Hysteroskopické vybavenie (hysteroskopy)

Na vykonanie hysteroskopie je potrebné drahé vybavenie. Pred začatím hysteroskopie musí špecialista absolvovať špeciálne školenie v používaní zariadení a lekárskych manipuláciách. Endoskopy a endoskopické nástroje sú veľmi krehké a vyžadujú si opatrné zaobchádzanie, aby sa predišlo poškodeniu. Pred začatím práce musí špecialista starostlivo skontrolovať všetky zariadenia, aby zistil možné poruchy.

V súčasnosti hysteroskopické zariadenia vyrábajú rôzne spoločnosti, ale najpoužívanejšie sú zariadenia od spoločností Karl Storz (Nemecko) s optickými systémami Hopkins a Hamou, Wolf (Nemecko) s optickým systémom Lumina-Optic a Olympus (Japonsko). V posledných rokoch sa objavili hysteroskopy Circon-Acmi (USA). Existujú aj rigidné mikrohysteroskopy s malým priemerom určené na ambulantnú hysteroskopiu.

Hysteroskopy

Teleskop je hlavným prvkom hysteroskopického zariadenia. Najčastejšie sa používajú pevné teleskopy so systémom šošoviek „Hopkins“.

Výhody tejto konštrukcie oproti konvenčnému optickému systému sú lepšie rozlíšenie, kontrast a jasnosť na okraji aj v strede zorného poľa. Rôzne pozorovacie uhly (0, 12, 20, 25, 30 a 70°) umožňujú vidieť väčšinu objektu v jednom zornom poli. Použitie ďalekohľadu s jedným alebo druhým pozorovacím uhlom závisí od preferencií chirurga.

Pre jednoduchú diagnostickú hysteroskopiu sú vhodnejšie optické tubusy s 30° uhlom pohľadu, pretože umožňujú ľahšiu orientáciu v dutine maternice. Pri chirurgických zákrokoch je tiež výhodné použiť teleskop s 30° uhlom pohľadu.

Systém šošoviek Hopkins zaberá menej miesta, čo umožňuje maximálne zníženie priemeru nástrojov (priemer teleskopu z 2,4 na 4 mm), vďaka čomu je ich zavádzanie bezpečnejšie, menej bolestivé a ľahšie ovládateľné.

Jednoduchý panoramatický ďalekohľad zväčšuje obraz 3,5-krát iba zblízka a pri panoramatickom pozorovaní nedochádza k žiadnemu zväčšeniu. Hoci sú ďalekohľady chránené oceľovými trubicami, musí sa s nimi zaobchádzať mimoriadne opatrne. Aj mierny posun šošoviek vo vnútri oceľového krytu ďalekohľad poškodí.

Mikrokolpohysteroskopy. V roku 1979 Hamou skombinoval ďalekohľad a zložený mikroskop. Výsledný optický systém umožnil panoramatické vyšetrenie dutiny maternice aj mikroskopické vyšetrenie bunkovej architektúry in vivo pomocou kontaktnej metódy po intravitálnom farbení buniek. Zariadenie sa nazývalo Hamouov mikrokolpohysteroskop.

V súčasnosti tento typ hysteroskopu vyrába spoločnosť „Karl Storz“ (Nemecko). Existujú dve verzie mikrokolpohysteroskopov – I a II.

Mikrokolpohysteroskop Hamou I má priemer 4 mm a dĺžku 25 cm, 2 okuláre - rovný a bočný. Zariadenie umožňuje vyšetrenie pri rôznych zväčšeniach. Rovný okulár umožňuje panoramatické vyšetrenie s jednorazovým zväčšením a pri kontaktnej metóde so 60-násobným zväčšením.

