné a pigmentové.

Pre všetky typy bazaliomov je hlavným histologickým kritériom prítomnosť typických komplexov epitelových buniek s tmavými oválnymi jadrami v centrálnej časti a umiestnenými palisádami pozdĺž okrajov komplexov. Tieto bunky sa podobajú bazálnym epiteliálnym bunkám, ale líšia sa od nich neprítomnosťou medzibunkových mostíkov. Ich jadrá sú zvyčajne monomorfné a nepodliehajú anaplázii. Stroma spojivového tkaniva sa šíri spolu s bunkovou zložkou nádoru, ktorá sa nachádza vo forme zväzkov medzi bunkovými vláknami, pričom ich rozdeľuje do lalokov. Stroma je bohatá na glykozaminoglykány, farbenie metachromaticky toluidínovou modrou. Obsahuje mnoho tkanivových bazofilov. Retrakčné medzery sa často objavujú medzi parenchýmom a strómou, čo mnohí autori považujú za artefakt fixácie, hoci pravdepodobnosť vystavenia nadmernej sekrécii hyaluronidázy nie je popieraná.

Najčastejší je tuhý karcinóm bazálnych buniek medzi nediferencovanými formami. Histologicky sa skladá z rôznych tvarov a veľkostí kordov a buniek kompaktne umiestnených bazaloidných buniek s fuzzy hranicami, pripomínajúcimi syncytium. Podobné komplexy bazálnych epiteliálnych buniek sú periférne obklopené pozdĺžnymi prvkami tvoriacimi charakteristickú palisádu. Bunky v centre komplexov môžu podstúpiť dystrofické zmeny s tvorbou cystických dutín. Spolu s pevnými štruktúrami tak môžu existovať cystické štruktúry, ktoré tvoria pevný cystický variant. Niekedy sú deštruktívne masy vo forme bunkových zvyškov pokryté vápenatými soľami.

Pigmentovaný karcinóm bazálnych buniek je histologicky charakterizovaný difúznou pigmentáciou a prítomnosťou melanínu v bunkách. V stróme nádoru je veľký počet melanofágov s vysokým obsahom melanínových granúl.

Zvýšené množstvo pigmentu sa zvyčajne deteguje v cystickom variante, menej často s pevným a povrchovým multicentrickým. Basaliómy s výraznou pigmentáciou obsahujú veľké množstvo melanínu v epitelových bunkách nad nádorom v celej jeho hrúbke až po stratum corneum.

Povrchový bazocelulárny karcinóm je často mnohonásobný. Histologicky sa skladá z malých, mnohonásobných pevných komplexov spojených s epidermou, ako keby boli "suspendované" na ňu, zaberá len hornú časť dermis k retikulárnej vrstve. Lymfistiocytické infiltráty sa často nachádzajú v stróme. Multiplicita foci indikuje multicentrickú genézu tohto nádoru. Povrchová bazaliom sa často opakuje po liečbe pozdĺž okraja jazvy.

Karcinóm bazálnych buniek typu sklerodermie alebo typ „morfea“ sa vyznačuje bohatým vývojom spojivového tkaniva druhmi podobnými skleroderme, v ktorých sú úzke pramene bazálnych epiteliálnych buniek, ako boli, zapustené do dermis až do subkutánneho tkaniva. Polysadové štruktúry je možné vidieť iba vo veľkých reťazcoch a bunkách. Reaktívna infiltrácia okolo nádorových komplexov nachádzajúcich sa medzi masívnymi stromami spojivového tkaniva je spravidla skreslená a výraznejšia v zóne aktívneho rastu na periférii. Ďalší postup deštruktívnych zmien vedie k tvorbe malých (crybroso forma) a väčších cystických dutín. Niekedy sú deštruktívne masy vo forme bunkových zvyškov pokryté vápenatými soľami.

