Infekcia HIV a AIDS - komplikácie

Komplikácie HIV infekcie sú sekundárne ochorenia, ktoré sa vyvíjajú na pozadí imunodeficiencie. Mechanizmus ich výskytu je spojený buď s potlačením bunkovej a humorálnej imunity (infekčné choroby a nádory), alebo s priamym účinkom vírusu ľudskej imunodeficiencie (napríklad niektoré neurologické poruchy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mykobakterióza

Približne u 65 % HIV-infikovaných pacientov je tuberkulóza diagnostikovaná ako novovzniknuté ochorenie, zatiaľ čo u zvyšných pacientov dochádza k reaktivácii procesu. HIV významne ovplyvňuje stav imunitného systému (a imunoreaktivitu) pri tuberkulóze, narúša diferenciáciu makrofágov a zabraňuje tvorbe špecifických granulómov. Zatiaľ čo v skorých štádiách HIV infekcie sa morfológia špecifického zápalu významne nemení, v štádiu AIDS sa granulómy jednoducho netvoria. Charakteristickým znakom pľúcnej tuberkulózy u HIV-infikovaných pacientov je závažný priebeh ochorenia s poškodením priedušiek a tvorbou fistúl pleury, perikardu a lymfatických uzlín. Spravidla sa v 75 – 100 % prípadov vyskytuje pľúcna tuberkulóza u HIV-infikovaných pacientov, avšak so zvyšujúcou sa imunodeficienciou sa u 25 – 70 % pacientov pozoruje diseminácia a rozvoj extrapulmonálnych foriem ochorenia. Tuberkulóza je jednou z hlavných príčin úmrtí pacientov (v štádiu AIDS) na Ukrajine. Procesy prebiehajúce v pľúcach ľudí s AIDS sú tvorba koreňových adenopatií a miliárnych vyrážok; výskyt prevažne intersticiálnych zmien a tvorba pleurálneho výpotku. Súčasne sa zaznamenáva pokles počtu prípadov sprevádzaných rozpadom pľúcneho tkaniva, a teda aj počtu pacientov, v ktorých sa počas mikroskopie a kultivácie detegujú mykobaktérie v spúte. Častý vývoj tuberkulóznej mykobakteriémie u pacientov s AIDS sa považuje za celkom typický, zvyčajne komplikovaný septickým šokom a dysfunkciou rôznych orgánov. Často sa pozorujú lézie lymfatických uzlín (najmä krčných), kostí, centrálneho nervového systému, mozgových blán a tráviacich orgánov: opísané sú abscesy prostaty a pečene. U približne 60 – 80 % HIV-infikovaných pacientov sa tuberkulóza vyskytuje iba s poškodením pľúc; u 30 – 40 % sa zisťujú zmeny v iných orgánoch.

Skupina patogénov „netuberkulóznych“ mykobakterióz pozostáva zo zástupcov rôznych druhov mykobaktérií (viac ako štyridsať). Osemnásť druhov mykobaktérií spôsobuje ochorenia u ľudí. Štyri druhy mikroorganizmov majú pre ľudí relatívne vysokú patogénnosť a štrnásť druhov sa považuje za oportúnne. Atypická mykobakterióza spôsobená M.avium (súčasť komplexu M.avium - MAC) je superinfekcia. Je súčasťou skupiny oportúnnych infekcií spojených s AIDS. Pred pandémiou HIV bola atypická mykobakterióza diagnostikovaná extrémne zriedkavo, zvyčajne u jedincov s ťažkou imunosupresiou (napríklad počas transplantácie orgánov a tkanív, po dlhodobej liečbe kortikosteroidmi, u pacientov s rakovinou). Pacienti trpiaci HIV infekciou niekedy vyvinú diseminovanú formu MAC infekcie. V terminálnom štádiu sa zaznamenávajú lokalizované alebo generalizované formy ochorenia. Pri lokalizovanej MAC infekcii sa zisťujú kožné abscesy a lézie lymfatických uzlín a pri generalizovanej infekcii sa zisťujú celkové intoxikačné a gastrointestinálne syndrómy, ako aj syndróm extrabiliárnej obštrukcie. Príznakmi syndrómu celkovej intoxikácie sú horúčka, asténia, úbytok hmotnosti, ťažká anémia, leukopénia a zvýšená aktivita alaníntransaminázy v krvnom sére. Pri gastrointestinálnom syndróme sa vyskytuje chronická hnačka a bolesť brucha: zaznamenáva sa hepatosplenomegália, mezadenitída a malabsorpčný syndróm. Extrabiliárna obštrukcia je spôsobená periportálnou a peripankreatickou lymfadenitídou, ktorá vedie k biliárnemu bloku a toxickej hepatitíde. Základom pre diagnostiku atypických mykobakterióz je izolácia hemokultúry mykobaktérií.

