Ichtyoziformná erytrodermia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Hlavným príznakom erytrodermie je prejav v tej či onej miere, na pozadí ktorého dochádza k olupovaniu ichtyózneho typu. Podobné histologické zmeny (s výnimkou bulóznej ichtyosiformnej erytrodermie) zodpovedajú tomuto klinickému obrazu: vo forme hyperkeratózy, akantózy vyjadrenej v rôznej miere a zápalových zmien v derme.

Ichtyosiformná erytrodermia zahŕňa veľkú skupinu vrodených ochorení: vrodenú bulóznu ichtyosiformnú erytrodermiu, nebulóznu vrodenú erytrodermiu (ichtyóza fetálna, lamelárna ichtyóza, nebulózna vrodená ichtyosiformná erytrodermia, ihličková ichtyóza).

Histologické rozdiely v koži sú pri väčšine vyššie uvedených ochorení nevýznamné a niekedy nepostačujúce na diagnostiku. Ani elektrónové mikroskopické vyšetrenie často neposkytuje jasné výsledky. V tomto ohľade sa na diagnostiku mnohých ochorení v tejto skupine používa aj autorádiografia a stanovenie obsahu určitých látok v stratum corneum (síra, cholesterol, n-alkány atď.). Biochemické markery pre väčšinu ochorení v tejto skupine však ešte neboli objavené.

Vrodená bulózna ichtyosiformná erytrodermia (syn.: epidermolytická hyperkeratóza, bulózna ichtyóza) sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Boli zistené mutácie génov keratínu K1 až K10, ktoré sa nachádzajú v 12q a 17q. Hlavným klinickým príznakom je erytrodermia, ktorá zvyčajne existuje od narodenia vo forme rozsiahleho erytému s tvorbou veľkých ochabnutých pľuzgierov na jeho pozadí, hojacich sa bez zjazvenia. S vekom sa pľuzgiere neobjavujú a hyperkeratóza sa stáva výraznejšou, čo robí túto formu podobnou klinickým obrazom iným ichtyosiformným erytrodermiám. Bola opísaná „mäkká“ forma bulóznej erytrodermie bez pľuzgierov. Hyperkeratóza je obzvlášť významná v oblasti kožných záhybov, často má vzhľad rohovitých hrebeňov. Charakteristické je sústredné usporiadanie hrebeňov na extenzorovom povrchu kĺbov. Kožné lézie môžu zahŕňať palmoplantárnu keratodermiu. Zmeny na tvári sú menšie, lokalizované prevažne v dolnej časti. Rast vlasov a nechtov je zrýchlený.

Patomorfológia. Charakteristické znaky epidermolytickej hyperkeratózy, akantóza, kompaktná lamelárna hyperkeratóza, zhrubnutie granulárnej vrstvy so zvýšením počtu keratohyalínových granúl, vakuolizácia cytoplazmy buniek granulárnej a tŕňovej vrstvy, čo môže viesť k tvorbe pľuzgierov. Nosová vrstva sa spravidla nemení. Mitotická aktivita epidermy je prudko zvýšená, tranzitný čas epitelových buniek je skrátený na 4 dni. Hyperkeratóza má proliferatívny charakter, na rozdiel od hyperkeratózy pri bežnej a X-viazanej ichtyóze, pri ktorej sa zisťuje retenčná hyperkeratóza. V horných častiach dermy - mierny zápalový infiltrát s prevahou lymfocytov. Treba poznamenať, že epidermolytická hyperkeratóza je charakteristickým, ale nie špecifickým znakom len pre bulóznu erytrodermiu. Nachádza sa teda pri Wernerovej palmoplantárnej keratoderme, epidermálnych a pilárnych cystách, epidermálnych névoch, seboroických a bradavičnatých keratózach, leukoplakii a leukokeratoze, na periférii ložísk dlaždicobunečného a bazaliomu.

Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie odhaľuje zhrubnutie tonofibríl v bazálnej vrstve a ich hrudkovité zhlukovanie v tŕňovej vrstve epidermy. Okrem toho sa v bunkách granulárnej a tŕňovej vrstvy pozoruje perinukleárny edém, v zóne ktorých chýbajú organely. V periférnych častiach epitelových buniek sa nachádza veľa ribozómov, mitochondrií, tonofibríl a keratohyalínových granúl. V bunkách granulárnej vrstvy je veľkosť keratohyalínových fanúl prudko zväčšená a v medzibunkových priestoroch je počet lamelárnych granúl. Dezmozómy sa javia normálne, ale ich spojenie s tonofilamentmi je poškodené, čo vedie k akantolýze a tvorbe pľuzgierov.