Druhý (bočný) okulár umožňuje panoramatické vyšetrenie s 20-násobným zväčšením a pri použití kontaktnej metódy 150-násobným zväčšením. Možné manipulácie:

• Konvenčná panoramatická hysteroskopia (jednorazové zväčšenie) počas panoramatického vyšetrenia cez rovný okulár. Hĺbka pohľadu od nekonečna do 1 mm (od distálneho konca prístroja), uhol pohľadu 90°. Počas celkového prehľadu dutiny maternice sa zaznamená lokalizácia patologických zmien a následne sa vyšetria so zväčšením.
• Panoramatická makrohysteroskopia (20-násobné zväčšenie) s použitím laterálneho okuláru je užitočná pri cervikoskopii, kolposkopii a makroskopickom hodnotení vnútromaternicovej patológie.
• Mikrohysteroskopia (60-násobné zväčšenie), tzv. kontaktná hysteroskopia. Používa sa rovný okulár, ktorého distálny koniec je v tesnom kontakte s endometriom. Hĺbka poľa 80 μm umožňuje preskúmať štruktúru normálnej sliznice a atypických oblastí.
• Mikrohysteroskopia (150-násobné zväčšenie) s použitím laterálneho okuláru umiestneného v kontakte so sliznicou umožňuje vyšetrenie na bunkovej úrovni.

Pri práci s bočným okulárom sa zaostrovanie vykonáva otáčaním špeciálnej skrutky. Je potrebné mať na pamäti, že kontaktná hysteroskopia umožňuje skúmať povrch s priemerom 6-8 mm, preto na získanie úplného obrazu o stave dutiny maternice je potrebné hysteroskop mnohokrát pohnúť. Kombináciou všetkých typov zväčšenia mikrokolpohysteroskopu je možné získať najkompletnejší obraz charakterizujúci stav dutiny maternice.

Mikrokolpohysteroskop Hamou II. Možné manipulácie:

• Panoramatická hysteroskopia (jednorazové zväčšenie).
• Makrohysteroskopia (20x zväčšenie).
• Mikrohysteroskopia (80-násobné zväčšenie).

Tento hysteroskop neumožňuje štúdium štruktúry bunky, je určený na intrauterinnú chirurgiu.

Diagnostické a chirurgické hysteroskopy. Ďalekohľad na vykonávanie hysteroskopie je umiestnený vo vonkajšom kovovom puzdre. Existujú dva typy puzdier: pre diagnostické a chirurgické hysteroskopy.

• Telo diagnostického hysteroskopu má priemer 3-5,5 mm (v závislosti od výrobcu), je vybavené kohútikom na prívod kvapaliny alebo plynu a niekedy aj druhým kohútikom na ich odvádzanie. K dispozícii sú aj dvojité trubice na samostatný prívod a odtok kvapaliny (obr. 2-6).
• Telo operačného hysteroskopu má priemer 3,7-9 mm (v závislosti od výrobcu), najčastejšie dvojlúmenové. Prístup k tomuto kanálu je zabezpečený cez gumový ventil na vytvorenie tesnenia.

Existujú telieska vybavené špeciálnym vychyľovacím zariadením umiestneným na distálnom konci (albarran) a používaným na uľahčenie prístupu pomocných nástrojov do ťažko dostupných oblastí dutiny maternice.

Optické chirurgické nástroje (resektor) sú kovové teleso s priemerom 7 mm (21 Fr). Na jeho distálnom konci sú pevné nožnice alebo rôzne tvarované kliešte a pinzety. Do tela je vložený teleskop.

Ďalekohľad spolu s rezektorom sú vložené do vonkajšieho puzdra vybaveného kohútikmi na prívod a odtok kvapaliny. Toto vonkajšie puzdro je vybavené uzáverom. Počas práce sa tento odstráni a ďalekohľad s prístrojom sa umiestni na jeho miesto.

Optické chirurgické nástroje nenašli široké uplatnenie kvôli nebezpečnosti a zložitosti práce s nimi. Pri práci s optikou pod uhlom pohľadu 30° (používa sa najčastejšie) rezná časť nástroja čiastočne alebo úplne (v závislosti od typu pracovnej časti) zakrýva výhľad a sťažuje prácu s týmto nástrojom.

Fibrohysteroskop

1. Diagnostický fibrohysteroskop – flexibilný hysteroskop s optickými vláknami (obr. 2-10) – má množstvo výhod.
   • Malý priemer (od 2,5 mm) distálneho konca fibrohysteroskopu umožňuje vykonávať hysteroskopiu bez dilatácie cervikálneho kanála, bez anestézie, ambulantne.
   • Flexibilita hrotu zariadenia umožňuje vyšetrenie uhlov maternice. Hĺbka vyšetrenia od 1 do 50 mm, veľký uhol vyšetrenia vďaka pohybu distálneho konca.