Pneumocystická pneumónia

Predtým bol pôvodca tohto ochorenia klasifikovaný ako prvok, ale genetická a biochemická analýza P. carinii ukázala jeho taxonomickú príslušnosť ku kvasinkovým hubám. Existujú tri morfologické formy P. carinii - sporozoit (intracystické teliesko s priemerom 1-2 μm), trofozoit (vegetatívna forma), cysta s hrubou stenou s priemerom 7-10 μm (pozostáva z ôsmich hruškovitých sporozoitov).

V prírode sa pneumocysty vyskytujú u potkanov, myší, psov, mačiek, ošípaných, králikov a iných cicavcov, ale infekcia človeka je možná iba kontaktom s človekom. K infekcii dochádza vzdušnou, aerogénnou, inhalačnou a transplacentárnou (zriedkavo). Pneumocysty majú vysokú afinitu k pľúcnemu tkanivu, takže aj v smrteľných prípadoch patologický proces zriedka presahuje pľúca (to je spojené s extrémne nízkou virulenciou patogénu). Mikroorganizmy sa prichytávajú na pneumocyty a spôsobujú ich deskvamáciu. Hlavnými klinickými príznakmi pneumocystózy sú intersticiálna pneumónia a reaktívna alveolitída. Príznaky sú nešpecifické. Inkubačná doba pneumocystóznej pneumónie sa pohybuje od 8-10 dní do 5 týždňov. Nástup ochorenia sa nedá odlíšiť od bežných infekcií dýchacích ciest. Klinické príznaky u pacientov s AIDS sa vyvíjajú pomalšie ako u pacientov s hemoblastózami. Dýchavičnosť sa vyskytuje veľmi rýchlo (respiračná frekvencia až 30-50 za minútu) a je sprevádzaná suchým alebo vlhkým kašľom so slabým, viskóznym (niekedy penivým) spútom, cyanózou a zvýšením telesnej teploty. Bolesť v pleure a hemoptýza sa vyskytujú zriedkavo. Počas auskultácie je počuť drsné alebo oslabené dýchanie (lokálne alebo po celom povrchu pľúc) a suché sipoty. S progresiou pneumónie sa môžu zhoršovať príznaky respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania. Rádiografický obraz je spočiatku nešpecifický, potom sa zistí hilárne zníženie pneumatizácie pľúcneho tkaniva a zvýšenie intersticiálneho vzoru. Vo viac ako polovici prípadov sa vizualizujú bilaterálne obláčikovité infiltráty (príznak „motýľa“) a na vrchole ochorenia - hojné fokálne tiene (pľúca „vata“). Na začiatku ochorenia sa u tretiny pacientov nachádza normálny rádiografický obraz. Včasné postihnutie acinú vytvára na röntgenových snímkach obraz tzv. vzdušného bronchogramu (často mylne spájaného s intersticiálnym poškodením). Neskôr však röntgenové snímky určujú prevažne parenchymatóznu povahu pneumónie. V 10 – 30 % prípadov sa zaznamenávajú asymetrické, zvyčajne hornolalokové infiltráty. Pri vykonávaní CT sa zisťujú periférne infiltráty (niekedy s ložiskami rozpadu), znížená transparentnosť („matné sklo“) a emfyzematózne oblasti. Najčastejšou komplikáciou je pneumotorax.