Karcinóm bazálnych buniek s glandulárnou diferenciáciou alebo adenoidný typ sa vyznačuje prítomnosťou úzkych epiteliálnych kordov, okrem pevných plôch, pozostávajúcich z niekoľkých a niekedy 1-2 radov buniek, ktoré tvoria tubulárne alebo alveolárne štruktúry. Periférne epitelové bunky týchto buniek majú kubickú formu, čo vedie k tomu, že poly-caddis charakter chýba alebo je menej výrazný. Vnútorné bunky sú väčšie, niekedy s výraznou kutikulou, dutina skúmaviek alebo alveolárnych štruktúr je naplnená epiteliálnym mucínom. Reakcia s karcinoembryonálnym antigénom poskytuje pozitívne extracelulárne farbenie mucínu na povrchu buniek lemujúcich štruktúry podobné kanálom.

Karcinóm bazálnych buniek s cyloidnou diferenciáciou je charakterizovaný prítomnosťou keratinizačných ohnísk v komplexoch bazálnych epiteliálnych buniek obklopených bunkami podobnými prickly. Hornifikácia v týchto prípadoch nastáva obídením keratohyalínového štádia, ktoré sa podobá na keratogénnu oblasť isthmu normálnych vlasových folikulov a môže mať trichoidnú diferenciáciu. Niekedy sú nezrelé pod folikuly s počiatočnými príznakmi tvorby vlasových tyčiniek. V niektorých uskutočneniach sa vytvoria štruktúry pripomínajúce embryonálne pupene vlasov, ako aj epitelové bunky obsahujúce glykogén zodpovedajúce bunkám vonkajšej vrstvy vlasového folikulu. Niekedy môže byť ťažké rozlišovať s folikulárnym bazaloidným hamartómom.

Karcinóm bazálnych buniek s mazovou diferenciáciou je zriedkavý, charakterizovaný výskytom ložísk alebo jednotlivých buniek typických pre mazové žľazy medzi bazálnymi epiteliálnymi bunkami. Niektoré z nich sú veľké, cricoid-ringed, s jasnou cytoplazmou a excentricky umiestnenými jadrami. Pri farbení Sudán III odhaľujú tuk. Lipocyty sú oveľa menej diferencované ako v normálnej mazovej žľaze, medzi nimi a okolitými bazálnymi epiteliálnymi bunkami sú pozorované prechodné formy. To naznačuje, že tento typ rakoviny je histogeneticky spojený s mazovými žľazami.

Fibroepiteliálny typ (synonymum: Pincus fibroepithelioma), vzácny typ karcinómu bazálnych buniek, ktorý sa najčastejšie vyskytuje v lumbosakrálnej oblasti, môže byť kombinovaný so seboroickou keratózou a povrchovým bazálnym bunkovým karcinómom. Klinicky to môže vyzerať ako fibropapilloma. Sú opísané prípady viacnásobných lézií.

Histologicky v dermis odhaľujú úzke a dlhé vlákna bazálnych epiteliálnych buniek, ktoré siahajú od epidermy, obklopené hyperplastickým, často edematóznym mukoidom modifikovaným stromom s veľkým počtom fibroblastov. Stroma je bohatá na kapiláry a tkanivové bazofily. Anastomóza epitelových kordov sa skladá z malých tmavých buniek s malým množstvom cytoplazmy a zaoblených alebo oválnych, intenzívne zafarbených jadier. Niekedy sa v takýchto šnúrach nachádzajú malé cysty naplnené homogénnym eozinofilným obsahom alebo rohovými hmotami.

Neobasocelulárny syndróm (syn. Gordin-Goltsov syndróm) je polyorganotropný, autozomálne dominantný syndróm súvisiaci s faktoatózou. Je založený na komplexe hyper- alebo neoplastických zmien na základe porušovania embryonálneho vývoja. Kardinálnym symptómom je vznik viacnásobných bazaliómov v ranom období života, sprevádzaný odontotennými cystami čeľustí a anomáliou rebier. Mot je katarakta a zmeny v centrálnom nervovom systéme. Vyznačuje sa tiež častými zmenami dlaní a chodidiel vo forme "depresií", pri ktorých sa histologicky nachádzajú aj bazaloidné štruktúry. Po počiatočnej fáze bez bazaliomu v priebehu niekoľkých rokov, zvyčajne v puberte, sa v týchto oblastiach objavujú ulcerózne a lokálne narušujúce formy ako indikátor nástupu onkologickej fázy.

