Inštrumentálna diagnostika tuberkulózy

Napriek množstvu rôznych metód vyšetrovania pacientov zostáva včasná diagnostika tuberkulózy dýchacích orgánov zložitým klinickým problémom. Chyby pri rozpoznávaní tuberkulózy a iných, aj tých najbežnejších, ochorení dýchacích orgánov sú jednotné a charakteristické. Ich príčiny nie sú také zrejmé, ako sa bežne predpokladá. Nejde len o nedostatočné vzdelanie alebo nedostatok praktických zručností lekárov: diagnostika pľúcnych ochorení je zložitý klinický problém z presvedčivých objektívnych dôvodov.

V prvom rade ide o klinickú univerzálnosť symptómov sprevádzajúcich pľúcne ochorenia: klinický obraz najrozmanitejších ochorení v genéze vždy pozostáva z kombinácie respiračných a intoxikačných ťažkostí. Zároveň sú všetky pľúcne ochorenia veľmi rozmanité v možných variantoch priebehu a môžu prebiehať rýchlo aj postupne, torpidálne, čo je do značnej miery spôsobené charakteristikami tela pacienta, povahou jeho reaktivity. Podobné mechanizmy patogenézy respiračných porúch pri väčšine pľúcnych ochorení tiež komplikujú diagnostiku. Často sa však prehliada, že za každým názvom nozologickej formy sa skrývajú celkom charakteristické morfologické prejavy ochorenia - tkanivové reakcie, ktoré určujú genézu klinických porúch. Iba zohľadnením vzťahu medzi morfologickým základom ochorenia a existujúcimi klinickými prejavmi je možné spoľahlivo diagnostikovať pľúcnu patológiu.

V tejto súvislosti je potrebné štandardizovať diagnostické štúdie a starostlivo monitorovať úplnú implementáciu diagnostických postupov: vyvinúť princípy diferenciálnej diagnostiky pľúcnych ochorení založené na moderných výskumných metódach dostupných širokej škále praktických ftizeologických a pulmonologických inštitúcií a opierajúcich sa o jednotný klinický a morfologický prístup k hodnoteniu zistených zmien.

Moderná klinická diagnostika je komplexný systém pojmov, ktorý dlhodobo určuje osud pacienta s tuberkulózou. Diagnóza tuberkulózy plní registračno-štatistické, epidemiologické, klinické a prognostické funkcie. To predurčuje zložitosť vyšetrenia pacienta, pretože ani tá najinformatívnejšia výskumná metóda okamžite neodpovedá na všetky otázky, ktoré si vyžadujú riešenie. Zároveň existuje postupnosť pri riešení klinických problémov, ktorá určuje jasnú schému vyšetrenia pacienta. Zložky modernej diagnostiky tuberkulózy

• nozologická diagnóza.
• anamnéza,
• klinická forma,
• lokalizácia a trvanie procesu,
• komplikácie,
• funkčné poruchy,
• choroby pozadia,
• nákazlivosť pacienta (vylučovanie baktérií).
• vlastnosti patogénu, predovšetkým citlivosť na lieky.

Diagnostika tuberkulózy má dnes širokú škálu výskumných metód. Je to spôsobené samotnou podstatou tuberkulózy - ochorenia so zložitou patogenézou, polymorfizmom prejavov, ktoré prechádza niekoľkými štádiami svojho vývoja. Každá z metód má organizačné, medicínske, ekonomické a psychologické obmedzenia, takže vyčlenenie iba jednej z nich ako hlavnej môže spôsobiť veľkú škodu, pretože v tomto prípade významná časť pacientov, u ktorých je táto metóda zjavne neúčinná, vypadne z zorného poľa lekára.

Identifikácia zmien v orgánoch a tkanivách charakteristických pre tuberkulózu

• Nepriame metódy:
  • Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie:
  • biochemické štúdie;
  • funkčné štúdie.
• Priame metódy - vizualizácia štrukturálnych zmien:
  • v tkanivách - morfologická diagnostika;
  • v orgánoch - radiačná diagnostika.

Detekcia patogénu tuberkulózy

• Nepriame metódy:
  • tuberkulínová diagnostika;
  • stanovenie protilátok proti tuberkulóze;
  • štúdium uvoľňovania γ-interferónu pod vplyvom špecifických antigénov M. tuberculosis.
• Priame metódy:
  • bakterioskopická diagnostika;
  • bakteriologická diagnostika;
  • stanovenie antigénov M. tuberculosis;
  • molekulárne biologické metódy.

