Koronárna choroba srdca: príznaky

Podľa modernej klasifikácie ischemickej choroby srdca existujú dva hlavné typy infarktu myokardu: infarkt myokardu s vlnou Q (synonymá: veľkofokálny, transmurálny) a infarkt myokardu bez vlny Q (synonymá: malofokálny, netransmurálny, subendokardiálny, intramurálny). Diagnóza infarktu myokardu s vlnou Q sa stanovuje na základe registrácie charakteristických zmien EKG v priebehu času a predovšetkým výskytu patologickej vlny Q a pre diagnostiku infarktu myokardu bez vlny Q je potrebné zaregistrovať zvýšenie aktivity srdcovo-špecifických izoenzýmov a troponínov, pretože zmeny EKG pri infarkte bez vlny Q sú nešpecifické.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Postinfarktová kardioskleróza

Diagnóza postinfarktovej kardiosklerózy sa stanoví 2 mesiace po nástupe infarktu myokardu. Oveľa spoľahlivejšia je diagnóza postinfarktovej kardiosklerózy po infarkte myokardu s vlnou Q. Diagnóza postinfarktovej kardiosklerózy po infarkte bez vlny Q je často otázna, pretože v praktickej zdravotnej starostlivosti nie je vždy možné overiť diagnózu infarktu myokardu bez vlny Q.

Náhla koronárna smrť

Za náhlu smrť sa považujú prípady úmrtia do jednej hodiny od objavenia sa prvých príznakov u pacienta, ktorý bol predtým v stabilizovanom stave. Približne 60 % všetkých úmrtí pri ischemickej chorobe srdca je náhlych. Navyše, u približne 20 % pacientov je náhla smrť prvým prejavom ischemickej choroby srdca. Bezprostrednou príčinou náhlej smrti je v prevažnej väčšine prípadov fibrilácia komôr v dôsledku ischémie myokardu. Najprv sa zvyčajne vyskytuje komorová tachykardia, ktorá sa rýchlo mení na fibriláciu.

Vonkajšie prejavy smrti môžu byť náhle pri akomkoľvek kardiovaskulárnom a mnohých extrakardiálnych ochoreniach (syndróm „náhlej smrti“), ale približne u 80 % náhle zomretých sa zistí ischemická choroba srdca, vrátane postinfarktovej kardiosklerózy u 70 % z nich. Myokarditída, kardiomyopatia, srdcové chyby, pľúcna embólia, Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm a syndróm predĺženia QT intervalu na EKG sa diagnostikujú približne u 20 %. U 4 – 10 % náhle zomretých sa nedá zistiť žiadne kardiovaskulárne ochorenie (náhla smrť bez morfologického substrátu – „nevysvetliteľná zástava srdca“).

Poruchy srdcového rytmu pri ischemickej chorobe srdca

Poruchy srdcového rytmu často komplikujú priebeh iných klinických foriem ischemickej choroby srdca. V mnohých prípadoch zostáva nejasné, či je arytmia dôsledkom ischemickej choroby srdca alebo jednoducho sprievodným ochorením. Príčinná súvislosť je zrejmá iba v prípadoch arytmie vyskytujúcej sa počas epizód ischémie alebo po infarkte myokardu.

Hoci poruchy rytmu môžu byť jediným klinickým prejavom ischemickej choroby srdca (t. j. u pacientov bez anamnézy angíny pectoris alebo infarktu myokardu), diagnóza ischemickej choroby srdca zostáva vždy len predpokladaná a vyžaduje si objasnenie pomocou inštrumentálnych výskumných metód.

Existujú 2 možné typy porúch rytmu ako jediný klinický prejav ischemickej choroby srdca:

1. Epizódy bezbolestnej ischémie myokardu spôsobujú výskyt arytmií.
2. Poškodenie myokardu v dôsledku tichej ischémie vedie k tvorbe arytmogénneho substrátu, elektrickej nestabilite myokardu a výskytu arytmií aj v intervaloch medzi epizódami bezbolestnej ischémie.

