Infekcia rany - liečba

Taktika liečby pacientov s infekciou rany. Existujú rôzne názory na liečbu pacientov s infekciou rany. Rozdiely sa týkajú najmä rozsahu chirurgického zásahu do procesu rany.

Zásady aktívnej chirurgickej liečby hnisavých rán:

• chirurgická liečba rany alebo hnisavého zaostrenia;
• drenáž rany perforovanou drenážou z polyvinylchloridu a dlhodobé umývanie antiseptikami;
• čo najskoršie uzavretie rany pomocou primárnych, primárne oneskorených, skorých sekundárnych stehov alebo kožného štepenia;
• všeobecná a lokálna antibakteriálna terapia;
• zvýšenie špecifickej a nešpecifickej reaktivity tela.

Konzervatívna liečba vrátane cielenej antibakteriálnej terapie, použitia imunomodulátorov a liekov, ktoré zlepšujú trofizmus tkanív, sa vykonáva súbežne s hlavnou liečbou.

Chirurgické ošetrenie rany. Primárne hnisavé rany sú rany vytvorené po operáciách akútnych hnisavých procesov (otvorenie abscesov, flegmónov), ako aj po roztiahnutí okrajov pooperačnej rany v dôsledku hnisania. Môžu to byť rany na prednej brušnej stene, hrádzi.

Chirurgická liečba rany resekciou nekrotického tkaniva zabraňuje eventrácii a vzniku rozsiahlych defektov aponeurózy.

Zásady liečby hnisavej rany:

• dostatočná úľava od bolesti;
• prísne dodržiavanie asepsy;
• široké otvorenie rany a revízia vreciek a netesností nielen v podkožnom tuku, ale aj v subaponeurotickom priestore;
• odstránenie hnisu, hematómov, ligatúr, sanácia rán antiseptickými roztokmi;
• odstránenie všetkých neživotaschopných hnisavých nekrotických tkanív - tkanív s hnisavým tavením (makro- a mikroabscesy); nekrotické tkanivá (oblasti „čiernej“ farby) musia byť odstránené;
• výskyt krvácania počas liečby (nekrotické tkanivo nie je zásobované krvou) slúži ako spoľahlivý indikátor správneho stanovenia limitu životaschopnosti tkaniva;
• vykonávanie starostlivej hemostázy;
• výmena nástrojov, bielizne;
• opätovná hygiena rany;
• šitie rany po vrstvách s občasnými jednotlivými stehmi;
• Základným postojom je odmietnutie všetkých typov pasívnej drenáže v prípade infekcie rany (turundy, gumičky, trubice, „zväzky“ trubíc, tampóny); začiatkom storočia sa experimentálne dokázalo (Petrov VI, 1912), že už po 6 hodinách sa gázové tampóny premenia na zátky nasiaknuté hnisom, ktoré nielenže nemajú žiadne dezinfekčné vlastnosti, ale tiež bránia prirodzenému odtoku exsudátu, ktorého hromadenie a vstrebávanie vedie k objaveniu sa príznakov hnisavej resorpčnej horúčky;
• ak nie je možné vykonať aspiračnú a premývaciu drenáž (nedostatok vybavenia), odporúča sa, aby pacient bol v prirodzenej polohe - na opačnej strane alebo na bruchu, a tiež aby sa vykonávalo pravidelné sondovanie a rozširovanie okrajov rany;
• „suchá“ liečba kožnej rany - ošetrenie pokožky roztokom brilantnej zelene alebo manganistanu draselného;
• povinné nosenie obväzu;
• odstránenie sekundárnych stehov na 10. – 12. deň.

Ak nie je možné ranu po chirurgickom ošetrení ihneď zašiť, je vhodné vykonať otvorenú sanitáciu rany. Na tento účel ranu umyjeme antiseptickými roztokmi a potom na povrch rany priložíme tampóny s enzýmami (trypsín, chymotrypsín) navlhčené fyziologickým roztokom, spočiatku 2-krát denne, potom 1-krát, čo podporuje skoré odmietnutie hnisavého nekrotického tkaniva, enzymatické čistenie rany a objavenie sa čerstvých granulácií.