Všetky metódy diagnostiky tuberkulózy možno rozdeliť do dvoch skupín. Prvá, spoločná pre všetky ochorenia, zahŕňa metódy založené na určení určitých zmien v tele charakteristických pre dané ochorenie. Pri tuberkulóze sú priamymi metódami tohto typu morfologické a radiačné metódy, nepriame metódy sú klasické metódy priameho vyšetrenia pacienta, rôzne laboratórne štúdie (klinické, biochemické, niektoré imunologické atď.), metódy funkčnej diagnostiky.

Druhá skupina, používaná iba pri infekčných chorobách, pozostáva z metód zameraných na nájdenie a identifikáciu patogénu. Môžu to byť buď priame metódy, ako je mikroskopia diagnostického materiálu, izolácia kultúry mikroorganizmov, alebo metódy, ktoré umožňujú nepriamo určiť jeho prítomnosť v tele (napríklad prítomnosťou špecifických protilátok).

Je zrejmé, že diagnostická hodnota nepriamych a priamych metód nie je rovnaká. Rozsah použitia každej z nich je však pomerne definovaný a zodpovedá určitým diagnostickým úlohám.

Je potrebné zdôrazniť, že je potrebné rozlišovať medzi diagnostickými metódami, o ktorých hovoríme, a metódami získavania diagnostického materiálu. Štúdium výplachovej tekutiny získanej počas bronchoskopie sa teda môže vykonávať imunologickými, biochemickými a cytologickými metódami; štúdium biopsie periférnej lymfatickej uzliny histologickými a mikrobiologickými metódami atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fázy diagnostiky pľúcnych ochorení

Účelom primárneho komplexného vyšetrenia pacienta, vykonaného po zistení zmien v pľúcnom tkanive, je stanoviť predpokladanú diagnózu alebo aspoň zúžiť rozsah diferencovaných ochorení na dve alebo tri. V tejto fáze vyšetrenia by sa mal určiť aj stupeň funkčných porúch a identifikovať základné ochorenia, ktoré môžu ovplyvniť výber liečebnej taktiky a/alebo obmedziť použitie diagnostických metód druhej fázy. Tento súbor vyšetrení sa môže vykonávať v ústavnej aj ambulantnej ordinácii. Trvanie primárnej fázy vyšetrenia, berúc do úvahy čas potrebný na prípravu histologických preparátov transbronchiálnej pľúcnej biopsie, by nemalo presiahnuť 10 – 14 dní.

Ak diagnostické ťažkosti pretrvávajú aj po prvej fáze vyšetrenia, je potrebné prejsť na zložitejšie technické metódy, ktoré sú pre praktické zdravotnícke zariadenia menej dostupné, drahšie a často aj pre pacienta zaťažujúce, a preto ich použitie musí byť individualizované.

Rádiologická diagnostika tuberkulózy dýchacích orgánov

Po objavení röntgenového žiarenia V. K. Röntgenom bola viac ako 70 rokov jedinou rádioterapeutickou metódou na diagnostiku tuberkulózy rádiologická. Tri generácie ftizeológov, rádiológov a morfológov dôkladne študovali klinický a rádiologický obraz a kreslili rádiologické a morfologické paralely v tuberkulóze rôznych orgánov a systémov. Aktívne zavedenie počítačovej tomografie (CT), ultrazvuku a o niečo neskôr magnetickej rezonancie (MRI) do klinickej praxe (v polovici 70. rokov 20. storočia) a modernej rádionuklidovej diagnostiky posunulo radiačnú diagnostiku všetkých foriem a štádií tuberkulózy na novú kvalitatívnu úroveň. V dôsledku toho vznikla nová špecializácia - radiačná diagnostika tuberkulózy. Urobilo sa to napriek tomu, že nie všetky nové technológie sú založené na použití röntgenového žiarenia. Rozdielna povaha röntgenového žiarenia alebo ultrazvuku sa nezredukovala na jeden menovateľ, ale na lekársky obraz na obrazovke. Podľa definície WHO je lekársky obraz súborom obrazov vnútorných orgánov získaných pomocou elektromagnetických vĺn alebo iných elastických vibrácií. Tento obraz sa získava najbežnejšími výskumnými metódami - röntgenovým, rádionuklidovým, ultrazvukovým, magnetickou rezonanciou, termografickým.

Lekár s dobrým základným vzdelaním v röntgenovej rádiológii bude nepochybne efektívnejší pri zvládaní celej škály diagnostických technológií. Proces fragmentácie špecializácií v oblasti diagnostickej rádiológie môže viesť k organizačnej nejednotnosti, v dôsledku čoho trpí komplexný racionálny prístup k využívaniu všetkých prostriedkov radiačnej diagnostiky v rôznych situáciách, a v dôsledku toho trpí diagnostika ako celok. Lekár musí pochopiť, že na stanovenie diagnózy nie je vôbec potrebné použiť celý arzenál veľmi drahých technológií a výsadou určenia najkratšej cesty k dosiahnutiu cieľa by mali byť zástupcovia radiačnej diagnostiky.