Nevýhodou fibrohysteroskopu je včelia štruktúra obrazu, spôsobená zvláštnosťami prenosu svetla cez optický kábel pozostávajúci z mnohých optických vlákien, čo znižuje kvalitu a presnosť obrazu. To môže viesť k chybám v interpretácii hysteroskopického obrazu.

2. Okrem diagnostického existuje operačný fibrohysteroskop s priemerom pracovnej časti 4,5 mm a operačným kanálom 2,2 mm. Hĺbka kontroly je 2-50 mm, uhol kontroly je 120°. Operačné možnosti tohto hysteroskopu sú však malé, pretože úzky operačný kanál umožňuje zavedenie iba niektorých typov tenkých nástrojov, pomocou ktorých je možné vykonať iba cielenú biopsiu endometria, odstránenie malých endometriálnych polypov a disekciu jemných vnútromaternicových zrastí.

Vzhľadom na nízke prevádzkové možnosti a vysoké náklady fibrohysteroskop v našej krajine zatiaľ nenašiel široké uplatnenie. V zahraničí sa hojne používa na ambulantnú diagnostickú hysteroskopiu.

Resektoskop je hlavným nástrojom pre elektrochirurgické operácie vykonávané v dutine maternice. Resektoskopy vyrábajú výrobcovia pod rôznymi názvami: resektoskop (Karl Storz), myomaresektoskop (Wolf), hysteroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskop sa skladá z 5 častí: teleskopu, vonkajšej a vnútornej trubice, pracovného prvku a elektródy.

Ďalekohľad je reprezentovaný panoramatickou pevnou optikou „Hamou“ a „Hopkins“ s priemerom 4 mm, pozorovací uhol môže byť rôzny. Najpopulárnejší ďalekohľad má pozorovací uhol 30°.

Tubus resektoskopu sa skladá z dvoch častí (vonkajšej a vnútornej, vyrobených z nehrdzavejúcej ocele); prívod a odtok tekutiny sú oddelené. Priemer vonkajšieho telesa sa pohybuje od 6,3 do 9 mm (19-27 Fr), pracovná dĺžka je 18-35 cm. Vonkajší tubus má na distálnom konci početné otvory určené na odsávanie tekutiny z dutiny maternice. Vnútorný tubus v najnovšej generácii resektoskopov je vybavený rotačným mechanizmom, ktorý umožňuje rotačné pohyby pracovného prvku vzhľadom na tubus. Takáto konštrukcia uľahčuje obsluhu a nespôsobuje ťažkosti so zalomením mnohých spojovacích hadíc pri zmene polohy pracovného prvku.

K pracovnému prvku sú pripojené elektródy rôznych tvarov, veľkostí a priemerov: rezacie slučky (rovné a zakrivené), nôž, hrabacie, ihlovité, guľové a valcové elektródy, ako aj odparovacie elektródy.

Čím väčší je priemer reznej slučky, tým je bezpečnejšia a účinnejšia. Malé slučky predlžujú trvanie operácie a zvyšujú riziko perforácie maternice. Rezné slučky s uhlom sklonu smerom od chirurga sa používajú na resekciu endometria v oblasti rohov a dna maternice, slučky s uhlom sklonu smerom k chirurgovi sa používajú na resekciu endometria stien dutiny maternice.

Pre rýchle dokončenie operácie sú vhodnejšie veľké guľové alebo valcové elektródy, ale sťažujú výhľad. Preto sú pri normálnych veľkostiach maternice vhodnejšie malé elektródy.

Pracovný prvok resektoskopu sa ovláda stlačením spúšte prstom. Existujú dva pracovné mechanizmy: aktívny a pasívny. Pri aktívnom mechanizme sa elektróda vytiahne z puzdra stlačením spúšte. Pri pasívnom mechanizme sa elektróda po uvoľnení spúšte automaticky vráti do puzdra a vykoná rezanie tkaniva alebo koaguláciu. Pasívny mechanizmus je bezpečnejší na ovládanie. V konštrukcii pracovného prvku je elektróda umiestnená tak, že pri jej vytiahnutí z trubice je pracovná plocha elektródy neustále v zóne viditeľnosti.