Krvné testy odhaľujú hypochrómnu anémiu, leukocytózu (do 50x10 ⁹ /l) a eozinofíliu. Biochemické krvné testy odhaľujú zvýšenú aktivitu LDH až do 700 – 800 IU/l. Stanovenie PaO ₂ odhaľuje arteriálnu hypoxémiu. Detekcia protilátok proti P. carinii je nešpecifický test; neexistujú kultivačné metódy. Preto je diagnóza založená na priamej morfologickej vizualizácii pneumocýst v biologickom materiáli pomocou rôznych metód (imunofluorescencia, Romanovského-Giemsova a Gramova farbiaca metóda, použitie Schiffovho činidla atď.) a vykonáva sa aj PCR diagnostika.

Otvorená biopsia pľúc sa vykonáva v prípade progresívneho priebehu ochorenia. Makroskopicky počas operácie vyzerajú pacientove pľúca zväčšené, zhutnené, ich konzistencia pripomína gumu; pozorujú sa bulózne a emfyzematózne zmeny, detekujú sa dutiny rozpadu. Histologické zmeny v pľúcnom tkanive pri pneumocystovej pneumónii sú intraalveolárna penová exsudát, difúzne alveolárne poškodenie, epiteloidné granulómy, deskvamatívna intersticiálna pneumonitída, intersticiálne lymfoidné infiltráty. Miera prežitia pacientov s AIDS pri pneumocystovej pneumónii nepresahuje 55 %. Prognóza sa výrazne zhoršuje, ak sa liečba začne na pozadí akútneho respiračného zlyhania, ťažkej hypoxie alebo leukopénie. Úmrtnosť v dôsledku pneumónie a akútneho respiračného zlyhania u pacientov s AIDS sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 52,5 do 100 % a pri umelej pľúcnej ventilácii 58 – 100 %.

Cytomegalovírusová infekcia

Cytomegalovírusová infekcia je zvyčajne latentná. Niekedy sa však diagnostikujú aj klinicky exprimované formy ochorenia, ktoré sú spôsobené primárnou infekciou cytomegalovírusom, ako aj reinfekciou alebo reaktiváciou vírusu v infikovanom organizme. Generalizovaná cytomegalovírusová infekcia, sprevádzaná výskytom klinických príznakov, zaujíma dôležité miesto v štruktúre oportúnnych ochorení u HIV-infikovaných pacientov. Táto patológia sa zaznamenáva u 20 – 40 % pacientov s AIDS, ktorí neužívajú antiretrovírusové lieky. Cytomegalovírusová infekcia je bezprostrednou príčinou úmrtia u 10 – 20 % HIV-infikovaných pacientov. Pravdepodobnosť výskytu a závažnosť cytomegalovírusovej infekcie súvisia so stupňom imunosupresie. Ak je počet CD4+ lymfocytov v krvi 100 – 200 buniek na 1 μl, potom sa manifestná cytomegalovírusová infekcia diagnostikuje u 1,5 % HIV-infikovaných ľudí. S poklesom počtu CD4+ lymfocytov na 50 – 100 buniek na 1 μl sa pravdepodobnosť vzniku cytomegalovírusovej infekcie zvyšuje takmer štvornásobne. Pri úplnom vymiznutí CD4+ lymfocytov (menej ako 50 buniek na 1 μl) je ochorenie registrované u takmer polovice infikovaných pacientov.

