Bezbolestná ischémia

Bezbolestná ischémia - detekcia počas inštrumentálnych vyšetrovacích metód (Holterov EKG monitoring - HMECG, záťažové testy) príznakov ischémie myokardu, ktoré nie sú sprevádzané záchvatmi angíny pectoris alebo ich ekvivalentu. Predpokladá sa, že absencia syndrómu bolesti, napriek rozvoju ischémie myokardu, je spojená so zvýšeným prahom citlivosti na bolesť, zhoršenou endotelovou funkciou, poruchami autonómnej inervácie srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia tichej ischémie

Prevalenciu tichej ischémie je ťažké odhadnúť a pohybuje sa od 2,5 % v bežnej populácii do 43 % u pacientov s rôznymi formami ischemickej choroby srdca. Väčšina výskumníkov sa domnieva, že tichá ischémia je nezávislý (najmä u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom) nepriaznivý rizikový faktor pre dlhodobú prognózu, hoci dôkazová základňa pre tento názor je stále nedostatočná.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikácia tichej ischémie

Najrozšírenejšou klasifikáciou je Cohnova klasifikácia, podľa ktorej sa rozlišujú tri typy bezbolestnej ischémie: typ 1 - u pacientov bez akýchkoľvek príznakov angíny, typ 2 - u pacientov s bezbolestnou ischémiou myokardu po infarkte myokardu a typ 3, keď má jeden pacient kombináciu záchvatov angíny a bezbolestných epizód ischémie myokardu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba bezbolestnej ischémie

Optimálna liečba pacientov s tichou ischémiou myokardu, a to ako z hľadiska liekov, tak aj invazívnej liečby, zostáva nevyriešená. Boli ukončené dve štúdie porovnávajúce lieky a invazívnu liečbu u pacientov s tichou ischémiou typu 2 a 3. Štúdia ACIP zahŕňala pacientov bez angíny pectoris alebo s anginóznymi záchvatmi, ktoré boli dobre kontrolované liekmi, s hemodynamicky významnou stenózou koronárnej artérie zistenou pomocou CAG, pozitívnym ischemickým záťažovým testom a aspoň jednou epizódou tichej ischémie myokardu zistenou pomocou 48-hodinovej HMECG (t. j. pacienti s tichou ischémiou typu 3).

Pacienti, ktorí splnili kritériá pre zaradenie, boli randomizovaní do troch skupín: farmakoterapia zameraná na zmiernenie anginóznych záchvatov (184 pacientov), farmakoterapia titrovaná až do vymiznutia nielen anginóznych záchvatov, ale aj tichých epizód myokardiálnej ischémie na HMECG (182 pacientov) a skupina s revaskularizáciou myokardu (192 pacientov), v ktorej sa vykonala CABG alebo PCI v závislosti od anatomických znakov zistených pomocou CAG. Po 2 rokoch sledovania bola mortalita v skupine s invazívnou liečbou významne nižšia ako v skupine s farmakoterapiou (6,6 % v skupine s úľavou od angíny; 4,4 % v skupine s liečbou ischémie; 1,1 % v skupine s revaskularizáciou myokardu). Došlo tiež k významnému zníženiu výskytu kombinovaného koncového bodu úmrtia/infarktu myokardu (12,1 %; 8,8 % a 4,7 %). Počas štúdie 29 % pacientov, ktorí boli pôvodne randomizovaní na farmakologickú liečbu, potrebovalo invazívny zákrok. Pacienti v skupine s invazívnou liečbou tiež často potrebovali rehospitalizáciu z dôvodu exacerbácie ischemickej choroby srdca. Invazívna liečba mala obzvlášť priaznivý vplyv na prognózu u pacientov so stenózou v proximálnom LAD.

