Jednostranná visiaca noha: príčiny, príznaky, diagnóza

Jednostranné poklesnutie chodidla môže byť periférneho alebo centrálneho pôvodu a z tejto okolnosti je potrebné zvážiť rôzne príčiny tohto stavu. Základná otázka - periférna alebo centrálna - nie je vždy ľahko vyriešiteľná. Mnoho pacientov podstúpilo konzervatívnu alebo dokonca chirurgickú liečbu hernie medzistavcovej platničky, hoci v skutočnosti išlo o centrálnu monoparézu v dôsledku ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo paralýzy prekrížených nôh.

I. Periférne zariadenie:

1. Kompresná neuropatia (paralýza so skríženými nohami).
   1. Zápalové alebo neoplastické lézie vonkajšieho povrchu nohy a Bakerova cysta kolenného kĺbu.
      1. Traumatické poranenie peroneálneho nervu.
   2. Iatrogénna paralýza v dôsledku nesprávnej intramuskulárnej injekcie.
      1. Herniovaný disk (radikulopatia L5).
2. Diabetická a alkoholická neuropatia.
3. Syndróm prednej tibiálnej artérie.

II. Centrálne:

1. Ischemický infarkt a nádor na mozgu.
2. Postiktálna paréza.

Nasledujúce príznaky pomôžu rozlíšiť centrálne a periférne lézie:

Cirkumdukcia (kruhový pohyb nohy) v dôsledku zvýšeného tonusu extenzorov naznačuje centrálnu parézu, ktorú možno pozorovať už pri vstupe pacienta do ordinácie. Nadmerné zdvíhanie nohy naznačuje periférnu parézu.

Úroveň reflexu: vysoký Achillov reflex sa pozoruje pri poškodení centrálnych motorických dráh, zníženie alebo absencia reflexu naznačuje poruchu periférneho reflexného oblúka. Pri postihnutí peroneálneho nervu alebo lézii obmedzenej na koreň L5 nie je potrebné očakávať zmenu reflexov. Pri centrálnom poklese chodidla môže byť reakcia plantárnej extenzie neprítomná alebo nejasná.

Ťažšie sa hodnotia:

Svalový tonus, ktorý je často normálny a nesleduje očakávaný vzorec, pričom zvýšenie naznačuje centrálnu a zníženie periférnu úroveň postihnutia. Svalová atrofia, ktorá by sa pri akútnom poklese nohy neočakávala.

Rozloženie senzorických porúch, ak nejaké existujú. Základným pravidlom je, že jednostranné poruchy typu „pančucha“ sú charakteristickejšie pre centrálnu léziu, na rozdiel od dobre známych periférnych segmentálnych typov porúch.

Samozrejme, elektromyografia a testovanie rýchlosti nervového vedenia sú mimoriadne užitočné. V mnohých prípadoch však možno nájsť alebo navrhnúť riešenie aj bez ďalšieho testovania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Znížená noha periférneho pôvodu

Ak sa zistí periférny charakter lézie, potom je na určenie jej úrovne potrebné posúdiť, či je pokles chodidla a prstov izolovaný, alebo či existuje slabosť v iných svaloch. Rovnakú otázku možno formulovať aj inak: či je lézia obmedzená na peroneálny nerv alebo sa rozširuje na tibiálny nerv. Léziu svalov inervovaných jedným bedrovým koreňom alebo dvoma susednými koreňmi je teda možné zistiť ešte pred EMG, ale to si vyžaduje podrobné vyšetrenie a anatomické znalosti. Veľmi užitočné je aj zhodnotenie nástupu ochorenia - akútneho alebo postupného (pozri nižšie).