Histogenéza. Podľa niektorých autorov je vývoj ochorenia založený na abnormálnej tvorbe tonofibríl v dôsledku narušenia interakcie tonofilamentov a interfilamentóznej hmoty. V dôsledku defektu v štruktúre tonofibríl sú narušené medzibunkové spojenia, čo vedie k epidermolýze s tvorbou trhlín a medzier. Zvýšenie počtu lamelárnych granúl v horných vrstvách epidermy môže viesť k zvýšenej adhézii rohovitých šupín. Zmeny tonofibríl sú pre toto ochorenie charakteristické a tento znak možno použiť v prenatálnej diagnostike. Prítomnosť hrudiek tonofilamentov a absencia komplexov tonofibril-keratohyalínových granúl v bunkách granulovanej vrstvy odlišuje kožu pacientov od kože zdravých plodov. V plodovej vode sa nachádzajú epitelové bunky s pyknotickými jadrami obsahujúcimi agregáty tonofilamentov, čo zabezpečuje včasnú (14-16 týždňov) diagnostiku tohto ochorenia u plodov.

Vrodená nebulózna ichtyosiformná erytrodermia. Pojmy „lamelárna ichtyóza“ a „vrodená nebulózna ichtyosiformná erytrodermia“ sa dlho považovali za synonymá. Morfologické a biochemické štúdie však ukázali, že ide o odlišné stavy.

Ichtyóza plodu (syn. harlekýnsky plod) je najzávažnejšou formou tejto skupiny dermatóz, zvyčajne nezlučiteľnou so životom. Dedí sa autozomálne recesívne. Deti bez liečby retinoidmi zvyčajne zomierajú v prvých dňoch života.

U prežívajúcich pacientov klinický obraz nadobúda znaky lamelárnej ichtyózy, hoci bol opísaný aj vývoj suchej ichtyosiformnej erytrodermie. Od narodenia je celá koža červená, pokrytá hrubými, veľkými, suchými, žltohnedými polygonálnymi šupinami, preniknutými hlbokými trhlinami. Vyskytuje sa ektropión, ústa sa nezatvárajú, bežné sú deformácie nosa a uší, ktorých vonkajšie otvory sú uzavreté rohovitými masami.

Patomorfológia. Výrazná hyperkeratóza s tvorbou rohovitých zátok v ústiach vlasových folikulov. Počet radov rohovitých šupín dosahuje 30 (normálne 2-3), obsahujú veľa lipidov. Zrnitá vrstva je zhrubnutá, počet keratohyalínových granúl je zvýšený. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie ukazuje, že štruktúra keratohyalínových granúl je nezmenená. Bunkové membrány sú zhrubnuté (predčasné zhrubnutie), medzibunkové priestory obsahujú početné lamelárne granule.

Nebulózna vrodená ichtyosiformná erytrodermia je zriedkavé, závažné ochorenie dedičné autozomálne recesívnym spôsobom. Ochorenie začína pri narodení ako erytrodermia alebo „kolódiový plod“. Postihuje celú kožu, hoci sú opísané aj čiastočné formy s léziami ohýbacích plôch končatín a olupovaním v určitých oblastiach. Na pozadí erytému sa pozoruje hojné olupovanie so striebristými malými šupinami, s výnimkou kože holení, kde sú väčšie. Ektropión sa vyvíja zriedkavo, častejšie - zvýraznená línia napätia medzi dolným viečkom a hornou perou, niekedy sa pozoruje plešatosť. Do puberty sa pozoruje pokles klinických príznakov.

Patomorfológia. Významná akantóza, folikulárna hyperkeratóza, nerovnomerné zhrubnutie stratum corneum, fokálna parakeratóza. Stratum lucidum je zachované. Granulovaná vrstva pozostáva z 2-3 radov buniek, keratohyalinové granule sú hrubé a veľké. Dyskeratotické bunky sa nachádzajú v ústiach vlasových folikulov. Bunky bazálnej vrstvy obsahujú veľké množstvo pigmentu. V derme je vazodilatácia, perivaskulárne a perifolikulárne zápalové infiltráty. Vlasové folikuly a mazové žľazy sú atrofické, ich počet je znížený, potné žľazy sú takmer nezmenené.