Donedávna sa na identifikáciu jedincov s podozrivými zmenami v dýchacom systéme počas masového skríningu populácie používala fluorografia (fotografovanie obrazu z röntgenovej obrazovky na film). V závislosti od zariadenia sa získavali snímky s rozmermi 70x70 mm alebo 100x100 mm. Metóda má vysokú produktivitu, ale má množstvo technických obmedzení (najmä dostatočne jasne nezobrazuje malé patologické útvary). Preto nebolo možné na jej základe presne diagnostikovať tuberkulózu; bolo potrebné dodatočné radiačné vyšetrenie. So zavedením digitálnej fluorografie, s možnosťami ako široký dynamický rozsah a vysoká kontrastná citlivosť, sa sprístupnila možnosť počítačového spracovania obrazu, čo umožnilo spoľahlivú detekciu aj menších zmien v biologických tkanivách s rôznou hustotou. Zároveň sa radiačná záťaž pacienta znížila 10 alebo viackrát v porovnaní so štandardnou filmovou fluorografiou a 2-3-krát v porovnaní s veľkoformátovou rádiografiou. Účinnosť metódy je určená rýchlosťou snímania obrazu (niekoľko sekúnd), úplnou absenciou obrazových defektov (8-15% pri filmovej fluorografii), vylúčením použitia drahého fotografického filmu, fotolaboratórneho vybavenia a činidiel a spoľahlivosťou archivácie výsledkov.

Rádiografia je hlavnou primárnou radiačnou metódou na potvrdenie diagnózy tuberkulózy dýchacích orgánov. Metóda je, ak sú splnené technické požiadavky, vysoko štandardizovaná, umožňuje vizuálnu a rýchlu prezentáciu a spoľahlivú archiváciu výsledkov štúdie. Ďalšou výhodou je relatívna lacnosť štúdie s vysokým informačným obsahom. U niektorých pacientov metóda poskytuje informácie dostatočné na stanovenie diagnózy.

Na objasnenie povahy zmien odhalených rádiografiou sa používa röntgenová (pozdĺžna) tomografia - získanie vrstvových snímok pľúcneho tkaniva a mediastinálnych orgánov, čo umožňuje presnejšiu definíciu štruktúry patologických zmien.

Na základe rádiografických a tomografických údajov sa vytvoril koncept „vedúceho rádiografického syndrómu“, v rámci ktorého sa vykonáva diferenciálna diagnostika rôznych klinických foriem respiračnej tuberkulózy. Tieto metódy slúžia na určenie dynamiky zmien tuberkulózy počas liečby a ich výsledky sú jedným z kritérií účinnosti priebehu liečby (resorpcia infiltrácie, uzavretie rozpadovej dutiny).

Röntgen sa nepoužíva na detekciu a diagnostiku tuberkulózy dýchacích orgánov. Možnosť viacpolohového a viacprojekčného vyšetrenia, vykonávaného v priamom kontakte s pacientom, mu však umožnila zachovať si hodnotu doplnkovej metódy, najmä ak existuje podozrenie na tekutinu alebo vzduch v pleurálnej dutine. Zavedenie elektrónovo-optických prevodníkov a zariadení na záznam videa umožnilo znížiť radiačnú záťaž, takže metóda sa široko používa ako pomocná metóda pri punkčných a endoskopických biopsiách, ako aj na funkčné hodnotenie dýchacích orgánov.

Počítačová tomografia

Rýchly rozvoj CT nám umožňuje hovoriť o novej etape v röntgenovej diagnostike tuberkulózy všetkých lokalizácií. Počítačová tomografia je základnou metódou radiačnej diagnostiky respiračných ochorení, najmä pri rozpoznávaní jemných morfologických štruktúr. CT má v komplexnej diagnostike tuberkulózy hrudných orgánov dôležité a v mnohých prípadoch aj hlavné miesto.

Metóda umožňuje stanoviť lokalizáciu, rozsah a komplikácie tuberkulózneho procesu bez zvýšenia radiačnej záťaže. Zároveň technológia špirálového skenovania umožňuje vytvárať trojrozmerné obrazy vyšetrovaných štruktúr vrátane oblastí skrytých pred klasickou rádiológiou. Je možné spoľahlivo určiť hustotu patologických zmien s vysokým stupňom rozlíšenia a vyhnúť sa sumačnému efektu. Zavedenie CT viedlo k zmene diagnostického algoritmu: pri vyšetrení pľúc sa obmedzujú na priamy röntgenový snímok a CT hrudníka. Pri použití CT sa znižuje potreba mnohých zložitých invazívnych diagnostických techník.