Diferenciálna diagnostika zahŕňa nasledujúce stavy:

Kompresívna neuropatia

„Obrna so skríženými nohami.“ Ide o kompresnú neuropatiu peroneálneho nervu vrátane povrchových a hlbokých vetiev, ktorá je sprevádzaná poruchami zmyslového vnímania, ako je brnenie, parestézia a hypestézia. Hoci príčinou je opakovaný tlak na peroneálny nerv tesne pod kolenom u ľudí, ktorí majú vo zvyku sedieť so skríženými nohami, nástup slabosti je zvyčajne akútny. Je potrebná podrobná anamnéza. Rovnaký syndróm sa vyvíja pri dlhodobom nútenom drepovaní. Testovanie rýchlosti nervového vedenia potvrdzuje diagnózu odhalením vodivého bloku v mieste poranenia.

Existujú pacienti, ktorí sú náchylní na kompresné obrny, pričom tento stav môže byť familiárny („kompresné obrny“). Je potrebné sa opýtať na podobné prípady akútnej prechodnej slabosti, napríklad vyskytujúcej sa pri poškodení lakťového nervu. Aby sa tieto skutočne zriedkavé prípady neprehliadli, je potrebné objasniť rodinnú anamnézu, je vhodné študovať rýchlosti vedenia vzruchov iných nervov, aby sa zistilo celkové spomalenie rýchlosti vedenia vzruchov. Ak je to možné, vyšetriť príbuzných pacienta.

Zápalové alebo neoplastické lézie laterálnej strany nohy a Bakerova cysta kolenného kĺbu. Peroneálny nerv môže byť postihnutý zápalovým alebo neoplastickým procesom na laterálnej strane nohy (kompresívna ischemická neuropatia spoločného peroneálneho nervu Guillain de Seza-Blondin-Walter; profesionálna paralýza vykopávačov tulipánových cibúľ). Syndróm sa zvyčajne prejavuje bolesťou pozdĺž laterálnej strany nohy a chodidla, hypestéziou v oblasti inervácie nervu a slabosťou peroneálnej svalovej skupiny. Neuróm alebo Bakerova cysta kolenného kĺbu je ďalšou zriedkavou príčinou poškodenia tohto nervu. Prvým diagnostickým krokom je stanovenie úrovne lézie v blízkosti hlavy fibuly neurologickým vyšetrením a testovaním rýchlosti nervového vedenia. Röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie sú zvyčajne povinné, ale tieto dodatočné metódy je možné správne aplikovať až po klinickom stanovení lokalizácie.

Traumatické poranenie peroneálneho nervu

Akýkoľvek typ poranenia kolena alebo zlomeniny proximálnej fibuly môže viesť k poškodeniu peroneálneho nervu a v týchto prípadoch je diagnóza jednoduchá. Naproti tomu kompresné poranenie nervu sadrovým obväzom lekár často prehliadne a nevenuje pozornosť sťažnostiam pacienta na parestéziu a bolesť na chrbte chodidla medzi prvým a druhým prstom alebo slabosť v extenzii prvého prsta (peroneálna neuropatia).

Iatrogénna paralýza v dôsledku nesprávnej intramuskulárnej injekcie. Ďalším príkladom iatrogénneho poranenia je nesprávna intramuskulárna injekcia do oblasti sedacieho svalu. Rozdelenie sedacieho nervu na jeho hlavné vetvy, peroneálny a tibiálny nerv, sa niekedy vyskytuje dostatočne vysoko, takže je postihnutý iba peroneálny nerv. Približne 10 % pacientov nepociťuje parestéziu ani bolesť počas injekcie alebo bezprostredne po nej a nástup slabosti môže byť oneskorený. Existuje jednoduchý spôsob, ako odlíšiť poranenie na úrovni bedrových koreňov od poruchy pozdĺž priebehu sedacieho nervu. Bedrové korene nenesú sympatické vlákna na inerváciu potných žliaz. Z miechy vychádzajú nie nižšie ako na úrovni L-2 a k sedaciálnemu nervu sa pripájajú iba v panve, odkiaľ idú na perifériu. Absencia potenia v oblasti inervovanej sedacím nervom alebo jeho vetvami jasne naznačuje periférne poranenie.