Ak je obsah CD4+ lymfocytov v krvi dostatočne vysoký (viac ako 200 buniek v 1 μl), potom je prejav cytomegalovírusovej infekcie zriedkavý. Toto ochorenie sa spravidla vyvíja postupne, pričom sa zisťujú prekurzorové príznaky, ktoré predchádzajú vzniku výrazných orgánových porúch. U dospelých sa pozoruje dlhotrvajúca vlnovitá horúčka nepravidelného typu so zvýšením telesnej teploty nad 38,5 °C. Slabosť, rýchla únava, strata chuti do jedla, výrazný úbytok hmotnosti; menej často - potenie (hlavne v noci), artralgia alebo myalgia. Ak sú postihnuté pľúca, tieto príznaky sú doplnené postupne sa zhoršujúcim suchým kašľom alebo kašľom so slabým spútom. Počas pitvy zosnulých pacientov trpiacich cytomegalovírusovým poškodením dýchacích orgánov sa často zistí fibroatelektáza pľúc s cystami a zapuzdrenými abscesmi. Najzávažnejším príznakom cytomegalovírusovej infekcie je retinitída (diagnostikovaná u 25-30% pacientov). Pacienti sa sťažujú na plávajúce škvrny pred očami, potom dochádza k zníženiu zrakovej ostrosti. Strata zraku je nezvratná, pretože tento proces sa vyvíja v dôsledku zápalu a nekrózy sietnice. Oftalmoskopia odhaľuje exsudáty a perivaskulárne infiltráty na sietnici. Pri cytomegalovírusovej ezofagitíde pacient pociťuje bolesť za hrudnou kosťou pri prehĺtaní. Endoskopia zvyčajne zobrazuje rozsiahly povrchový vred sliznice pažeráka alebo žalúdka. Histologické metódy umožňujú detekciu cytomegalovírusových buniek v biopsii: metóda PCR dokáže určiť DNA vírusu. Cytomegalovírusová infekcia môže postihnúť rôzne orgány tráviaceho systému, ale najčastejšie sa vyvíja kolitída. Pacienta trápia bolesti brucha, riedka stolica, úbytok hmotnosti a strata chuti do jedla. Najzávažnejšou komplikáciou je perforácia čriev. Ako možné klinické príznaky cytomegalovírusovej infekcie sa diagnostikuje aj ascendentná myelitída a polyneuropatia (subakútny priebeh): encefalitída charakterizovaná demenciou; cytomegalovírusová hepatitída so súčasným poškodením žlčovodov a rozvojom sklerotizujúcej cholangitídy; adrenalitída, ktorá sa prejavuje ťažkou slabosťou a zníženým krvným tlakom. Niekedy sa vyskytuje epididymitída, cervicitída, pankreatitída.

Špecifické vaskulárne lézie, najmä mikrocirkulačného riečiska a ciev malého kalibru, sú morfologickým znakom patologického procesu pri cytomegalovírusovej infekcii. Na stanovenie klinickej diagnózy cytomegalovírusovej infekcie sú potrebné laboratórne testy. Štúdie ukázali, že prítomnosť protilátok IgM (alebo vysokých titrov protilátok IgG) v krvi pacienta, ako aj prítomnosť viriónov v slinách, moči, spermiách a vaginálnych sekrétoch, nie sú dostatočné na preukázanie aktívnej replikácie vírusu alebo na potvrdenie diagnózy manifestnej cytomegalovírusovej infekcie. Detekcia vírusu (jeho antigénov alebo DNA) v krvi má diagnostickú hodnotu. Titer DNA cytomegalovírusu slúži ako spoľahlivé kritérium pre vysokú aktivitu cytomegalovírusu, čo dokazuje jeho etiologickú úlohu pri vývoji určitých klinických symptómov. Pri 10-násobnom zvýšení koncentrácie vírusovej DNA v plazme sa pravdepodobnosť vzniku cytomegalovírusového ochorenia strojnásobuje. Detekcia vysokej koncentrácie vírusovej DNA v leukocytoch a plazme krvi vyžaduje okamžité začatie etiotropnej liečby.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplazmóza

Toxoplazmóza je ochorenie spôsobené baktériou T.gondii, ktoré sa najčastejšie vyskytuje u pacientov infikovaných HIV na pozadí AIDS. Keď toxoplazma vstúpi do ľudského tela, vedie k tvorbe priestorovo zaberajúcich lézií v centrálnom nervovom systéme (v 50 – 60 % prípadov) a k vzniku primárnych epileptických záchvatov (v 28 % prípadov). Toxoplazma je intracelulárny parazit; ľudia sa nakazia konzumáciou potravín (mäsa a zeleniny) obsahujúcich oocysty alebo tkanivové cysty. Predpokladá sa, že rozvoj toxoplazmózy je reaktiváciou latentnej infekcie, pretože prítomnosť protilátok proti toxoplazme v krvnom sére desaťnásobne zvyšuje pravdepodobnosť toxoplazmózy. Približne 5 % pacientov infikovaných HIV však v čase diagnózy toxoplazmózy nemá protilátky proti T. gondii. K infekcii zvyčajne dochádza v detstve. Cysty sú ložiská tlejúcej infekcie, ktorej zhoršenie alebo relaps sa môže vyskytnúť niekoľko rokov alebo dokonca desaťročí po infekcii HIV. Vo forme cýst toxoplazma pretrváva až 10-15 rokov, najmä v tkanivách mozgu a zrakového orgánu, ako aj vo vnútorných orgánoch. Patomorfologické zmeny pri toxoplazmóze majú fázový charakter. V parazitickej fáze toxoplazma vstupuje do regionálnych lymfatických uzlín, potom preniká do krvného obehu a šíri sa po orgánoch a tkanivách. V druhej fáze sa toxoplazma fixuje vo viscerálnych orgánoch, čo vedie k rozvoju nekrotických a zápalových zmien a tvorbe malých granulómov. Počas tretieho (záverečného) štádia toxoplazma tvorí v tkanivách pravé cysty; zápalová reakcia mizne a ložiská nekrózy podliehajú kalcifikácii. Hoci toxoplazma môže postihnúť všetky orgány a tkanivá, u HIV-infikovaných pacientov sa spravidla zaznamenáva mozgová forma ochorenia. Zaznamenáva sa horúčka, bolesti hlavy, výskyt rôznych fokálnych neurologických symptómov v 90 % prípadov (hemiparéza, afázia, duševné a niektoré ďalšie poruchy). Pri absencii adekvátnej liečby sa v dôsledku mozgového edému pozoruje zmätenosť, stupor a kóma. Pri vykonávaní MRI alebo CT s kontrastom sa zisťujú viaceré ložiská s prstencovým zvýraznením a perifokálnym edémom, menej často - jedno ložisko. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s mozgovým lymfómom, nádormi iných etiológií, syndrómom AIDS-demencie, multifokálnou leukoencefalopatiou a tuberkulómami. Takmer v každom prípade sa diagnostikuje prevládajúca lézia určitých orgánov a systémov. Niekedy sa toxoplazmóza vyskytuje bez tvorby objemových útvarov v mozgu (ako je herpes encefalitída alebo meningoencefalitída). Extracerebrálne lokalizácie toxoplazmózy (napríklad intersticiálna pneumónia), myokarditída, chorioretinitída a poškodenie tráviaceho systému) u pacientov s AIDS sa zaznamenávajú v 1,5-2% prípadov. Maximálny počet ložísk extracerebrálnych lokalizácií sa zistí počas vyšetrenia zrakového aparátu oka (približne 50% prípadov). Diseminácia (najmenej dve lokalizácie) sa vyskytuje v 11,5% prípadov. Diagnostika toxoplazmózy je mimoriadne náročná. Mozgovomiechový mok počas spinálnej punkcie môže byť neporušený. Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu, údajov z MRI alebo CT, ako aj prítomnosti protilátok proti toxoplazme v krvnom sére. Biopsia mozgu sa vykonáva, ak nie je možné stanoviť správnu diagnózu. Počas biopsie sa v postihnutých oblastiach pozoruje zápal s nekrotickou zónou umiestnenou v strede.

