Infarkt myokardu: liečba

Liečba infarktu myokardu je zameraná na zníženie poškodenia, odstránenie ischémie, obmedzenie infarktovej zóny, zníženie zaťaženia srdca a prevenciu alebo liečbu komplikácií. Infarkt myokardu je urgentný lekársky stav, ktorého výsledok závisí vo veľkej miere od rýchlosti diagnózy a terapie.

Liečba infarktu myokardu sa vykonáva súčasne s diagnózou. Je potrebné zabezpečiť spoľahlivý venózny prístup, podať pacientovi kyslík (zvyčajne 2 l cez nosový katéter) a začať monitorovať EKG v jednom zvode. Prednemocničné opatrenia počas urgentnej starostlivosti (vrátane EKG, žuvania aspirínu, včasnej trombolýzy vykonanej pri prvej príležitosti a transportu do vhodnej nemocnice) môžu znížiť riziko úmrtnosti a komplikácií.

Včasné výsledky srdcových markerov pomáhajú identifikovať pacientov s nízkym rizikom a podozrením na AKS (napr. pacientov s počiatočne negatívnymi srdcovými markermi a EKG), ktorí môžu byť prijatí na jednotku 24-hodinového pozorovania alebo do kardiologického centra. Pacienti s vyšším rizikom by mali byť odoslaní na jednotku s monitorovacími možnosťami alebo na špecializovanú jednotku intenzívnej starostlivosti o pacientov s kardiologickými ochoreniami. Existuje niekoľko akceptovaných škál stratifikácie rizika. Skóre rizika trombolýzy pri infarkte myokardu je pravdepodobne najpoužívanejšou. Pacienti s podozrením na HSTHM a stredným až vysokým rizikom by mali byť prijatí na jednotku kardiologickej starostlivosti. Pacienti so STHM sú odoslaní na špecializovanú jednotku intenzívnej starostlivosti o pacientov s kardiologickými ochoreniami.

Pre rutinné kontinuálne monitorovanie je užitočné meranie srdcovej frekvencie, rytmu a jednozvodového EKG. Niektorí lekári však odporúčajú rutinné monitorovanie viaczvodového EKG s kontinuálnym záznamom segmentu ST na detekciu prechodných zmien segmentu ST. Takéto príznaky, dokonca aj u asymptomatických pacientov, naznačujú ischémiu a môžu pomôcť identifikovať vysokorizikových pacientov, ktorí môžu vyžadovať agresívnejšie vyšetrenie a liečbu.

Kvalifikované zdravotné sestry sú schopné rozpoznať výskyt arytmie na základe EKG údajov a začať liečbu podľa príslušného protokolu. Všetci zamestnanci musia byť schopní vykonávať opatrenia na srdcovú resuscitáciu.

Súbežné ochorenia (napr. anémia, srdcové zlyhanie) je tiež potrebné aktívne liečiť.

Jednotka pre takýchto pacientov by mala byť tichá, pokojná, najlepšie s jednolôžkovými izbami; dôvernosť monitorovania je nevyhnutná. Návštevy a telefonáty s rodinnými príslušníkmi sú počas prvých dní zvyčajne obmedzené. Nástenné hodiny, kalendár a okienko pomáhajú pacientovi orientovať sa a predchádzať pocitu izolácie, rovnako ako dostupnosť rádia, televízie a novín.

Počas prvých 24 hodín je povinný prísny pokoj na lôžku. Prvý deň môžu pacienti bez komplikácií (napr. hemodynamická nestabilita, prebiehajúca ischémia) a tí, ktorým sa úspešne obnovila perfúzia myokardu fibrinolytikami alebo NOVA, sedieť na stoličke, začať s pasívnymi cvičeniami a používať nočný stolík. Chôdza na toaletu a ľahká papierová práca sú čoskoro povolené. V prípade neúčinného obnovenia perfúzie alebo komplikácií sa pacientom predpisuje dlhší pokoj na lôžku, ale mali by sa (najmä starší ľudia) začať čo najskôr hýbať. Dlhodobý pokoj na lôžku vedie k rýchlej strate fyzickej schopnosti s rozvojom ortostatickej hypotenzie, zníženým výkonom, zvýšenou srdcovou frekvenciou počas cvičenia a zvýšeným rizikom hlbokej žilovej trombózy. Dlhodobý pokoj na lôžku tiež zvyšuje pocit depresie a bezmocnosti.