Histogenéza. Hlavnou biochemickou poruchou pri tomto ochorení je zvýšenie hladiny n-alkánov - nasýtených uhľovodíkov s priamym reťazcom, ktoré neobsahujú reaktívne skupiny; n-alkány sú hydrofóbne a naznačuje sa ich možný vplyv na mitotickú aktivitu epidermy. Napríklad jeden z alkánov (hexadekán - C16-alkán) pri lokálnej aplikácii v experimente na zvieratách spôsobil psoriázovú hyperpláziu epidermy. Predpokladá sa, že n-alkány sú zodpovedné za spevnenie medzibunkovej hmoty stratum corneum a zvýšenie ich obsahu vedie ku krehkosti a nadmernej tvrdosti stratum corneum.

Tŕňová ichtyóza sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, je pomerne zriedkavá a jej miesto medzi inými typmi ichtyózy nebolo definitívne určené. Existuje niekoľko typov tŕňovej ichtyózy; z nich histologicky najviac študované sú Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolytický) a Reydtov typ. Vzhľadom na zriedkavosť ochorenia je jeho klinický obraz a patomorfológia málo študovaná. Častejší je Ollendorff-Kurt-McLean typ, charakterizovaný erytémom tváre a trupu, prítomným od narodenia, na pozadí ktorého sa vyskytujú lineárne bradavičnaté vyrážky, ako aj palmárno-plantárna keratóza.

Patomorfológia. Pri Ollendorffovom-Kurtovom-McLeanovom type pichľavej ichtyózy sa pozoruje výrazná hyperkeratóza, akantóza, papilomatóza, vakuolizácia tŕňových epitelových buniek a medzibunkový edém. Pri epidermolytickom type pichľavej ichtyózy sa pozoruje výrazná vakuolizácia buniek tŕňovej a granulárnej vrstvy, pyknóza jadier, dyskeratóza s narušením spojenia medzi jednotlivými radmi buniek tŕňovej vrstvy a odmietnutím tejto časti epidermy spolu so stratum corneum. Bazálna vrstva nie je zmenená. V elektrónmikroskopickej štúdii L. Kanerva a kol. (1984) zistili perinukleárne vakuoly a periférne usporiadanie tonofibríl v bunkách granulárnej a tŕňovej vrstvy. Tonofibrily tvorili retikulárne polia alebo boli umiestnené kolmo na jadrovú membránu. O. Braun-Falco a kol. (1985) zistili husté, hrudkovité masy tonofilamentov v epitelových bunkách. Pri ichtyóze Reydtovho typu epitelové bunky obsahujú malý počet tenkých, krátkych tonofilamentov bez významného narušenia ich orientácie.

Histogenéza tohto ochorenia je založená na porušení syntézy tonofilamentov a tiež pravdepodobne na neschopnosti lamelárnych granúl opustiť epitelové bunky.

Boli opísané syndrómy, ktoré zahŕňajú ichtyosiformnú erytrodermiu ako jeden zo symptómov: Sjögren-Larssonov syndróm, Tauov syndróm, KID syndróm, syndróm akumulácie neutrálneho tuku, Nethertonov syndróm, CHILD syndróm, Conradi-Hünermannov syndróm atď.

Sjögren-Larssonov syndróm je charakterizovaný kombináciou ichtyosiformnej erytrodermie s dentálnou dyspláziou, retinitis pigmentosa, mentálnou retardáciou, epilepsiou, spastickou paralýzou (di- a tetraplégiou) a dedí sa autozomálne recesívne. S vekom sa zápalová zložka stáva sotva viditeľnou, koža je suchá, drsná, jej vzor je zvýraznený a pripomína povrch tenkej zamatovej tkaniny. Pri tomto syndróme bol identifikovaný defekt enzýmu zapojeného do oxidácie mastných alkoholov ako dôsledok mutácie v géne aldehyddehydrogenázy. Histologické vyšetrenie kože však odhaľuje zmeny podobné vrodenej nebulóznej erytrodermii (folikulárna hyperkeratóza chýba). Biochemické vyšetrenie stratum corneum odhaľuje pokles obsahu kyseliny linolovej, zrejme v dôsledku blokády enzýmov zapojených do tvorby nenasýtených mastných kyselín z nasýtených.