Pomocné nástroje

Na vykonávanie intrauterinných chirurgických zákrokov sú hysteroskopy vybavené sadami pevných, polotuhých a flexibilných nástrojov: bioptické kliešte, zúbkované bioptické kliešte, uchopovacie kliešte, nožnice, endoskopické katétre a sondy na bougienage vajíčkovodov. Tieto nástroje sa zavádzajú chirurgickým kanálom hysteroskopu a používajú sa na intrauterinné manipulácie. Tieto nástroje sú pomerne krehké, ľahko sa zlomia a deformujú. Nožnice sa dajú použiť na odrezanie malých polypov a myómov, niekedy na disekciu tenkej intrauterinnej priehradky a jemných intrauterinných zrastov. Bioptické kliešte umožňujú vykonať cielenú biopsiu endometria, odstrániť malé polypy alebo stonky polypov v oblasti maternicových uhlov.

Cez operačný kanál hysteroskopu je možné zaviesť aj elektrický vodič v izolovanom puzdre na koaguláciu otvorov vajíčkovodov za účelom sterilizácie. Cez ten istý kanál je možné zaviesť aj laserový vodič.

Gynekológovia najčastejšie používajú Nd-YAG laser, ktorý má vlnovú dĺžku 1,064 nm a ničí tkanivo do hĺbky 4 – 6 mm. Laser sa používa na abláciu endometria, myomektómiu a disekciu vnútromaternicového septa.

Zariadenia používané na dilatáciu dutiny maternice

Dutinu maternice je možné rozšíriť zavedením tekutiny alebo plynu.

Na dodávanie tekutiny do dutiny maternice sa používajú rôzne pomerne jednoduché zariadenia, ako aj zložité elektronické zariadenia.

Tekutina sa môže vstreknúť do dutiny maternice pomocou Janetovej striekačky. Nádoba (pohár alebo vrecko) s tekutinou sa môže umiestniť vo výške 1 m (74 mm Hg) alebo 1,5 m (110 mm Hg) nad pacientkou, v takom prípade tekutina vstupuje do dutiny maternice pôsobením gravitácie. Ďalšou možnosťou je pripevniť k nádobe s tekutinou gumovú balónik alebo tlakovú manžetu (manuálnu alebo automatickú). V tomto prípade sa v dutine maternice udržiava určitý tlak a prebytočná tekutina, ktorá dutinu obmýva, vyteká cez rozšírený krčkový kanál. Ide o lacné a dostupné metódy, ktoré poskytujú dobrú kvalitu obrazu.

Pri vykonávaní dlhých vnútromaternicových operácií je však preto, aby sa predišlo závažným komplikáciám, výhodnejšie použiť rôzne pumpy, ktoré dodávajú tekutinu určitou rýchlosťou a tlakom do dutiny maternice. Za najpokročilejšie v tomto smere sa považuje komplexné elektronické zariadenie Endomat.

Endomat je kombinované zariadenie používané na laváž a aspiráciu pri hysteroskopickej aj laparoskopickej chirurgii. Výber vhodných parametrov pre inštaláciu prebieha automaticky v súlade s pripojenou sadou hadičiek. Ich zobrazenie na monitore umožňuje chirurgovi kontrolovať rýchlosť prívodu tekutiny a tlak v dutine maternice počas zákroku. Elektronický bezpečnostný systém preruší laváž/aspiráciu v prípade dlhšie trvajúcej odchýlky parametrov od prednastavených. Použitie Endomatu pri vnútromaternicových operáciách môže výrazne znížiť pravdepodobnosť komplikácií. Jedinou nevýhodou tohto zariadenia je jeho vysoká cena.

Hysteroflatátor je zložité elektronické zariadenie potrebné na dodávanie plynu do dutiny maternice. Rýchlosť dodávania plynu je od 0 do 100 ml/min, dosiahnutý tlak v dutine maternice je až 100 alebo 200 mm Hg (v závislosti od výrobcu).

Zariadenia na vykonávanie hysteroskopie

Na vykonanie endoskopického vyšetrenia je potrebný zdroj svetla. Pre zlepšenie kvality práce je potrebné použiť veľmi intenzívne zdroje svetla. Pri vykonávaní diagnostickej hysteroskopie postačuje halogénový zdroj svetla s výkonom 150 W. Na vykonávanie zložitých operácií pomocou videokamery je však výhodnejšie použiť halogénový zdroj svetla s výkonom 250 W alebo xenónový zdroj svetla s výkonom 175 – 300 W. Najideálnejším xenónovým zdrojom svetla je XENON NOVA („Karl Storz“). Spektrum xenónovej lampy sa blíži spektru slnečného svetla, takže kvalita fotografií je najlepšia. Ihneď po zapnutí lampy dosiahne intenzita osvetlenia maximum. Okrem toho je možné intenzitu svetelného toku v xenónovom zdroji svetla automaticky regulovať endoskopickou videokamerou alebo nastavovať manuálne.