Kaposiho sarkóm

Kaposiho sarkóm je multifokálny cievny nádor postihujúci kožu, sliznice a vnútorné orgány. Vývoj Kaposiho sarkómu je spojený s ľudským herpesvírusom typu 8, ktorý bol prvýkrát objavený v koži pacienta s týmto nádorom. Na rozdiel od endemických a klasických variantov ochorenia je epidemická forma sarkómu registrovaná iba u HIV-infikovaných pacientov (najmä u homosexuálov). V patogenéze Kaposiho sarkómu sa hlavná úloha neprikladá malígnej degenerácii buniek, ale narušeniu produkcie cytokínov, ktoré riadia bunkovú proliferáciu. Invazívny rast nie je pre tento nádor typický.

Histologické vyšetrenie Kaposiho sarkómu odhaľuje zvýšenú proliferáciu vretenovito tvarovaných buniek podobných endotelovým bunkám a bunkám hladkého svalstva ciev. Sarkóm u HIV-infikovaných pacientov postupuje odlišne. U niektorých pacientov je diagnostikovaná mierna forma ochorenia, zatiaľ čo u iných je forma závažnejšia. Klinické príznaky Kaposiho sarkómu sú rôzne. Najčastejšie sa lézie vyvíjajú v koži, lymfatických uzlinách, orgánoch tráviaceho systému a pľúcach. Rast nádoru môže viesť k lymfatickej opuche okolitých tkanív. V 80 % prípadov je poškodenie vnútorných orgánov kombinované so zapojením kože do patologického procesu. V počiatočných štádiách ochorenia sa na koži alebo sliznici tvoria malé vyvýšené červeno-fialové uzliny, ktoré často vznikajú v mieste poranenia. Okolo uzlových elementov sa niekedy nachádzajú malé tmavé škvrny alebo žltkastý okraj (pripomínajúci modriny). Diagnóza Kaposiho sarkómu sa stanovuje s ohľadom na histologické údaje. Biopsia postihnutých oblastí odhaľuje proliferáciu vretenovito tvarovaných buniek, diapedézu erytrocytov, makrofágy obsahujúce hemosiderín a zápalové infiltráty. Dýchavičnosť je prvým príznakom poškodenia pľúc pri Kaposiho sarkóme. Niekedy sa pozoruje hemoptýza. RTG hrudníka odhaľuje bilaterálne stmavnutie v dolných lalokoch pľúc, ktoré splýva s okrajmi mediastina a obrysom bránice; často sa zistí zväčšenie hilárnych lymfatických uzlín. Kaposiho sarkóm by sa mal odlišovať od lymfómov a mykobakteriálnej infekcie, ktorá sa vyskytuje pri kožných léziách. U 50 % pacientov sa diagnostikuje poškodenie tráviaceho systému a v závažných prípadoch dochádza k črevnej obštrukcii alebo krvácaniu. Zapojenie žlčovodov do patologického procesu vedie k rozvoju mechanickej žltačky.

Úmrtnosť a príčiny úmrtia pri HIV infekcii

Úmrtie HIV-infikovaných pacientov nastáva buď v dôsledku progresie sekundárnych ochorení, alebo v dôsledku akýchkoľvek iných sprievodných ochorení, ktoré nesúvisia s HIV. Generalizovaná tuberkulóza je hlavnou príčinou úmrtia u pacientov s AIDS. Okrem toho sa za príčinu úmrtia považuje pľúcna patológia (s následným rozvojom respiračného zlyhania) a manifestná cytomegalovírusová infekcia. V poslednej dobe sa zaznamenal nárast úmrtnosti na cirhózu pečene spôsobenú rozvojom vírusovej hepatitídy C na pozadí chronickej intoxikácie alkoholom. Progresia chronickej hepatitídy do cirhózy u takýchto pacientov nastáva v priebehu 2-3 rokov.