V roku 2008 boli publikované údaje zo štúdie SWISSI, ktoré porovnávali účinky perkutánnej koronárnej štepenia a medikamentóznej terapie u pacientov s nedávnym infarktom myokardu, u ktorých sa počas záťažového testu vyskytla tichá ischémia myokardu (tichá ischémia typu 2). Štúdia zahŕňala pacientov s ochorením koronárnych artérií jednej a dvoch ciev. Ak boli splnené kritériá pre zaradenie, pacienti boli randomizovaní do skupiny s PTCA (96 osôb) a do skupiny s intenzívnou medikamentóznou terapiou (95 osôb) zameranou na elimináciu epizód ischémie myokardu. Všetci pacienti dostávali kyselinu acetylsalicylovú (ASA) a statíny. Po 10,2 rokoch pozorovania skupina s invazívnou liečbou preukázala významné zníženie CVR o 81 %, výskyt nefatálneho infarktu myokardu o 69 % a potrebu revaskularizácie myokardu v dôsledku vzniku symptómov angíny pectoris o 52 %. Taktiež sa pozorovala tendencia k významnému zníženiu celkovej mortality o 58 % (p = 0,08). Aj po 10 rokoch pozorovania, napriek častejšej kombinovanej povahe antianginóznej terapie v skupine liečenej liekmi, si TBCA zachovala vyššiu účinnosť z hľadiska zmiernenia ischémie u pacientov (podľa údajov zo záťažového testu na konci pozorovania) a vo väčšej miere zvýšila toleranciu fyzickej záťaže.

V skupine s invazívnou liečbou sa zachovala počiatočná LVEF, zatiaľ čo v skupine s farmakoterapiou sa LVEF počas sledovaného obdobia významne znížila z 59,7 na 48,8 %. Krivky prežitia sa začali rozchádzať po 2 rokoch pozorovania a táto divergencia pokračovala počas celého sledovaného obdobia. Treba zdôrazniť, že vzhľadom na čas štúdie (nábor sa uskutočňoval v rokoch 1991 až 1997) sa v tejto štúdii pri PCI nepoužívali stenty a v skupine s farmakoterapiou sa nepoužívali lieky ako klopidogrel, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory), vysoké dávky stagínov a iné lieky štandardnej modernej terapie pre pacientov po infarkte myokardu, takže je ťažké určiť použiteľnosť týchto výsledkov v moderných podmienkach. Na rozdiel od pozorovaní pri stabilnej angíne pectoris (vrátane COURAGE), v prípade tichej ischémie myokardu obe štúdie porovnávajúce PCI a farmakoterapiu preukázali výhodu invazívneho prístupu nielen z hľadiska zníženia závažnosti ischémie, ale aj vplyvu na tvrdé koncové body (úmrtie, IM, potreba opakovanej revaskularizácie).

Podľa najnovších odporúčaní ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009) je v prípade tichej ischémie pri výbere invazívnej a konzervatívnej taktiky potrebné zamerať sa na údaje neinvazívnych výskumných metód, ako aj na anatomické charakteristiky lézie koronárneho lôžka. Prítomnosť trojcievnej lézie, lézia proximálneho segmentu LAD, prítomnosť kritérií vysokého rizika kardiovaskulárneho ochorenia pri neinvazívnych výskumných metódach - to všetko je základom pre výber invazívnej liečby. A naopak, v prípade jednocievnej lézie nepostihujúcej LAD v kombinácii s nízkym rizikom kardiovaskulárneho ochorenia podľa záťažových testov sa vykonáva farmakoterapia.

Kľúčové body:

• Tichá ischémia je nezávislý rizikový faktor, ktorý zhoršuje dlhodobú prognózu pacientov.
• Existujú tri typy bezbolestnej ischémie v závislosti od prítomnosti infarktu myokardu a záchvatov angíny pectoris v anamnéze.
• Liečba tichej ischémie môže byť konzervatívna (cieľom liečby je eliminácia ischémie) alebo invazívna, najmä pomocou PCI. Otázka PCI by sa mala u každého pacienta rozhodnúť individuálne, berúc do úvahy údaje neinvazívnych výskumných metód, ako aj anatomické charakteristiky koronárnej lézie.
• Prítomnosť ochorenia troch ciev, poškodenie proximálneho segmentu LAD a prítomnosť kritérií vysokého rizika pre kardiovaskulárne ochorenie pri použití neinvazívnych výskumných metód slúžia ako základ pre výber invazívnej liečby.
• PCI sa neodporúča u asymptomatických pacientov s ochorením jednej alebo dvoch ciev, ktoré nepostihuje proximálny segment LAD a s nízkym kardiovaskulárnym rizikom na základe záťažového testu.