Histologické zmeny v tomto syndróme sú prakticky nerozoznateľné od vyššie uvedených druhov bazaliomov. V oblasti palmarských a plantárnych „depresií“ sa vyskytujú defekty stratum corneum s riedením ďalších vrstiev a výskyt ďalších epiteliálnych procesov z malých typických bazaloidných buniek. Veľký karcinóm bazálnych buniek na týchto miestach sa zriedkavo vyvíja. Jednotlivé ložiská bazálnych buniek lineárnej povahy zahŕňajú všetky varianty organoidných bazaliómov.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Histogenéza bazálneho bunkového karcinómu

Bazaliom sa môže vyvinúť ako z epitelových buniek, tak z epitelu komplexu pilosebateum. Na sériových sekciách M. Hundeiker a N. Berger (1968) ukázali, že v 90% prípadov sa nádor vyvíja z epidermy. Histochemická štúdia rôznych typov rakoviny ukazuje, že glykogén, glykozaminoglykány v stróme nádoru sa nachádzajú vo väčšine buniek, najmä v adamantinoidných a cylindromatóznych obrazoch. Glykoproteíny sú v bazálnych membránach neustále detegované.

Elektrónová mikroskopia ukázala, že väčšina buniek nádorových komplexov obsahuje štandardný súbor organel: malé mitochondrie s tmavou matricou a voľné polyribozómy. Na styčných miestach chýbajú medzibunkové mostíky, ale objavujú sa výrastky podobné prstom a malý počet kontaktov typu Desmosome. V miestach keratinizácie sú vrstvy buniek s intaktnými medzibunkovými mostíkmi a veľkým počtom tonofilamentov v cytoplazme. Občas sa nájdu oblasti buniek obsahujúcich komplexy bunkových membrán, ktoré možno interpretovať ako prejav glandulárnej diferenciácie. Prítomnosť melanosómov v niektorých bunkách indikuje diferenciáciu pigmentu. V bazálnych epitelových bunkách chýbajú organely charakteristické pre zrelé epitelové bunky, čo naznačuje ich nezrelosť.

Predpokladá sa, že tento nádor sa vyvíja z pluripotentných zárodočných epitelových buniek pod vplyvom rôznych vonkajších stimulov. Histologicky a histochemicky sa dokázala asociácia karcinómu bazálnych buniek s anagénnym štádiom rastu vlasov a zdôraznila sa podobnosť s proliferujúcimi embryonálnymi pupenmi. R. Hohlunar (1975) a M. Kumakiri (1978) sa domnievajú, že tento nádor sa vyvíja v zárodočnej vrstve ektodermu, kde sa tvoria nezrelé bazálne epiteliálne bunky s potenciálom pre diferenciáciu.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Príznaky karcinóm bazálnych buniek

Bazaliom kože má vzhľad solitárnej formy, hemisférického tvaru, často zaoblenej, mierne zvýšenej nad kožou, ružovej alebo sivasto-červenej farby s perleťovým odtieňom, ale nemusí sa líšiť od normálnej kože. Povrch nádoru je hladký, v strede je zvyčajne mierna depresia, pokrytá tenkou, voľne priliehajúcou kôrou krvného riečišťa, ktorá po odstránení zvyčajne vykazuje eróziu. Okraj vredovitého prvku je silne zahustený, pozostáva z malých uzlíkov belavej farby, zvyčajne označovaných ako "perly" a majúcich diagnostickú hodnotu. V tomto stave môže nádor existovať roky, pomaly sa zvyšuje.

Bazaliom môže byť mnohopočetný. Primárna-množná forma, podľa K.V. Daniel Beck a A.A. Kolobyakova (1979) sa nachádza v 10% prípadov, počet nádorových ložísk môže dosiahnuť niekoľko desiatok alebo viac, čo môže byť prejavom neobasocelulárneho syndrómu Gorlin-Goltz.