Kombinácia týchto dvoch možností je možná. V každom prípade, ak je arytmia jediným klinickým prejavom ischemickej choroby srdca, príčinou je bezbolestná ischémia myokardu.

Arytmie nie sú príznakom ischemickej choroby srdca u pacientov bez iných príznakov ischémie myokardu a ako jediný prejav sa pri ischemickej chorobe srdca vyskytujú nie častejšie ako u zdravých jedincov. Preto je formulácia diagnózy ako „ICHS: aterosklerotická kardioskleróza“ a potom názov akejkoľvek poruchy rytmu negramotná, pretože neexistujú žiadne klinické kritériá pre aterosklerotickú kardiosklerózu a nie sú uvedené príznaky ischémie myokardu. Je tiež neprijateľné uvádzať názov arytmie bezprostredne za skratkou ICHS. Pri diagnóze ICHS je potrebné uviesť príznaky ischémie alebo ischemického poškodenia myokardu: angina pectoris, infarkt, postinfarktová kardioskleróza alebo bezbolestná ischémia. Príklady formulácie diagnózy arytmie u pacientov s ICHS: „ICHS: postinfarktová kardioskleróza, paroxyzmálna ventrikulárna tachykardia“; „ICHS: angina pectoris, FC-II, časté ventrikulárne extrasystoly.“

Treba poznamenať, že fibrilácia predsiení je veľmi zriedkavo dôsledkom ischemickej choroby srdca. Napríklad iba u 2,2 – 5 % pacientov s trvalou formou fibrilácie predsiení bola počas koronárnej angiografie zistená ischemická choroba srdca. Z 18 000 pacientov s ischemickou chorobou srdca malo fibriláciu predsiení iba 0,6 %. Najčastejšie je výskyt fibrilácie predsiení spojený s dysfunkciou ľavej komory a srdcovým zlyhaním alebo so sprievodnou arteriálnou hypertenziou.

Srdcové zlyhanie

Podobne ako arytmia, aj srdcové zlyhanie je zvyčajne komplikáciou rôznych klinických foriem ischemickej choroby srdca, najmä infarktu myokardu a postinfarktovej kardiosklerózy, a nie jediným prejavom ischemickej choroby srdca. Takíto pacienti majú často aneuryzmu ľavej komory, chronickú alebo prechodnú mitrálnu insuficienciu v dôsledku dysfunkcie papilárnych svalov.

Možné sú prípady akútneho zlyhania ľavej komory počas epizód tichej ischémie myokardu alebo chronického zlyhania krvného obehu v dôsledku poškodenia myokardu počas tichej ischémie.

Najčastejšou príčinou akútneho srdcového zlyhania je infarkt myokardu. Chronické srdcové zlyhanie sa zvyčajne pozoruje u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou, najmä v prítomnosti aneuryzmy ľavej komory. Vo väčšine prípadov dochádza k tvorbe aneuryzmy počas infarktu myokardu.

Najčastejšie (približne 80 %) sa aneuryzmy tvoria v oblasti anterolaterálnej steny a vrcholu. Iba 5 – 10 % pacientov má aneuryzmy v oblasti posteroinferiorálnej steny a v 50 % prípadov sú aneuryzmy posteroinferiorálnej steny falošné („pseudoaneuryzma“ – lokalizovaná „zahojená“ ruptúra myokardu s krvácaním do subepikardiálnych vrstiev). Pravé aneuryzmy takmer nikdy nepraskajú (iba v prvých 1 – 2 týždňoch infarktu myokardu a aj vtedy veľmi zriedkavo) a pacient by o tom mal byť informovaný, pretože mnohí sa ruptúry aneuryzmy obávajú (ale riziko ruptúry falošnej aneuryzmy je veľmi vysoké, takže po diagnostikovaní falošnej aneuryzmy je nutná urgentná operácia).