Úzkosť, zmeny nálady a negatívne postoje sú bežné. Často sa predpisujú mierne trankvilizéry (zvyčajne benzodiazepíny), ale mnohí odborníci sa domnievajú, že takéto lieky sú zriedkavo potrebné.

Depresia sa najčastejšie vyvíja do 3. dňa ochorenia a (takmer u všetkých pacientov) aj počas rekonvalescencie. Po akútnej fáze ochorenia je často najdôležitejšou úlohou vyviesť pacienta z depresie, rehabilitácia a implementácia dlhodobých preventívnych programov. Nadmerné trvanie na pokoji na lôžku, nečinnosť a zdôrazňovanie závažnosti ochorenia posilňuje depresívny stav, preto by pacientov malo byť povzbudzované, aby si čo najskôr sadli, vstali z postele a začali s dostupnou fyzickou aktivitou. S pacientom by sa mali podrobne prediskutovať prejavy ochorenia, prognóza a individuálny rehabilitačný program.

Dôležité je udržiavať normálnu funkciu čriev predpisovaním laxatív (napr. bisacodyl) na prevenciu zápchy. Retencia moču je u starších ľudí bežná, najmä po niekoľkých dňoch pokoja na lôžku alebo pri predpisovaní atropínu. Občas môže byť potrebné zaviesť katéter, ale najčastejšie sa stav spontánne upraví, keď pacient vstane alebo si sadne na toaletu.

Keďže fajčenie je v nemocnici zakázané, pobyt v nemocnici môže pomôcť prestať fajčiť. Všetci opatrovatelia by mali pacienta neustále povzbudzovať, aby úplne prestal fajčiť.

Hoci takmer všetci pacienti v akútnom stave majú slabú chuť do jedla, chutné jedlo v malých množstvách udržiava dobrú náladu. Zvyčajne sa predpisuje ľahká strava (1500 až 1800 kcal/deň) so zníženým príjmom sodíka na 2 – 3 g. V prípadoch, keď nie sú žiadne príznaky srdcového zlyhania, nie je obmedzenie sodíka po prvých 2 alebo 3 dňoch potrebné. Pacientom sa predpisuje diéta s nízkym obsahom cholesterolu a nasýtených tukov, aby sa pacient naučil zdravému stravovaniu.

Keďže bolesť na hrudníku spojená s infarktom myokardu zvyčajne ustúpi do 12 až 24 hodín, akákoľvek bolesť na hrudníku, ktorá pretrváva dlhšie alebo sa opakuje, je indikáciou na ďalšie vyšetrenie. Môže naznačovať komplikácie, ako je prebiehajúca ischémia, perikarditída, pľúcna embólia, zápal pľúc, gastritída alebo vred.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lieky na infarkt myokardu

Na prevenciu tvorby trombov sa bežne používajú antiagregačné a antitrombotické lieky. Často sa pridávajú antiischemické látky (napr. beta-blokátory, intravenózny nitroglycerín), najmä v situáciách, keď pretrváva bolesť na hrudníku alebo hypertenzia. Fibrinolytické látky sa niekedy používajú pri STMM, ale zhoršujú prognózu pri nestabilnej angíne pectoris alebo HSTMM.