Svetlo je privádzané zo svetelného zdroja do endoskopu cez flexibilné svetlovody z optických vlákien s priemerom 3,6 a 4,8 mm.

Generátor vysokofrekvenčného napätia. Pri vykonávaní elektrochirurgických operácií je potrebný generátor vysokofrekvenčného napätia.

Vďaka vysokej koncentrácii elektrolytov majú biologické tkanivá dostatočnú elektrickú vodivosť. Vysokofrekvenčný elektrický prúd sa používa na rezanie a koaguláciu tkanív. Nízkofrekvenčný prúd sa nemôže použiť, pretože spôsobuje svalovú kontrakciu. Pri frekvencii vyššej ako 100 kHz je tento účinok nevýznamný. V súčasnosti používané generátory majú frekvenciu 475 – 750 kHz.

Pri vykonávaní operácií s použitím vysokofrekvenčného prúdu sa používajú tieto typy zariadení:

1. Monopolárna chirurgická technika. Elektrický prúd preteká z aktívnej malej elektródy do pasívnej alebo neutrálnej veľkej elektródy. Telo pacienta je vždy súčasťou uzavretého elektrického obvodu. Na aktívnej elektróde dochádza k prerezaniu alebo koagulácii tkaniva.
2. Bipolárna chirurgická technika. Elektrický prúd prechádza medzi dvoma prepojenými elektródami. V závislosti od typu chirurgického zákroku (rezanie alebo koagulácia) majú elektródy rovnakú alebo rôznu veľkosť. V tomto prípade je do elektrického obvodu zahrnutá iba malá časť tkaniva medzi elektródami.

Pri operačnej hysteroskopii sa používa monopolárna koagulácia.

Vysokofrekvenčná chirurgia so sebou nesie určité riziká pre personál aj pacienta (napr. neúmyselné tepelné poškodenie tkaniva). Znalosť možných príčin a dodržiavanie bezpečnostných pokynov môže toto riziko minimalizovať.

Najmodernejšie generátory vysokofrekvenčného napätia sú Autocon-200 a Autocon-350. K dispozícii je funkcia automatického riadenia a regulácie hĺbky rezu a stupňa koagulácie, okrem toho tieto zariadenia poskytujú vysoký stupeň bezpečnosti pre chirurga aj pacienta.

Videokamera a monitor. Použitie endoskopickej videokamery s videomonitorom výrazne uľahčuje prácu chirurga. Videokamera umožňuje zaznamenávať priebeh vyšetrenia na videokazetu a fotografovať, čo vytvára možnosť demonštrovať postup kolegom na operačnej sále a pre ďalšie školenie.

Videomonitor poskytuje väčšie zväčšenie, voľnosť manipulácie, znižuje namáhanie očí chirurga a umožňuje lekárovi zaujať pohodlnú polohu. Niektoré typy vnútromaternicových operácií sú možné iba s použitím videomonitoru.

V posledných rokoch boli endovideokamery výrazne vylepšené, čo viedlo k zvýšenému rozlíšeniu a citlivosti na svetlo. Na hysteroskopiu je možné použiť vysokokvalitné jednočipové videokamery Endovision HYSTEROCAM SL a Endovision TELECAM SL („Karl Storz“). Za najpokročilejšiu sa považuje videokamera Endovision TRICAM SL („Karl Storz“) s ešte väčším rozlíšením.

Využitie najnovších pokrokov v počítačovej technológii teraz umožňuje korekciu obrazu na obrazovke monitora počas operácie - detailné zobrazenie štruktúry objektu (DIGIVIDEO), vytvorenie obrazu v obraze (TWINVIDEO), otáčanie obrazu v rôznych rovinách a projekciách (REVERSE VIDEO) („Karl Storz“),

Endoskopické kamery a videomonitory vyrábajú rôzne spoločnosti vrátane domácich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]