Príznakmi skutočnej aneuryzmy ľavej komory sú paradoxná pulzácia smerom dovnútra od apikálneho impulzu v oblasti medzirebrových priestorov III-IV a zmrazená elevácia segmentu ST na EKG vo zvodoch s patologickou vlnou Q. Najlepšou metódou na detekciu aneuryzmy je echokardiografia.

Komplikácie aneuryzmy ľavej komory:

1. zlyhanie srdca,
2. angína pectoris,
3. ventrikulárne tachyarytmie,
4. tvorba trombu v ľavej komore a tromboembólia.

Trombus v ľavej komore sa echokardiograficky zistí u približne 50 % pacientov s aneuryzmou, ale tromboembólia sa pozoruje relatívne zriedkavo (u približne 5 % pacientov), najmä v prvých 4 – 6 mesiacoch po infarkte myokardu.

Okrem postinfarktovej kardiosklerózy, vrátane vzniku aneuryzmy ľavej komory, môže byť príčinou srdcového zlyhania u pacientov s ischemickou chorobou srdca niekoľko ďalších stavov:

„Omráčený“ myokard je prechodná, dlhotrvajúca postischemická dysfunkcia myokardu, ktorá pretrváva po obnovení koronárneho prietoku krvi (od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov po epizóde akútnej ischémie).

Konštantná ťažká dysfunkcia myokardu v dôsledku častých opakovaných epizód ischémie alebo chronického zníženia koronárneho prietoku krvi - tzv. „spiaci“ alebo „neaktívny“ myokard („hibernovaný“ myokard). V tomto prípade je koronárny prietok krvi znížený a udržiava sa iba životaschopnosť tkaniva (reverzibilné zmeny myokardu). Je možné, že ide o ochranný mechanizmus - udržiavanie životaschopnosti myokardu za cenu prudkého poklesu kontraktility. Scintigrafia myokardu s táliom-201 ukazuje vstup tália do oblastí reverzibilnej dysfunkcie myokardu (na rozdiel od jazvového tkaniva), životaschopnosť myokardu sa zisťuje aj pomocou pozitrónovej emisnej tomografie a ventrikulografia môže preukázať zlepšenie regionálnej kontraktility na pozadí infúzie dobutamínu. Takíto pacienti vykazujú zlepšenie po revaskularizácii: aortokoronárny bypass alebo koronárna angioplastika. Je zaujímavé, že pacienti so „spiacim“ myokardom nemusia vykazovať žiadne zmeny na EKG.

„Ischemická kardiomyopatia“ („posledné štádium ischemickej choroby srdca“). Veľmi časté poškodenie koronárnych artérií, opakované epizódy ischémie myokardu, vrátane postischemického „omráčenia“, môžu spôsobiť nekrózu myokardu s následným zjazvením. Pri difúznom ochorení koronárnych artérií dochádza k pomaly postupujúcemu difúznemu poškodeniu myokardu, až po rozvoj stavu takmer nerozoznateľného od dilatačnej kardiomyopatie. Prognóza je veľmi zlá, často ešte horšia ako pri dilatačnej kardiomyopatii. Liečba vrátane bypassu koronárnych artérií je neúčinná alebo neúčinná, pretože takmer neexistuje životaschopný myokard.

U niektorých pacientov sa opakovane vyskytujú epizódy akútneho zlyhania ľavej komory (srdcová astma, pľúcny edém) spôsobené prechodnou ischémiou papilárneho svalu s rozvojom dysfunkcie papilárneho svalu a akútnej mitrálnej regurgitácie alebo v dôsledku zhoršenej diastolickej relaxácie myokardu počas epizód ischémie.

Zaujímavé sú správy o určitom ochrannom účinku opakovaných epizód ischémie. Tento jav sa nazýva ischemické „prekondicionovanie“ – po epizóde ischémie sa zvyšuje odolnosť myokardu voči následnej oklúzii koronárnej artérie, t. j. myokard je trénovaný alebo adaptovaný na opakované vystavenie ischémii. Napríklad pri opakovanom nafukovaní balónika počas koronárnej angioplastiky sa výška elevácie ST segmentu pri každej oklúzii koronárnej artérie znižuje.