Infekčná endokarditída v tehotenstve

Infekčná endokarditída počas tehotenstva je zápalové ochorenie spôsobené rôznymi infekčnými agensmi, ktoré sa vyznačuje poškodením srdcových chlopní a/alebo parietálneho endokardu a bakteriémiou. Pôvodcovia infekčnej endokarditídy počas tehotenstva, lokalizovaní na chlopňových chlopniach a/alebo parietálnom endokarde, spôsobujú výskyt výrastkov (vegetácií) pozostávajúcich z fibrínu, krvných doštičiek, leukocytov, iných zápalových prvkov, imunitných komplexov, ktoré sa stávajú zdrojom embólie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje infekčnú endokarditídu počas tehotenstva?

Etiológia. Najčastejšími pôvodcami infekčnej endokarditídy počas tehotenstva sú Streptococcus viridans (až 70 %), Staphylococcus epidermidis alebo Staphylococcus aureus, enterokoky; menej často je ochorenie spôsobené gramnegatívnymi baktériami (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), inou mikrobiálnou flórou a hubami (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

V patogenéze infekčnej endokarditídy počas tehotenstva má mimoriadny význam prechodná bakterémia, ktorá sa vyskytuje počas akýchkoľvek operácií infikovaných tkanív, zubných zákrokov, endoskopie s biopsiou, kyretáže dutiny maternice, pôrodníckych zákrokov (cisársky rez, kliešte, manuálny vstup do dutiny maternice atď.), urologických manipulácií. Zdrojom bakterémie môžu byť aj endogénne ložiská infekcie vrátane zmenených tkanív chlopní a parietálneho endokardu.

Infekcia, ktorá sa vyvíja na chlopniach a ňou poškodených tkanivách, spôsobuje poruchy imunity v tele, v dôsledku ktorých sú postihnuté mnohé orgány a systémy (nefritída, artritída, vaskulitída, hepatitída atď.). Ďalším mechanizmom poškodenia mnohých orgánov je embólia s následným rozvojom infarktov (obličky, slezina, pľúca, mozog).

Príznaky infekčnej endokarditídy počas tehotenstva

Počas tehotenstva existujú dve klinické formy infekčnej endokarditídy: subakútna (zdĺhavá) a akútna. Subakútna endokarditída je oveľa častejšia.

Infekčná endokarditída u tehotných žien je veľmi závažná a môže viesť k úmrtiu matky. Aj pri adekvátnej a včasnej liečbe je infekčná endokarditída často sprevádzaná závažnými komplikáciami (srdcové zlyhanie, embólia s infarktmi rôznych orgánov, hnisavá perikarditída, intrakardiálne abscesy, septické aneuryzmy mozgových tepien, brušnej aorty atď.); pri absencii liečby infekčnej endokarditídy zvyčajne vedie k úmrtiu. U 10 – 15 % pacientok sa infekčná endokarditída počas tehotenstva opakuje.

Príznaky infekčnej endokarditídy počas tehotenstva sú rôzne. Zahŕňajú hektickú horúčku so zimnicou; potenie, najmä v noci; anorexiu; artralgiu; kožné prejavy (krvácanie, petechiálna vyrážka, Oslerove uzliny); petechie na spojivke (Libmanov príznak), ústnej sliznici a podnebí; zväčšenú slezinu; poškodenie obličiek (fokálna alebo difúzna glomerulonefritída); pľúc (infarkt, zápal pľúc, pľúcna vaskulitída); centrálny nervový systém (cerebrálna cievna embólia, mozgový absces, septické aneuryzmy, meningitída, encefalitída atď.); významné zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) a hypochrómnu anémiu.

Hlavným príznakom infekčnej endokarditídy počas tehotenstva je poškodenie srdca vo forme výskytu alebo zmeny charakteru šelestov v závislosti od lokalizácie endokarditídy a prítomnosti predchádzajúcej chyby, prejavov myokarditídy, perikarditídy, srdcového zlyhania.

Klasifikácia

• Aktivita procesu: aktívna, neaktívna.
• Endokarditída prirodzených chlopní:
  • primárne, vznikajúce ako primárne ochorenie predtým neporušených chlopní (často sa vyskytuje u injekčne užívajúcich drogy);
  • sekundárne, vyvíjajúce sa na pozadí predchádzajúcej srdcovej patológie (získané srdcové chyby, vrodené srdcové chyby, po operácii srdca, kardiomyopatia, trauma, cudzie telesá).
• Endokarditída protézovej chlopne.
• Lokalizácia: aortálna chlopňa, mitrálna chlopňa, trikuspidálna chlopňa, pulmonálna chlopňa, endokard predsiení alebo komôr.
• Budič.
• Štádium ochorenia chlopne; štádium srdcového zlyhania.
• Komplikácie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zoznam diagnostických testov

• Kompletný krvný obraz (zvýšená sedimentácia erytrocytov, anémia, leukocytóza) a analýza moču (hematúria):
  • hemokultúry na sterilitu (pozitívna hemokultúra);
• EKG (poruchy rytmu a vedenia vzruchov);
• Echokardiografia (prítomnosť vegetácie, výskyt chlopňovej insuficiencie, príznaky systolickej dysfunkcie);
• röntgen hrudníka (zväčšenie zodpovedajúcich častí srdca);
• konzultácia s kardiochirurgom.