Indikácie

Indikácie pre počítačovú tomografiu u detí s primárnou tuberkulózou:

• infekcia detí v rizikovej skupine Mycobacterium tuberculosis;
• „ľahká“ forma tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín na účely vizualizácie adenopatie;
• určenie lokalizácie procesu, prevalencie, štruktúry uzlov, stavu okolitých tkanív;
• objasnenie príznakov aktivity primárneho tuberkulózneho komplexu a tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín;
• tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín a primárny tuberkulózny komplex negatívny na lieky;
• vykonávanie diferenciálnej diagnostiky;
• objasnenie indikácií pre operáciu a rozsah chirurgického zákroku.

Indikácie pre počítačovú tomografiu u dospelých pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov:

• objasnenie (definícia) klinickej formy tuberkulózy a jej variantov;
• objasnenie (určenie) fázy tuberkulózneho procesu;
• objasnenie (identifikácia) znakov aktivity tuberkulózneho procesu;
• identifikácia nejasného zdroja bakteriálneho vylučovania;
• pozorovanie tuberkulózy negatívnej na lieky;
• stanovenie prevalencie tuberkulózneho procesu a posttuberkulóznych zmien v pľúcach;
• určenie stavu priedušiek, vhodnosť a nevyhnutnosť bronchoskopie pri tuberkulóze a iných pľúcnych ochoreniach;
• stanovenie zmien v pľúcach s exsudatívnou pleuritídou;
• vykonávanie diferenciálnej diagnostiky medzi tuberkulózou a inými pľúcnymi ochoreniami;
• diagnostická punkčná biopsia s CT navádzaním;
• objasnenie indikácií pre chirurgický zákrok a rozsah chirurgického zákroku pri pľúcnej tuberkulóze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretácia výsledkov

Použitie CT pri tuberkulóze dýchacích orgánov zodpovedá modernej praxi zlepšovania röntgenovej diagnostiky ochorení dýchacích orgánov.

Použitie CT v klinickej praxi tuberkulózy u detí ukazuje, že použitie planárnej rádiografie v diagnostike tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín vedie k významným diagnostickým chybám. Hyperdiagnostika tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín sa pozoruje u 66 – 70 % pacientov, najmä pri vyšetrení detí s „menšími“ variantmi diagnostikovanými nepriamymi rádiografickými príznakmi. Chyby v predbežných klinických diagnózach sú výsledkom subjektívneho hodnotenia rádiografického obrazu štruktúr koreňov pľúc, dynamického rozmazania ciev, týmusu. Falošná diagnóza adenopatie zahŕňa nesprávnu interpretáciu normálnych a abnormálnych cievnych štruktúr koreňov pľúc, netuberkulóznu patológiu vo forme nádorov a cýst mediastina, nádory pleury.

Príkladom hyperdiagnostiky u detí infikovaných tuberkulóznymi mykobaktériami s „ľahkou“ formou tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín môže byť ojedinelá kalcifikácia v oblasti aortálneho okna, hodnotená v planárnej rádiografii ako kalcifikovaná lymfatická uzlina arteriálneho (Botallovho) vývodu. Na CT je kalcifikácia reprezentovaná kalcifikáciou arteriálneho väzu – pásikovitého alebo nepravidelne tvarovaného útvaru umiestneného medzi zostupnou aortou a pľúcnou tepnou.

CT umožnilo diagnostikovať tuberkulózny proces v najskoršom štádiu - vo forme pľúcnych prejavov bez postihnutia lymfatických uzlín. Neúplný primárny komplex sa prejavuje malými jednotlivými, často subpleurálnymi ložiskami, niekedy sprevádzanými pleuritídou.

V diagnostike intratorakálnej adenopatie je prínosom CT k analýze postihnutých lymfatických uzlín identifikácia lymfatických uzlín všetkých skupín, ich presná lokalizácia a veľkosť. CT umožňuje charakterizovať lymfatické uzliny na základe ich hustoty, identifikovať ich ako homogénne, nekrotické, kalcifikované a určiť morfológiu lymfatických uzlín. CT zobrazuje lymfatické uzliny s veľkosťou 3 mm a kalcifikované s veľkosťou 1 mm.

CT používa anatomickú klasifikáciu intratorakálnych lymfatických uzlín, ktorá zahŕňa 13 skupín: retrosternálne, paravazálne, paratracheálne, retrokaválne, paraaortálne, aortálne okno, bifurkačné, paraezofageálne, tracheobronchiálne, peribronchiálne, pľúcne, parakostálne a dolné bránicové. Pri tuberkulóze intratorakálnych lymfatických uzlín sú najčastejšie postihnuté paravazálne, retrokaválne a tracheobronchiálne skupiny lymfatických uzlín.