Po vyčistení rany (zvyčajne do 5-7 dní) sa aplikujú stehy a rana sa uzavrie, pričom sa aplikujú tzv. skoré sekundárne stehy. Stehy sa aplikujú podľa predtým opísanej metódy, s jediným rozdielom, že spravidla už nie je potrebná široká revízia rany a nekrektómia. Dobrá anestézia, dodržiavanie pravidiel asepsy, sanácia rany dioxidínom, aplikácia vzácnych stehov s dôkladným porovnaním okrajov rany, jej následné sondovanie a „suché“ ošetrenie stehov – to je zvyčajne potrebné na dosiahnutie dobrého chirurgického a kozmetického výsledku, keď je ranu ťažké odlíšiť od rany zahojenej primárnym zámerom.

To isté platí pre infikované rany na hrádzi u pôrodníckych pacientok alebo gynekologických pacientok s komplikáciami plastickej chirurgie.

Stehy vyberáme na 10. – 12. deň, často ambulantne.

V prípade rozsiahlych hematómov prednej brušnej steny sa tieto vyprázdnia na operačnej sále v celkovej anestézii. Okraje kožnej rany sa roztiahnu a stehy sa odstránia z aponeurózy. Spravidla nie je možné nájsť krvácajúcu cievu v imobilizovaných tkanivách a v tomto čase je trombózovaná alebo mechanicky stlačená hematómom. V tomto prípade je primeranou pomocou odstránenie krvi a zrazenín, fragmentov šijacieho materiálu, sanitácia roztokom dioxidínu a vrstvené zošitie prednej brušnej steny zriedkavými stehmi. Pri difúznom krvácaní do tkaniva, ako aj pri hnisavom hematóme sa do subaponeurotického priestoru zavedie trubica na odsávanie a lavážnu drenáž; v ostatných prípadoch je tradičná aplikácia chladu a závažia obmedzená.

Rovnako postupujeme aj v prípadoch hematómov (hnisavých hematómov) hrádze a vagíny. V pooperačnom období vykonávame včasnú aktiváciu pacientov, predpisy dopĺňame výplachmi (dvakrát denne).

Je tiež zásadné, aby sme odmietli pasívny prístup k liečbe pacientov s infekciami rán – prepúšťanie pacientov s nezahojenými ranami a odporúčanie rôznych možností paliatívnych zákrokov, napríklad spojenie okrajov rany pomocou náplasti atď., atď., ako aj obväzy v mieste bydliska.

Je známe, že epitel rastie na povrchu granulácií nízkou rýchlosťou - 1 mm pozdĺž obvodu rany za 7-10 dní. Pri elementárnom výpočte je diastáza medzi okrajmi rany 1 cm úplne epitelizovaná najskôr za 2 mesiace.

Počas všetkých týchto mesiacov sú pacienti „pripútaní“ na kliniku, navštevujú chirurga aspoň raz za tri dni, sú obmedzení v hygienických postupoch, niekedy sú pacienti nútení robiť si obväzy sami (alebo s pomocou príbuzných). A to nehovoriac o znížení chirurgických (možnosť vzniku hernie) a kozmetických (široké deformujúce jazvy) následkov operácie a morálnych nákladov. Na rozdiel od pacientov s pasívnym manažmentom infekcie rany, pacienti so sekundárnymi stehmi (ak stehy neboli odstránené v nemocnici) navštevujú chirurga ambulantne maximálne 2-3-krát - na sledovanie stavu stehov a ich odstránenie.

Liečivá zložka liečby pacientov s infekciou rán.

Povaha terapie je individuálna a závisí od závažnosti infekcie rany, prítomnosti sprievodných ochorení a fázy procesu rany.

V štádiu infiltrácie a hnisania sú indikované antibiotiká. Ak je k dispozícii antibiogram, liečba sa vykonáva antibiotikami, ktoré sú najcitlivejšie na patogén, v energickom kurze (s dodržaním jednorazových, denných a kurzových dávok trvajúcich 5-7 dní). Pri absencii bakteriologických štúdií sa vykonáva empirická terapia, berúc do úvahy klinický priebeh infekcie rany. Najvhodnejšie je použitie linkosamidov, ktoré majú široké spektrum účinku na grampozitívnu a anaeróbnu flóru.

Napríklad: linkomycín v jednorazovej dávke 0,6 g, denná dávka 2,4 g, cyklická dávka 12 g, klindamycín v jednorazovej dávke 0,15 g, denná dávka 0,6 g, cyklická dávka 3 g.