Bolesť na hrudníku možno zmierniť podaním morfínu alebo nitroglycerínu. Morfín intravenózne v dávke 2 až 4 mg, ktorý sa v prípade potreby opakuje po 15 minútach, je veľmi účinný, ale môže utlmiť dýchanie, znížiť kontraktilitu myokardu a je silným venóznym vazodilatátorom. Arteriálnu hypotenziu a bradykardiu po podaní morfínu možno liečiť rýchlym zdvihnutím rúk nahor. Nitroglycerín sa spočiatku podáva sublingválne a potom sa v prípade potreby pokračuje v jeho podávaní intravenózne kvapkovou infúziou.

Pri prijatí na pohotovosť má väčšina pacientov normálny alebo mierne zvýšený krvný tlak. V priebehu nasledujúcich hodín krvný tlak postupne klesá. Ak hypertenzia pretrváva dlhší čas, predpisujú sa antihypertenzíva. Uprednostňuje sa intravenózne podanie nitroglycerínu: znižuje krvný tlak a znižuje záťaž srdca. Závažná arteriálna hypotenzia alebo iné príznaky šoku sú zlovestnými príznakmi a musia sa intenzívne liečiť intravenóznymi tekutinami a (niekedy) vazopresorickými liekmi.

Protidoštičkové látky

Medzi príklady antiagregačných látok patrí aspirín, klopidogrel, tiklopidín a inhibítory receptorov glykoproteínu IIb/IIIa. Všetkým pacientom sa na začiatku podáva aspirín 160 – 325 mg (bežné tablety, nie rýchlo sa rozpúšťajúca forma), pokiaľ nie je kontraindikovaný. Potom sa im podáva 81 mg jedenkrát denne počas dlhého obdobia. Žuvanie tablety pred prehltnutím urýchľuje vstrebávanie. Aspirín znižuje krátkodobé aj dlhodobé riziko úmrtia. Ak tento liek nemožno predpísať, môže sa použiť klopidogrel (75 mg jedenkrát denne) alebo tiklopidín (250 mg dvakrát denne). Klopidogrel do značnej miery nahradil tiklopidín, pretože tiklopidín so sebou nesie riziko neutropénie, preto je potrebné pravidelné sledovanie počtu bielych krviniek. Pacientom s nestabilnou angínou pectoris alebo HSTMM, u ktorých nie je plánovaná skorá chirurgická liečba, sa predpisuje kyselina acetylsalicylová a klopidogrel súbežne po dobu najmenej 1 mesiaca.

Inhibítory receptorov glykoproteínu IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) sú silné antiagregačné látky podávané intravenózne. Najčastejšie sa používajú s NOVA, najmä ak ide o zavedenie stentu. Najlepšie výsledky sa dosahujú, ak sa tieto lieky podávajú najmenej 6 hodín pred NOVA. Ak sa NOVA nevykonáva, inhibítory receptorov glykoproteínu IIb/IIIa sú vyhradené pre vysokorizikových pacientov, najmä pre pacientov so zvýšenými srdcovými markermi, pre pacientov s pretrvávajúcimi príznakmi napriek adekvátnej farmakoterapii alebo pre kombináciu týchto faktorov. Tieto lieky sa podávajú 24 až 36 hodín a angiografia sa vykonáva pred koncom doby podávania. Rutinná liečba inhibítorov receptorov glykoproteínu IIb/IIIa s fibrinolytikami sa v súčasnosti neodporúča.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotické lieky (antikoagulanciá)

Nízkomolekulárny heparín (LMWH) alebo nefrakcionovaný heparín sa zvyčajne predpisujú, pokiaľ nie sú kontraindikované (napr. aktívne krvácanie alebo predchádzajúce užívanie streptokinázy alebo anistreplázy). Ktorýkoľvek liek sa môže použiť pri nestabilnej angíne a HSTMM. Pri STMM závisí výber od spôsobu obnovenia perfúzie myokardu. Pri použití nefrakcionovaného heparínu je potrebné monitorovanie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) počas 6 hodín, potom každých 6 hodín, kým sa nedosiahne 1,5-2-násobok kontrolného času; pri predpisovaní LMWH nie je testovanie APTT potrebné.