Podľa údajov CT sa pri tuberkulóze intratorakálnych lymfatických uzlín môžu zmenené lymfatické uzliny určiť v jednej skupine alebo vo viacerých, až do 13 skupín uzlín. Veľkosť jednotlivých uzlín sa pohybuje od 1 do 18 mm, konglomeráty lymfatických uzlín - do 40 mm. U väčšiny detí sa veľkosť postihnutých lymfatických uzlín pohybuje od 4 do 10 mm.

V CT sa diferenciácia medzi normálnymi uzlinami a adenopatiou s hustotou mäkkých tkanív vykonáva na základe multiplicity lymfatických uzlín v jednej skupine, lézií viacerých skupín, abnormalít v štruktúre uzlín a perinodulárneho tkaniva.

Objektívne hodnotenie adenopatie pomocou CT nám umožňuje charakterizovať varianty tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín podľa veľkosti uzlín:

• výrazná adenopatia - veľkosť uzlín je väčšia ako 10 mm alebo viacnásobné konglomeráty malých (menej ako 10 mm) lymfatických uzlín; uzliny sú čerstvé, infiltratívne, kazeitové;
• mierna adenopatia - veľkosť uzlín od 5 do 10 mm; uzliny sú čerstvé, infiltratívne alebo so zhutnenou kazeóznou hmotou, alebo čiastočne alebo úplne kalcifikované.

Uzliny menšie ako 5 mm, teda v rámci normálnych hodnôt, konglomeráty a viacnásobné skupiny uzlín sa hodnotia ako mikropolyadenopatia. Na CT sa spolu s homogénnymi uzlinami mäkkých tkanív vizualizujú aj uzliny mäkkých tkanív s bodovými zhutneniami, s ložiskami kalcifikácie a úplne kalcifikované.

Výrazná malá adenopatia a mikropolyadenopatia predstavujú aktívny tuberkulózny proces. Mikropolyadenopatia vo forme malých, viacnásobných mäkkotkanivových, homogénnych lymfatických uzlín v jednej alebo viacerých skupinách nevylučuje nešpecifický proces. Pri neúčinnej chemoprofylaxii sa mikropolyadenopatia môže transformovať na tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín. Intratorakálna mikropolyadenopatia u dieťaťa infikovaného tuberkulóznymi mykobaktériami sa považuje za objektívny odraz latentnej tuberkulóznej infekcie. Detekcia mikropolyadenopatie pomocou CT uľahčuje včasnú diagnostiku tuberkulózy u detí a adekvátnu chemoterapiu.

Diseminovaná pľúcna tuberkulóza sa vyznačuje širokou škálou klinických a morfologických prejavov. Vzhľadom na podobnosť klinického a rádiologického obrazu s viacerými nozológiami zjednotenými v skupine intersticiálnych pľúcnych ochorení je intersticiálny variant diseminovanej tuberkulózy najťažšie diagnostikovateľný. Väčšina pacientov je odoslaná na vyšetrenie s „disemináciou neznámeho pôvodu“, sarkoidózou, rakovinovou lymfangitídou, bilaterálnou pneumóniou. Diseminovaná tuberkulóza lymfogénno-hematogénneho pôvodu je morfologicky charakterizovaná rôznym stupňom poškodenia parenchýmu a intersticiálneho tkaniva.

Intersticiálny variant diseminovanej tuberkulózy sa vyznačuje rôznymi štrukturálnymi reorganizáciami intersticiálnej zložky. Hlavným markerom počítačovej tomografie je bilaterálne difúzne intersticiálne poškodenie pľúc s retikulárnou alebo retikulárno-nodulárnou makroštruktúrou. Úroveň poškodenia je charakterizovaná infiltráciou inter-, intralobulárneho a peribronchovaskulárneho intersticia.

Intersticiálny variant diseminovanej tuberkulózy s prevahou poškodenia interlobulárneho intersticia sa vyskytuje prevažne s klinickým obrazom subakútnej diseminácie. Táto lokalizácia poškodenia sa vyznačuje veľkou sieťovanou štruktúrou spôsobenou infiltráciou interlobulárneho alebo septálneho intersticia.

U pacientov je dominantnou léziou intralobulárnych intersticiálnych štruktúr, čo zodpovedá diseminovanej tuberkulóze chronického priebehu s produktívnou zápalovou reakciou. Pri CT je jej charakteristickým znakom jemnosieťová štruktúra zhrubnutého intralobulárneho intersticia.