Tau syndróm (trichotiodystrofia) zahŕňa abnormality vlasov, ako je trichoschíza a nodulárna trichorrhexia, demenciu, nízky vzrast a kožné lézie, ako je ichtyoziformná erytrodermia. Niektorí pacienti majú zvýšenú fotosenzitivitu. Dedí sa autozomálne recesívne. Dochádza k zníženiu obsahu síry vo vlasoch, nechtových platničkách a epiderme, čo naznačuje poruchu metabolizmu alebo transportu síry.

KID syndróm (atypická vrodená ichtyosiformná erytrodermia s hluchotou a keratitídou). Na koži líc, brady, nosa a ušných boltcov sa tvoria symetrické šupinaté plaky, na dlaniach a prstoch sa prejavuje keratóza. Časté sú alopécia, nodulárna trichorrhexia, dystrofické zmeny nechtov, pramienky na čele, pyodermia. Histologické zmeny na koži sú podobné ako pri vrodenej nebulóznej ichtyosiformnej erytrodermii. Histochemické vyšetrenie kože v jednom prípade odhalilo glykogén v hladkých svaloch, cievnych stenách, nervoch a bunkách spojivového tkaniva, avšak v tomto pozorovaní nemožno vylúčiť kombináciu glykogenózy a KID syndrómu.

Syndróm akumulácie neutrálnych lipidov (Chanarin-Dorfmanov syndróm) zahŕňa kožné lézie typu ichtyosiformnej erytrodermie, myopatiu, kataraktu, hluchotu, lézie CNS, stukovatenie pečene, vakuolizáciu neutrofilných granulocytov. Histologické vyšetrenie kože okrem znakov charakteristických pre vrodenú nebulóznu ichtyosiformnú erytrodermiu odhaľuje lipidy v bunkách banálnych a granulárnych vrstiev epidermy. Elektrónová mikroskopia odhaľuje lipidové vakuoly v epitelových bunkách, fibroblastoch a myocytoch; štruktúra lamelárnych granúl je zmenená.

Nethertonov syndróm zahŕňa kožné lézie vo forme ichtyosiformnej erytrodermie alebo lineárnej cirkumflexnej ichtyózy Komela. Príznaky atopie (urtikária, angioedém, bronchiálna astma, krvná eozinofília) a mnohopočetné vlasové defekty, z ktorých najčastejšími a diagnosticky významnými sú nodulárna trichorrhexia - bambusovité vlasy (trichorrhexis invaginata), alopécia. V niektorých prípadoch sa pozoruje mentálna retardácia a poruchy rastu. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny. Histologicky sa okrem obrazu vrodenej nebulóznej ichtyosiformnej erytrodermie pozoruje parakeratóza a vakuolizácia buniek bazálnej vrstvy. Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie odhalilo poruchy architektoniky vlasového keratínu (dystrofický keratín), čo vedie ku keratomalácii. Poruchy keratinizácie sú spojené s nedostatkom aminokyselín potrebných pre tento proces. U niektorých pacientov sa zistila aminoacidúria a imunitné defekty.

CHILD syndróm je kombináciou kožných zmien typu ichtyosiformnej erytrodermie s jednostranným skrátením končatín a vrodenou ektodermálnou dyspláziou. Histologicky sa v koži okrem príznakov nebulóznej ichtyosiformnej erytrodermie pozoruje zhrubnutie granulovanej vrstvy a prítomnosť malého počtu dyskeratotických buniek v epiderme.

U novorodencov s Conradi-Hünermannovým syndrómom (syn. bodkovitá chondrodysplázia) sa môžu pozorovať kožné zmeny podobné ichtyosiformnej erytrodermii s predpokladaným dominantným typom dedičnosti viazaným na X a letálnym koncom u homozygotných plodov mužského pohlavia. U starších detí sa vyvíja lineárna a folikulárna atrofodermia, alopécia typu pseudopelad, anomálie štruktúry vlasov, očné, kardiovaskulárne a kostné defekty. Kožné zmeny sa môžu podobať aj bežnej ichtyóze (tzv. dominantná ichtyóza viazaná na X). Histologické vyšetrenie odhalí vápnik v rohovitých zátkach nachádzajúcich sa v ústiach vlasových folikulov. Elektrónová mikroskopia odhalí vakuolizáciu bežných epitelových buniek, v granulárnej vrstve - pokles počtu keratohyalínových granúl, vakuol obsahujúcich kryštalické štruktúry.

[ 1 ]