V závažných prípadoch sa predpisujú v kombinácii s aminoglykozidmi, ktoré majú vysokú selektívnu citlivosť na gramnegatívnu flóru, napríklad linkomycín + gentamicín alebo klindamycín + gentamicín (linkomycín v jednorazovej dávke 0,6 g, denná dávka 2,4 g, cyklická dávka 12 g, klindamycín v jednorazovej dávke 0,3 g, denná dávka 0,9 g, cyklická dávka 4,5 g, gentamicín v jednorazovej dávke 0,08 g, denná dávka 0,24 g, cyklická dávka 1,2 g).

Vysoko účinné je aj podávanie fluorochinolónov, napríklad ciprofloxacínu 200 mg 2-krát intravenózne, v závažných prípadoch v kombinácii s metrogylom 0,5 g (100 ml) 3-krát denne.

V prípade infekcie Pseudomonas aeruginosa sa odporúča predpisovať lieky s vysokou antipseudomonasovou aktivitou - cefalosporíny tretej generácie, napríklad cefotaxím (klaforan) v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, cyklickej dávke 15 g alebo ceftazidím (Fortum) v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g, cyklickej dávke 15 g.

V miernejších prípadoch sa linkosamidy alebo fluorochinolóny predpisujú perorálne, napríklad klindafer 0,6 g 3-krát denne alebo ciprofloxacín (Cyplox) 0,5 g 2-krát v kombinácii s trichopolum 0,5 g 2-krát počas 5 dní.

Prevencia infekcie rany

Základom prevencie infekcie rany je perioperačné podávanie antibiotík.

Aby sa predišlo infekcii rany, je potrebné počas chirurgického zákroku prísne dodržiavať niekoľko zásad:

• vykonať starostlivú hemostázu;
• manipulujte s látkami opatrne a minimalizujte ich traumu;
• vyhnúť sa nadmernej koagulácii;
• vyhýbajte sa častým (menej ako 0,6 cm) sťahujúcim stehom;
• použite odsávacie zariadenie;
• Na konci operácie zavlažte podkožné tkanivo antiseptikom - roztokom dioxidínu.

Znalosť anatómie prednej brušnej steny pomáha predchádzať poruchám hemostázy, ktoré vedú k vzniku hematómov. Nebezpečenstvo vzniku hematómu predstavuje:

• nedostatočná hemostáza vasa epigastrica superficialis počas laparotómie podľa Pfannenstiela (nachádza sa v podkožnom tkanive rohov rany), ktorá môže spôsobiť krvácanie z rany a tvorbu podkožných hematómov (prevencia - starostlivé dopovanie, v prípade potreby so šitím ciev);
• Počas Pfannenstielovej laparotómie sa krížia početné cievy rôznych kalibrov, ktoré živia priame svaly brucha, keď sa aponeuróza oddelí od priamych svalov brucha a tvoria sa subaponeurotické hematómy; prevencia - starostlivá ligácia ciev na báze (aponeuróza) a svalu, po ktorej nasleduje kríženie medzi dvoma ligatúrami; pahýľ cievy musí mať dostatočnú dĺžku, aby sa zabránilo skĺznutiu ligatúry; v pochybných prípadoch je lepšie cievu dodatočne zošiť;
• poranenie vasa epigastrica inferiora - veľkých ciev umiestnených pozdĺž vonkajšieho okraja priamych brušných svalov - s posunom od stredu prednej brušnej steny (biela čiara brucha) počas dolnej mediánovej (zvyčajne opakovanej laparotómie), hrubé dodatočné oddelenie priamych brušných svalov rukou alebo zrkadlami počas akéhokoľvek typu laparotómie; výsledkom sú rozsiahle subgaleálne hematómy (prevencia - disekcia tkaniva iba ostrými prostriedkami, vylúčenie z praxe „manuálnych“ techník na rozšírenie rany).

Ak sú vyššie uvedené cievy poranené, je potrebné pred zošitím prednej brušnej steny vykonať starostlivú hemostázu s revíziou a izolovaným zošitím ciev.

Význam infekcie rán v klinickej praxi gynekológov teda nemožno podceňovať, pretože jej následky môžu byť nielen morálne (dlhé obdobie rekonvalescencie po operácii, potreba obväzov, nepríjemné subjektívne zážitky), ekonomické, kozmetické aspekty, ale aj následné zdravotné problémy vyžadujúce opakovaný chirurgický zákrok (tvorba hernií), nehovoriac o možnosti vzniku sepsy rán.