Fibrinolytické lieky dostupné v USA

Charakteristický	Streptokináza	Nystreplaza	Altepláza	Tenektepláza
Dávka na intravenózne podanie	1,5 x 106 jednotiek za 30 – 60 minút	30 mg za 5 minút	15 mg bolus, potom 0,75 mg/kg počas nasledujúcich 30 minút (max. 50 mg), potom 0,50 mg/kg počas 60 minút (max. 35 mg) až do dosiahnutia celkovej dávky 100 mg	Vypočítané podľa telesnej hmotnosti, jednorazový bolus za 5 sekúnd: <60 kg – 30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Polčas rozpadu, min.	20	100	6	Počiatočný polčas rozpadu je 20 – 24 minút; polčas rozpadu zostávajúceho množstva nastáva za 90 – 130 minút.
Kompetitívna interakcia s heparínom sodným	Nie	Nie	Áno	Áno
Alergické reakcie	Áno Vyjadrené	Áno Vyjadrené	Zriedkavo Mierne	Zriedkavo Mierne
Frekvencia intracerebrálnych krvácaní, %	0,3	0,6	0,6	0,5 – 0,7
Miera rekanalizácie myokardu za 90 minút, %	40	63	79	80
Počet zachránených životov na 100 liečených pacientov	2,5	2,5	3,5	3,5
Cena dávky	Lacné	Drahé	Veľmi drahé	Veľmi drahé

Enoxaparín sodný je nízkomolekulárny heparín voľby a je najúčinnejší, keď sa podáva ihneď po príchode do nemocnice. Účinné sú aj nadroparín vápenatý a dalteparín sodný. Vlastnosti hirudínu a bivalirudínu, nových priamych antikoagulancií, si vyžadujú ďalšie klinické štúdium.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beta-blokátory

Tieto lieky sa nepredpisujú iba v prípade kontraindikácií (ako je bradykardia, srdcová blokáda, arteriálna hypotenzia alebo astma), najmä u pacientov s vysokým rizikom.

Beta-blokátory znižujú srdcovú frekvenciu, krvný tlak a kontraktilitu, čím znižujú záťaž srdca a spotrebu kyslíka. Intravenózne podanie beta-blokátorov v prvých hodinách zlepšuje prognózu znížením veľkosti infarktu, miery recidívy, výskytu fibrilácie komôr a rizika úmrtnosti. Veľkosť infarktu do značnej miery určuje funkciu srdca po zotavení.

Počas liečby b-adrenergnými blokátormi je potrebné starostlivé sledovanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Ak sa vyvinie bradykardia a arteriálna hypotenzia, dávka sa zníži. Výrazné vedľajšie účinky možno úplne eliminovať podaním b-adrenergného agonistu izoprotenolu v dávke 1 – 5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dusičnany

U niektorých pacientov sa na zníženie zaťaženia srdca podáva krátkodobo pôsobiaci nitrát nitroglycerín. Tento liek rozširuje žily, tepny a arterioly, čím znižuje pre- a afterload ľavej komory. V dôsledku toho sa znižuje spotreba kyslíka myokardu a následne ischémia. Intravenózne podanie nitroglycerínu sa odporúča počas prvých 24 – 48 hodín u pacientov so srdcovým zlyhaním, predchádzajúcim rozsiahlym infarktom myokardu, pretrvávajúcim diskomfortom na hrudníku alebo hypertenziou. Krvný tlak sa môže znížiť o 10 – 20 mm Hg, ale nie pod systolický tlak 80 – 90 mm Hg. Dlhodobejšie užívanie môže byť indikované u pacientov s opakujúcou sa bolesťou na hrudníku alebo pretrvávajúcou pľúcnou kongesciou. U pacientov s vysokým rizikom pomáha nitroglycerín podaný v prvých hodinách zmenšiť oblasť infarktu a krátkodobé a možno aj dlhodobé riziko úmrtia. Nitroglycerín sa zvyčajne nepredpisuje pacientom s nízkym rizikom a nekomplikovaným infarktom myokardu.