Intersticiálny variant diseminovanej tuberkulózy s prevažujúcim poškodením peribronchovaskulárneho intersticia sa prejavuje veľkou slučkou a sieťovito-lineárnou štruktúrou ako dôsledok zápalu intersticiálno-parenchymatóznych štruktúr. V týchto prípadoch možno spolu s intersticiálnym zápalom pozorovať CT obraz charakteristický pre bronchiálnu tuberkulózu, peribronchiálne acinózne ložiská, ložiská broncholobulárnej pneumónie, niekedy s rozpadom a kavernizáciou.

Pod vplyvom antituberkulóznej terapie je počiatočným znakom zotavenia, určeným pomocou CT, eliminácia infiltrácie intralobulárneho periacinárneho intersticiu. Tento znak, zaznamenaný pomocou CT po mesiaci liečby, možno použiť na posúdenie účinnosti terapie.

Fokálna tuberkulóza na CT sa prejavuje intralobulárnymi, lobulárnymi (exudatívnymi alebo produktívnymi) bronchogénnymi ložiskami alebo intersticiálnym zápalom s izolovanými tuberkulózami. „Čerstvá“, novo zistená fokálna tuberkulóza na CT sa vyznačuje intralobulárnymi ložiskami a bronchiolokoelou, ktoré odrážajú kazeózne poškodenie bronchiolov.

Chronická fokálna tuberkulóza (fibrofokálna) je na CT reprezentovaná zapuzdrenými, jasne ohraničenými kazeóznymi ložiskami alebo konglomerátmi ložísk, čiastočne kalcifikovanými a/alebo fibrotickými, bronchiektáziami a emfyzémom. Najčastejšími príznakmi aktívnej fokálnej tuberkulózy, novodiagnostikovanej aj pri chronickom relapse, na CT boli intralobulárne ložiská a bronchokély.

CT obraz infiltratívnej tuberkulózy sa vyznačuje významným polymorfizmom, ktorý je určený úrovňou účasti na patologickom procese poškodenia parenchymatóznych, intersticiálnych a bronchiálnych štruktúr.

Parenchymatózny variant infiltratívnej tuberkulózy je spojený s bronchogénnym šírením tuberkulóznej infekcie. Pri CT je táto forma tuberkulóznej bronchopneumónie tvorená zhutneniami od lobulárneho po lobárne rozšírenie. Vyskytuje sa prevažne pri exsudatívnej zápalovej reakcii.

Pri intersticiálnom variante infiltratívnej tuberkulózy dominuje CT obraz zápalové zhutnenie intersticiálneho priestoru na úrovni od intralobulárnych až po veľké peribronchovaskulárne štruktúry. Charakteristický je prevažne produktívny typ zápalovej reakcie a torpidný priebeh.

Výber variantov infiltratívnej tuberkulózy zahŕňa diferencovaný prístup k chemoterapii. Kazeózna pneumónia na CT je tvorená acinóznymi, lobulárnymi a lobárnymi konsolidáciami typu rozsiahlych lobárnych a veľkoobjemových lézií. Kazeózno-pneumonálne zmeny pľúc na CT sa vyznačujú štruktúrami rôznej hustoty, spôsobenými kazeózou v rôznych fázach jej transformácie a exsudatívnym zápalom.

Použitie CT v diagnostike tuberkulómov priblížilo CT sémiotiku k patologickému chápaniu tejto formy tuberkulózy. Počítačová tomografická sémiotika tuberkulómov zapadá do morfologického konceptu homogénnych, vrstevnatých a konglomerátnych, čo umožňuje ich odlíšenie od falošných tuberkulómov infiltratívno-pneumonického typu. Pre diagnostiku tuberkulómov majú veľký význam zmeny v okolitom tkanive, ktoré sa na CT zisťujú v 99 % prípadov.

Podľa CT údajov je kavernózna dutina reprezentovaná dutinou vytvorenou v dôsledku deštrukcie pľúcneho tkaniva s rozmermi 3 mm alebo viac. CT vizualizácia makroštruktúry kavern v štádiu ich tvorby a reparácie, berúc do úvahy morfologické znaky kavernóznej tuberkulózy, nám umožňuje rozlíšiť kavernóznu tuberkulózu ako akútnu (nevytvorenú), vytvorenú a chronickú.

Akútna dutina v infiltračno-pneumonickom zhutnení sa považuje za fázu kavernizácie infiltratívnej tuberkulózy. Dutina s vytvorenou stenou v prítomnosti významných ložiskových a infiltratívnych zmien sa považuje za kavernóznu tuberkulózu v infiltračnej fáze.