Diagnóza infekčnej endokarditídy počas tehotenstva

Diagnóza je založená najmä na charakteristických klinických údajoch, detekcii patogénu v krvi a vegetácii na chlopniach (pomocou konvenčnej alebo transezofageálnej echokardiografie). Odber krvi na výsev by sa mal vykonávať trikrát počas dňa a z rôznych žíl. Výsledok výsevu môže byť negatívny v prípade plesňovej endokarditídy, ako aj po 1-2 týždňoch (niekedy 2-3 dňoch) antibakteriálnej liečby.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktiky riadenia tehotenstva

Prítomnosť infekčnej endokarditídy je indikáciou na ukončenie tehotenstva bez ohľadu na termín. Ukončenie tehotenstva by však nikdy nemalo byť núdzovým stavom. Umelý potrat aj akýkoľvek zákrok v neskorom termíne (intraamniotická injekcia, cisársky rez) sa môžu vykonať iba na pozadí adekvátnej antibakteriálnej liečby a až po normalizácii telesnej teploty (v zriedkavých prípadoch po výraznom poklese horúčky) a stabilnom zlepšení stavu pacientky.

Pôrod pacientok s infekčnou endokarditídou by sa mal vykonávať prirodzenými pôrodnými cestami a mal by sa ukončiť aplikáciou pôrodníckych klieští. Počas pôrodu sa pokračuje v antibakteriálnej liečbe. Infekčná endokarditída počas tehotenstva patrí medzi ochorenia, ktoré sa považujú za kontraindikáciu cisárskeho rezu. Preto by sa k abdominálnemu pôrodu malo uchyľovať iba z absolútnych (vitálnych) indikácií zo strany matky (centrálna placenta previa, hrozba ruptúry maternice atď.).

Liečba infekčnej endokarditídy počas tehotenstva zahŕňa dlhodobé užívanie vysokých dávok antibiotík; používajú sa aj antikoagulanciá, detoxikačné a symptomatické látky a niekedy aj glukokortikoidy.

Chirurgická liečba sa vykonáva:

• v prípade neúčinnosti liekovej terapie, v prípade endokarditídy umelých chlopní, v prípade recidív ochorenia;
• pri komplikáciách IE (deštrukcia, perforácia, ruptúra chlopňových cípov, ruptúry akordov, intrakardiálne abscesy, septická aneuryzma Valsalvovho sínusu, recidivujúce embólie, hnisavá perikarditída, obštrukcia chlopne rozsiahlymi vegetáciami).

Zásady antibiotickej liečby infekčnej endokarditídy počas tehotenstva

Liečba by sa mala začať čo najskôr (ihneď po stanovení diagnózy), pričom sa lieky majú spočiatku predpisovať empiricky. Optimálnou kombináciou pre empirickú liečbu sú penicilínové antibiotiká + gentaminín alebo cefalosporín. Po obdržaní výsledkov hemokultúr je možné predpísané antibiotiká nahradiť.

Počiatočná liečba by mala byť intravenózna a masívna (vysoké dávky antibiotík).

Antibakteriálna liečba by mala byť dlhodobá - minimálne 4 týždne s dobrým účinkom. V niektorých prípadoch (poškodenie umelej chlopne, mitrálnej chlopne, dvoch alebo viacerých chlopní, predĺžený priebeh ochorenia na začiatku liečby) by sa v užívaní antibiotík malo pokračovať až 6 týždňov alebo aj dlhšie.

Ak nedôjde k zjavnému klinickému zlepšeniu do 3 dní, antibiotiká by sa mali vymeniť. Pri účinnej liečbe by sa antibiotiká mali meniť každé 3 týždne.

Ako predchádzať infekčnej endokarditíde počas tehotenstva?

Prevencia infekčnej endokarditídy by sa mala vykonávať počas pôrodu (bez ohľadu na metódu a komplikácie) alebo umelého ukončenia tehotenstva u pacientok s umelými srdcovými chlopňami, komplikovaného pôrodu alebo cisárskeho rezu u pacientok so získanými a vrodenými srdcovými chybami, kardiomyopatiou, Marfanovým syndrómom, myxomatóznou degeneráciou mitrálnej chlopne.

Na prevenciu použite: ampicilín 2 g + gentamicín 1,5 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne 30 – 60 minút pred pôrodom alebo ukončením tehotenstva a 8 hodín po ňom.