Iné lieky

Ukázalo sa, že ACE inhibítory znižujú riziko úmrtnosti u pacientov s infarktom myokardu, najmä pri prednom infarkte myokardu, srdcovom zlyhaní alebo tachykardii. Najväčší účinok sa pozoruje u pacientov s najvyšším rizikom počas skorého obdobia zotavenia. ACE inhibítory sa podávajú 24 hodín alebo dlhšie po trombolýze; ich dlhodobý priaznivý účinok umožňuje dlhodobé užívanie.

Blokátory receptorov angiotenzínu II môžu byť účinnou alternatívou pre pacientov, ktorí nemôžu užívať ACE inhibítory (napr. kvôli kašľu). V súčasnosti sa nepovažujú za lieky prvej voľby na liečbu infarktu myokardu. Kontraindikácie zahŕňajú arteriálnu hypotenziu, zlyhanie obličiek, bilaterálnu stenózu renálnej artérie a alergiu.

Liečba nestabilnej angíny a infarktu myokardu bez elevácie ST segmentu

Lieky sa podávajú podľa vyššie uvedeného postupu. Môže sa použiť nízkomolekulárny heparín alebo nefrakcionovaný heparín. U niektorých pacientov sa môže vykonať aj NOVA (niekedy CABG). Fibrinolytiká sa nepodávajú pri nestabilnej angíne pectoris alebo HSTHM, pretože riziká prevažujú nad potenciálnymi prínosmi.

Perkutánny bypass koronárnej artérie

Urgentná ACE angiografia nie je zvyčajne indikovaná pri nestabilnej angíne pectoris alebo HSTHM. Včasná ACE angiografia (ak je to možné, do 72 hodín od prijatia do nemocnice) je však indikovaná u pacientov s vysokým rizikom, najmä u pacientov s hemodynamickou nestabilitou, výrazne zvýšenými srdcovými markermi alebo oboma stavmi, a u tých, ktorí pretrvávajú symptomatickí napriek maximálnej medikamentóznej liečbe. Táto stratégia zlepšuje výsledok, najmä ak sa používajú aj inhibítory glykoproteínových receptorov IIb/IIIa. U pacientov so stredným rizikom s pretrvávajúcou ischémiou myokardu je skorá angiografia užitočná na identifikáciu povahy lézie, posúdenie rozsahu ďalších zmien a vyhodnotenie funkcie ľavej komory. To môže pomôcť určiť potenciálny prínos ACE alebo CABG.

Liečba nestabilnej angíny a infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu

Kyselina acetylsalicylová, beta-blokátory a nitráty sa predpisujú rovnakým spôsobom, ako je opísané vyššie. Takmer vždy sa používa heparín sodný alebo nízkomolekulárny heparín a výber lieku závisí od možnosti obnovenia prekrvenia myokardu.

Pri STMM rýchle obnovenie prietoku krvi do poškodeného myokardu pomocou NOVA alebo fibrinolýzy významne znižuje riziko úmrtnosti. Núdzová CABG je najlepšou voľbou pre približne 3 % až 5 % pacientov s rozsiahlym ochorením koronárnych artérií (zisteným počas urgentnej angiografie). CABG by sa malo zvážiť aj v situáciách, keď NOVA zlyhá alebo sa nedá vykonať (napr. akútna disekcia koronárnej artérie). Ak ju vykonávajú skúsení chirurgovia, CABG pri akútnom STMM má úmrtnosť 4 % až 12 % a mieru recidívy 20 % až 43 %.