Chronická kavernózna tuberkulóza v CT je reprezentovaná variantmi s prevládajúcou bronchosklerotickou zložkou, prevládajúcou fibrózou peribronchovaskulárneho intersticia alebo ako polykavernózny typ zničenej pľúcky.

CT vyšetrenie počas antibakteriálnej liečby poskytuje predstavu o dynamike reparačných procesov v kaverne.

Cirhóza pľúc ako forma cirhotickej tuberkulózy sa hodnotí podľa prítomnosti tuberkulóznych zmien (kalcifikované ložiská, štrbinovité dutiny, kalcifikované lymfatické uzliny). Za najspoľahlivejšie CT znaky aktivity cirhotickej tuberkulózy sa považuje prítomnosť bronchogénnych diseminácií.

V klinickom zmysle sa bronchiálna tuberkulóza zvyčajne označuje ako tuberkulóza veľkých bronchiálnych vetiev prístupných pre endoskopickú diagnostiku. V tomto ohľade je zlepšenie röntgenovej metódy diagnostiky bronchiálnej tuberkulózy naliehavou potrebou pre kliniku, najmä pre detské tuberkulózne kliniky s obmedzenými možnosťami bronchofibroskopie.

Na CT sa bronchiálna tuberkulóza diagnostikuje ako proces sprevádzajúci tuberkulózne lézie pľúc a intraluminálnych lymfatických uzlín alebo ako izolovaný proces vedúci k sekundárnym zmenám. CT diagnostika bronchiálnej tuberkulózy je založená na súbore údajov o hustote a kontúrach bronchiálnej steny, stave jej lúmenu, prítomnosti intraluminálnych inklúzií a stave okolitého pľúcneho tkaniva a mediastina.

Vďaka použitiu špirálového CT sa umožnilo aplikovať metódy volumetrickej transformácie obrazu - dvojrozmerné a volumetrické. Programy umožňujú vykonávanie virtuálnych vizualizačných techník, najmä virtuálnej bronchoskopie, ktorá umožňuje posúdiť priestorové vzťahy bronchiálnych stien, intraluminálnych a peribronchiálnych štruktúr.

Rádionuklidová diagnostika tuberkulózy

Rádionuklidová diagnostika tuberkulózy umožňuje identifikovať funkčné a anatomické poruchy pri rôznych patologických stavoch v počiatočných štádiách, keď je to ťažké urobiť pomocou iných metód. Tradičné klinické, rádiologické a funkčné metódy výskumu nie vždy umožňujú objasniť patogenézu porúch ventilácie a perfúzie, podrobne charakterizovať mikrocirkuláciu v pľúcach, vyhodnotiť mukociliárny klírens priedušiek a funkciu intrakraniálnych lymfatických uzlín. Na riešenie týchto problémov sa používajú rádionuklidmi značené lieky. Používa sa rádiometrické vybavenie (skenery a scintilačné gama kamery). Gama kamery umožňujú získať nielen statické, ale aj dynamické údaje o funkcii vyšetrovaného orgánu. Prístroje sú vybavené systémami videozáznamu a počítačovej analýzy, pomocou ktorých sa vizualizujú zmeny v orgánoch a získavajú sa dynamické charakteristiky vyšetrovaného orgánu vo forme grafického obrazu. Trvanie štúdie závisí od cieľov (1-15 min).

Závažnosť respiračnej dysfunkcie a scintigrafický obraz závisia od morfologických zmien, prevalencie a trvania patologického procesu. Poruchy zistené scintigrafiou môžu byť výraznejšie ako rádiologicky zistené zmeny v pľúcach.

Regionálny prietok krvi a ventilácia pľúc sa hodnotia pomocou analógového obrazu orgánu, ako aj kvantitatívnym zaznamenávaním rádioaktívneho žiarenia v každej pľúce a konkrétne v „zónach záujmu“ pomocou počítačového spracovania údajov. Počítačové programy umožňujú presnejšiu interpretáciu získaných údajov.

Fyziologická povaha rádionuklidových štúdií, ich relatívna jednoduchosť a možnosť opakovaných štúdií počas liečby pacienta umožňujú použitie metód pri diagnostike extrapulmonálnych foriem tuberkulózy.

Cieľ

Rádionuklidové diagnostické metódy sa používajú na objasnenie patogenézy porúch ventilácie a perfúzie, na posúdenie mukociliárneho klírensu, mikrocirkulácie v pľúcach a funkcie mediastinálnych lymfatických uzlín.

Rádionuklidové metódy umožňujú študovať funkčný stav obličiek (tubulárna sekrécia, glomerulárna filtrácia, urodynamika, stav cievneho riečiska a parenchýmu), ich topografiu, kontraktilnú schopnosť močovodov; používajú sa na monitorovanie účinnosti liečby pacientov.