Všetky symptómy kožného bazálneho bunkového karcinómu, vrátane Gorlin-Holtzovho syndrómu, nám umožňujú rozlíšiť nasledujúce formy: ulcerózne ulcerózne (ulcus rodens), povrchové, sklerodermné (morpheus), pigmentové a fibroepiteliálne. Pri viacnásobných léziách možno tieto klinické typy pozorovať v rôznych kombináciách.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Formuláre

Vzhľad povrchu začína vzhladom k obmedzenému odlupovaniu ružovej škvrny. Potom sa bod stane jasným obrysom, oválnym, okrúhlym alebo nepravidelným tvarom. Pozdĺž okraja fokusu sa objavujú husté, malé, trblietavé uzliny, ktoré sa spájajú a vytvárajú valčekovitý okraj nad hladinu kože. Stred nísteje mierne klesá. Farba krbu sa stáva tmavo ružovou, hnedou. Lézie môžu byť samostatné alebo viacnásobné. Medzi povrchnými formami je samo-piercing alebo pedzhoidnoy bazaliom so zónou atrofie (alebo zjazvenia) v strede a reťazou malých, hustých, opaleskujúcich, nádorových elementov pozdĺž periférie. Lézie dosahujú značné množstvo. Zvyčajne má viac charakter a trvalý tok. Rast je veľmi pomalý. Klinicky sa môže podobať Bowenovej chorobe.

V prípade pigmentu má farba lézie modrastú, fialovú alebo tmavohnedú farbu. Tento typ je veľmi podobný melanómu, najmä nodulárnemu, ale má hustejšiu konzistenciu. Dermatoskopické vyšetrenie môže v takýchto prípadoch poskytnúť významnú pomoc.

Vzhľad nádoru sa vyznačuje výskytom uzliny, ktorá sa postupne zväčšuje, dosahuje priemer 1,5 až 3 cm alebo viac, získava zaoblený vzhľad, stagnujúcu ružovú farbu. Povrch nádoru je hladký s ťažkou teleangiektáziou, niekedy pokrytou sivastými šupinami. Niekedy jeho centrálna časť ulceruje a stáva sa pokrytá hustou kôrou. Zriedkavo nádor prečnieva nad úroveň kože a má nohu (fibroepiteliálny typ). V závislosti od veľkosti sú malé a veľké hodvábne formy.

Ulcerózna forma sa vyskytuje ako primárny variant alebo ako výsledok ulcerácie povrchových alebo nádorových foriem novotvaru. Charakteristickým znakom ulceróznej formy je ulcerácia v tvare lievika, ktorá má masívny infiltrát (infiltrácia nádoru) s nezreteľnými hranicami viazanými na podkladové tkanivá. Veľkosť infiltrátu je oveľa väčšia ako samotný vred (ulcus rodens). Existuje tendencia k hlbokej ulcerácii a deštrukcii základných tkanív. Niekedy je ulcerózna forma sprevádzaná papilomavými, bradavičnatými rastmi.

Typ sklerodermie alebo jazvovitého atrofického typu je malá, dobre definovaná lézia s tesnením na základni, ktorá takmer nezvyšuje nad kožu žltkastú belavú farbu. V centre môžu byť zistené atrofické zmeny, dyschrómia. Pravidelne, okolo periférie prvku, sa môžu vyskytnúť ložiská erózie rôznych veľkostí, pokryté ľahko oddeliteľnou kôrou, ktorá je veľmi dôležitá pre cytologickú diagnostiku.

Pincusov fibroepiteliálny nádor je klasifikovaný ako bazaliom, hoci jeho priebeh je priaznivejší. Klinicky sa prejavuje ako koža alebo plaketa s hustou elastickou konzistenciou a prakticky nie je vystavená erózii.

[66], [67]

Odlišná diagnóza

Basalióm sa musí odlišovať od keratoakantómu, spiteliomy spinálnych buniek, shankriformnogo pyodermy, Bauenovej choroby, seboroickej keratózy, skleroatrofického lišajníka, malígneho melanómu, kožného lymfocytómu.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]

Liečba karcinóm bazálnych buniek

Liečba karcinómu bazálnych buniek je chirurgické odstránenie nádoru v zdravej koži. V praxi sa často používa kryodestrukcia. Radiačná terapia sa používa v prípadoch, keď operácia vedie k kozmetickému defektu.

Externe používané prosidinovuyu, Kolkhaminovuyu masť.