Perkutánny bypass koronárnej artérie

Za predpokladu, že sa vykoná v priebehu prvých 3 hodín po vzniku infarktu myokardu skúseným personálom, je NOVA účinnejšia ako trombolýza a je preferovanou možnosťou na obnovenie prekrvenia myokardu. Ak sa však NOVA nedá vykonať v tomto časovom intervale alebo existujú kontraindikácie pre jej vykonanie, používa sa intravenózna fibrinolytická terapia. V niektorých situáciách sa trombolýza vykonáva pred NOVA s „ľahkou“ verziou NOVA. Presný časový interval, v ktorom sa musí trombolýza vykonať pred NOVA, stále nie je známy.

Medzi indikácie pre oneskorenú NOVA patrí hemodynamická nestabilita, kontraindikácie pre trombolýzu, malígne arytmie vyžadujúce implantáciu kardiostimulátora alebo opakovanú kardioverziu a vek nad 75 rokov. NOVA po trombolýze sa zvažuje, ak bolesť na hrudníku alebo elevácia EKG pretrváva alebo sa opakuje 60 minút alebo dlhšie po začatí trombolýzy, ale iba ak je možné NOVA vykonať skôr ako 90 minút po návrate príznakov. Ak NOVA nie je k dispozícii, trombolýzu je možné opakovať.

Po NOVA, najmä ak je zavedený stent, je indikovaná ďalšia terapia abciximabom (prioritný inhibítor glykoproteínových receptorov IIb/IIIa), ktorej trvanie je 18 – 24 hodín.

Fibrinolytiká (trombolytiká)

Obnovenie prekrvenia myokardu trombolytickými liekmi je najúčinnejšie v prvých minútach až hodinách po vzniku infarktu myokardu. Čím skôr sa trombolýza začne, tým lepšie. Cieľový čas od prijatia po podanie liekov je 30 až 60 minút. Najlepšie výsledky sa dosiahnu v prvých 3 hodinách, ale lieky môžu byť účinné až 12 hodín. Podávanie fibrinolytík vyškoleným personálom záchrannej služby pred hospitalizáciou však môže skrátiť a zlepšiť čas liečby. Pri použití s aspirínom fibrinolytiká znižujú úmrtnosť v nemocniciach o 30 až 50 % a zlepšujú funkciu komôr.

Elektrokardiografické kritériá pre trombolýzu zahŕňajú eleváciu segmentu v dvoch alebo viacerých susediacich zvodoch, typické príznaky a novovzniknutý blok ľavého ramienka a zadný infarkt myokardu (vysoká vlna R vo zvodoch V a depresia segmentu vo zvodoch V3–V4 potvrdená 15-zvodovým EKG). U niektorých pacientov sa hyperakútna fáza infarktu myokardu prejavuje obrovskými vlnami T. Takéto zmeny sa nepovažujú za indikáciu pre urgentnú trombolýzu; EKG sa opakuje po 20–30 minútach, aby sa zistilo, či sa objavila elevácia segmentu ST.

Medzi absolútne kontraindikácie trombolýzy patrí disekcia aorty, perikarditída, predchádzajúca hemoragická cievna mozgová príhoda (kedykoľvek), predchádzajúca ischemická cievna mozgová príhoda v predchádzajúcom roku, aktívne vnútorné krvácanie (nie menštruačné) a intrakraniálny nádor. Medzi relatívne kontraindikácie patrí krvný tlak vyšší ako 180/110 mmHg (počas užívania antihypertenzívnej liečby), trauma alebo rozsiahly chirurgický zákrok v predchádzajúcich 4 týždňoch, aktívny peptický vred, tehotenstvo, krvácavá diatéza a hypokoagulačný stav (INR > 2). Pacientom, ktorí dostávali streptokinázu alebo anistreplázu, sa tieto lieky nemajú znovu podávať.

Tenektepláza, altepláza, retepláza, streptokináza a anistrepláza (neizolovaný komplex aktivátora plazminogénu) podávané intravenózne sú aktivátory plazminogénu. Premieňajú jednoreťazcový plazminogén na dvojreťazcový plazminogén, ktorý má fibrinolytickú aktivitu. Tieto lieky majú odlišné vlastnosti a dávkovacie režimy.