Vyšetrenie kostného tkaniva sa vykonáva s cieľom identifikovať štruktúru kostného tkaniva a ohnísk jeho deštrukcie, posúdiť prevalenciu patologického procesu a obnoviť kostné tkanivo po zlomeninách a radikálnych reštauračných operáciách.

Indikácie

Metódy sa používajú na objasnenie prevalencie, lokalizácie a stupňa aktivity patologického procesu, na identifikáciu oblastí orgánovej dysfunkcie počas diagnostiky tuberkulózy, na určenie indikácií pre chirurgickú liečbu a na dynamické hodnotenie účinnosti liečby a výsledkov chirurgického zákroku.

Kontraindikácie

Hemoptýza, pľúcne krvácanie, vysoká telesná teplota, akútna psychóza, tehotenstvo, dojčenské obdobie (do jedného roka).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodika a interpretácia výsledkov

Ventilačná scintigrafia pľúc s rádioaktívnym ^133Xe.

Plyn sa vstrekuje infláciou pomocou gumového náustku pripojeného k spirografu (uzavretý systém pacient-spirograf). Stanovuje sa priechodnosť tracheobronchiálneho traktu, skúma sa čas plnenia, miešania a polčas rozpadu plynného ¹³³ Xe z tracheobronchiálneho priestoru. Radiačná záťaž pľúc nepresahuje 0,06 mSv, energia gama-kvánt žiarenia je 81 keV, polčas rozpadu je 5,27 dňa, biologický polčas rozpadu je približne jedna minúta.

Scintigrafia pľúcnej perfúzie

Vodný roztok ¹³³ Xe sa podáva intravenózne, štúdia sa vykonáva počas zadržania dychu pri hlbokom nádychu. Metóda umožňuje charakterizovať rýchlosť „difúzie“ - prenikania rádiofarmaka (RPD) cez membrány kapilárneho riečiska do alveol pľúc a priedušnice. Na základe údajov sa hodnotí perfúzia kapilárneho riečiska pľúc, zisťujú sa skryté formy pľúcneho emfyzému a stanovuje sa jeho lokalizácia. Fyzikálno-chemické vlastnosti vodného roztoku ¹³³ Xe sú rovnaké ako vlastnosti plynného xenónu.

Regionálna scintigrafia pľúcneho prietoku krvi

Používajú sa krátkodobo pôsobiace lieky: technécium ( ^99mTc ) alebo indium ( ^113mIn ). Technika je založená na „mikroembolizácii“ kapilárneho riečiska pľúc a je určená na určenie lokalizácie, prevalencie a stupňa aktivity porúch mikrocirkulácie v pľúcach. Radiačná záťaž pľúc je 0,057 mSv. Žiarenie gama kvánt ^99mTc je 140 keV, polčas rozpadu je 6 hodín. Energia ^113mIn je 393 keV, polčas rozpadu je 1,7 hodiny, radiačná záťaž je 0,005 mSv.

Použitie albumínového agregátu značeného jódom ( ^131I ) vyžaduje „blokádu“ štítnej žľazy, pretože rádioaktívny jód sa odštiepi od albumínu a po vstupe do štítnej žľazy má na ňu významný radiačný účinok. Dva dni pred vyšetrením a týždeň po ňom pacient užíva Lugolov roztok 4 – 5 kvapiek dvakrát denne. Energia žiarenia ^131I je 360 keV, polčas rozpadu je 8,2 dňa. Radiačná záťaž je 1,8 mSv a rozlišovacia schopnosť je menšia ako pri použití iných rádioaktívnych izotopov.

Aerosólová scintigrafia priedušiek s makročasticami značenými ^99mTc

Štúdia sa vykonáva s cieľom preskúmať mukociliárny klírens priedušiek, posúdiť účinnosť liečby a určiť indikácie pre chirurgický zákrok na pľúcach a prieduškách. Liek sa podáva pomocou ultrazvukového inhalátora (veľkosť častíc od 10 do 50 μm). Počas jednej inhalácie sa podajú 2-3 ml rádiofarmaceutickej suspenzie s aktivitou 300-400 MBq.

Štúdia nám umožňuje identifikovať dva typy porúch mukociliárneho klírensu pri akútnom alebo chronickom priebehu procesu. Fáza kompenzácie: normálne hodnoty (rovnomerné rozloženie liečiva v tracheobronchiálnom strome a jeho takmer úplné vylúčenie do 1 hodiny). Vo fáze dekompenzácie sa zaznamenávajú zóny so zníženou inklúziou liečiva pozdĺž bronchiálneho stromu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie

Rádionuklidová diagnostika tuberkulózy je plná rôznych alergických reakcií na rádiofarmaká.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]