Herniovaný disk

Jednostranné poklesnutie chodidla môže byť dôsledkom hernie disku. Začiatok ochorenia nie je vždy náhly a bolestivý a prítomnosť napätia v chrbtových svaloch a pozitívny Lasegueov príznak nie sú nevyhnutné. Ak je postihnutý iba piaty bedrový koreň (radikulopatia L5), kolenný reflex môže byť zachovaný, hoci sú prítomné všetky vyššie uvedené príznaky. Svaly inervované piatym koreňom však nie sú identické so svalmi inervovanými peroneálnym nervom. Tieto stavy možno rozlíšiť na základe dôkladného vyšetrenia a znalosti anatómie.

Diabetická a alkoholická neuropatia

Na záver treba spomenúť, že existujú prípady polyneuropatie, keď má pacient iba jednostranné poklesnutie nohy, zatiaľ čo poškodenie iných nervov je subklinické. Toto sa pozoruje pri diabetes mellitus a chronickom alkoholizme. V tomto prípade dochádza prinajmenšom k bilaterálnemu zníženiu Achillových reflexov.

Syndróm svalovej schránky (syndróm prednej tibiálnej artérie)

Názov syndrómu označuje ischemické poškodenie svalov dlhých extenzorov chodidla a prstov (predný tibiálny a spoločný digitálny extenzor). Ležia v úzkom kanáli tvorenom dorzálne predným povrchom holennej kosti a ventrálne napnutou fasciou. Preťaženie týchto svalov môže viesť k ich edematóznemu opuchu. Keďže fascia obmedzuje priestor, opuch vedie k stlačeniu kapilár a nakoniec k ischemickej nekróze svalov spolu s ischemickým poškodením predného tibiálneho nervu. Podobný mechanizmus (opuch a ischémia svalového tkaniva) sa pozoruje pri nadmernom svalovom napätí, napríklad počas futbalového zápasu alebo počas dlhej chôdze.

Pri vyšetrení sa odhalí bolestivý opuch pretibiálnej oblasti, po ktorom nasleduje slabosť v extenzii, ktorá sa v priebehu niekoľkých hodín zhoršuje až do úplnej slabosti. Spravidla nie je prítomná pulzácia v dorzálnej artérii chodidla. Diagnóza musí byť stanovená pred nástupom svalovej paralýzy, pretože účinná je iba chirurgická liečba - rozsiahla disekcia fascie na dekompresiu.

Lumbálna plexopatia môže tiež viesť k poklesu chodidla.

II. Znížená noha centrálneho pôvodu

Niekoľko opísaných kortikálnych a subkortikálnych lézií sa môže prejaviť poklesom chodidla.

Ischemický infarkt a mozgový nádor

Akútny nástup naznačuje rozvoj ischemického infarktu, zatiaľ čo chronický vývoj je typický pre mozgový nádor. Hladiny krvného tlaku môžu byť zavádzajúce, pretože u hypertonikov sa môžu vyvinúť aj primárne alebo metastatické mozgové nádory. Na druhej strane, bolesti hlavy a kognitívne poruchy sa môžu vyskytnúť až v neskorom štádiu rastu mozgového nádoru. Preto by sa mali vždy zvážiť obe alternatívy a ak je to možné, malo by sa vykonať neurozobrazenie. Vzhľadom na možnosti liečby je toto opatrenie úplne opodstatnené.

Postiktálna paréza

Akákoľvek prechodná slabosť môže byť postparoxyzmálnym javom v prípadoch, keď epileptický záchvat (parciálny alebo generalizovaný) nebol rozpoznaný. V týchto prípadoch sú hladiny kreatínkinázy v sére často zvýšené. Lokálne príznaky počas alebo po záchvate by mali viesť k starostlivému hľadaniu priestorovo zaberajúcej alebo cievnej lézie v mozgu. Je potrebné hľadať epileptickú aktivitu na EEG.