Najviac sa odporúčajú tenektepláza a retepláza, pretože tenektepláza sa podáva ako jednorazový bolus počas 5 sekúnd a retepláza ako dvojitý bolus. Skrátenie trvania podávania vedie k zníženiu počtu chýb v porovnaní s inými fibrinolytikami, ktoré majú zložitejší dávkovací režim. Tenektepláza, podobne ako altepláza, má mierne riziko intrakraniálneho krvácania, vyššiu mieru obnovenia priechodnosti ciev v porovnaní s inými trombolytikami, ale je drahá. Retepláza predstavuje najväčšie riziko intracerebrálneho krvácania, miera obnovenia priechodnosti ciev je porovnateľná s tenekteplázou, náklady sú vysoké.

Streptokináza môže spôsobiť alergické reakcie, najmä ak bola podaná už predtým, a jej čas podania je 30 až 60 minút; tento liek má však nízke riziko intrakraniálneho krvácania a je relatívne lacný. Anistrepláza má podobný výskyt alergických komplikácií v porovnaní so streptokinázou, je o niečo drahšia, ale môže sa podávať ako jednorazový bolus. Ani jeden z liekov nevyžaduje súbežné podávanie heparínu sodného. Rýchlosť obnovenia priechodnosti ciev je u oboch liekov nižšia ako u iných aktivátorov plazminogénu.

Altepláza sa podáva v zrýchlenej verzii alebo kontinuálnym podávaním až do 90 minút. Kombinované podávanie alteplázy s intravenóznym heparínom sodným zvyšuje účinnosť, je nealergénne a má vyššiu mieru obnovenia priechodnosti ciev v porovnaní s inými fibrinolytikami, ale je drahé.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulanciá

Intravenózne podávanie nefrakcionovaného heparínu alebo nízkomolekulárneho heparínu (LMWH) sa predpisuje všetkým pacientom so STMM, okrem tých, ktorým sa podáva streptokináza alebo altepláza, a ak existujú iné kontraindikácie. Pri predpisovaní heparínu sodného sa APTT stanovuje po 6 hodinách a potom každých 6 hodín, kým sa indikátor nezvýši 1,5-2-násobne v porovnaní s kontrolnou skupinou. LMWH nevyžaduje stanovenie APTT. Podávanie antikoagulancia môže pokračovať dlhšie ako 72 hodín u pacientov s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií.

Nízkomolekulárny heparín (LMWH) enoxaparín sodný používaný s tenekteplázou má rovnakú účinnosť ako nefrakcionovaný heparín a je nákladovo efektívny. Neboli vykonané žiadne rozsiahle štúdie o kombinovanom použití enoxaparínu sodného s alteplázou, reteplázou alebo CHOVA. Prvé subkutánne podanie sa vykonáva bezprostredne po intravenóznom. Subkutánne podávanie pokračuje až do revaskularizácie alebo prepustenia. U pacientov starších ako 75 rokov zvyšuje kombinované použitie enoxaparínu sodného a tenekteplázy riziko hemoragickej mozgovej príhody. U týchto pacientov je vhodnejší nefrakcionovaný heparín v dávke vypočítanej podľa telesnej hmotnosti pacienta.

Použitie intravenózneho heparínu sodného so streptokinázou alebo alteplázou sa v súčasnosti neodporúča. Potenciálne prínosy subkutánneho heparínu sodného v porovnaní s absenciou trombolytickej liečby nie sú jasné. Avšak u pacientov s vysokým rizikom systémovej embólie [napr. predchádzajúci masívny infarkt myokardu, prítomnosť trombov ľavej komory, fibrilácia predsiení (FP)] intravenózny heparín sodný znižuje výskyt potenciálnych tromboembolických príhod.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]