Chronická sphenoiditída

Chronická sfenoiditída (chronický zápal sfenoidálnej dutiny, chronický zápal sfenoidálnej dutiny, chronická sfenoidálna sinusitída (sinusitis sphenaiditis chronica).

„Chronický zápal sfenoidálneho sínusu - sfenoiditída - je ochorenie, ktorého diagnostika často spôsobuje značné ťažkosti. Umiestnenie sínusu v hlbokých častiach lebečnej bázy, ktoré sú dôležité z funkčného hľadiska, ako aj zapojenie susedných paranazálnych dutín do zápalového procesu prispievajú k vzniku nejasných, vymazaných klinických symptómov, čo komplikuje diagnostiku. Postoj slávneho otorinolaryngológa S. A. Proskuryakova (1939) nestratil na význame ani v našej dobe, podľa ktorého by diagnóza „sfenoiditídy“ mala dozrieť v hlave samotného lekára, čo si vyžaduje veľa času, skúseností a zručností. To zrejme vysvetľuje významné percento prípadov chronickej sfenoiditídy zistenej pri pitve, ktorá nebola diagnostikovaná počas života, čo zdôrazňuje „povesť“ sfenoidálneho sínusu ako „zabudnutého“ sínusu.“

Chronická sfenoiditída je chronický zápal sliznice sfenoidálneho sinu, ktorý vzniká v dôsledku neúčinnej liečby akútnej sfenoiditídy, ktorá trvá 2 až 3 mesiace. Počas tohto obdobia zápalového procesu v sfenoidálnom sinu dochádza k hlbokým, často ireverzibilným patomorfologickým zmenám sliznice, ktoré sa často šíria do periostu a kostného tkaniva sfenoidálnej kosti. Najčastejšie sa chronický zápalový proces vyskytuje v oboch sfenoidálnych sinusoch; podľa V. F. Melnika (1994) sa ich bilaterálna lézia pozoruje v 65 % prípadov, v 70 % prípadov sa chronická sfenoiditída kombinuje so zápalom iných paranazálnych dutín. Izolované lézie sfenoidálneho sinu, pozorované v 30 % prípadov, pravdepodobne vznikajú v súvislosti s ich primárnou infekciou z ložísk infekcie lokalizovaných v lymfadenoidných formáciách nosohltanu, napríklad pri chronickej adenoiditíde.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Výskyt ochorenia nesúvisí s životom v konkrétnom regióne sveta, významnú úlohu pri vzniku chronickej sfenoiditídy zohrávajú alergické procesy a predchádzajúce infekcie horných dýchacích ciest.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny chronická sphenoiditída

Príčina vzniku chronickej sfenoiditídy je rovnaká ako príčina chronických zápalových procesov v iných paranazálnych dutinách.

Pôvodcami ochorenia sú najčastejšie zástupcovia kokovej mikroflóry. V posledných rokoch sa objavili správy o izolácii troch oportunistických mikroorganizmov ako pôvodcov - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catharrhalis. Zaznamenáva sa tvorba rôznych typov agresívnych asociácií charakterizovaných zvýšenou virulenciou. Ako pôvodcovia ochorenia sa často izolujú huby, vírusy a anaeróby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenézy

Najčastejšie zohrávajú hlavnú úlohu v patogenéze chronickej sfenoiditídy predchádzajúce chronické zápalové ochorenia iných paranazálnych dutín a najmä chronický pomalý zápal zadných buniek etmoidálneho labyrintu. Dôležitú úlohu v patogenéze chronickej sfenoiditídy zohráva anatomická poloha sfenoidálneho sinu a jeho úzke prepojenie s nazofaryngeálnymi lymfadenoidnými formáciami. Lokalizácia chronického ložiska infekcie v nich je dôležitým faktorom pri výskyte primárneho chronického zápalu sliznice sfenoidálneho sinu. Slávny francúzsky otorinolaryngológ G. Portmann, opisujúci chronickú sfenoiditídu ako ochorenie so slabými príznakmi, vymazaným klinickým obrazom, často maskované ochoreniami iných paranazálnych dutín, poznamenáva, že chronická sfenoiditída sa často prejavuje nepriamo prostredníctvom komplikácií, ktoré spôsobuje (optická neuritída, bazálna pachymeningitída, opticko-chiasmatická arachnoiditída atď.).

Vzhľadom na úzkosť prirodzeného vývodu sa pri šírení opuchu uzavrie a infiltruje sa zapálená sliznica nosovej dutiny. V tejto situácii začne nosová dutina rýchlo absorbovať kyslík a uvoľňovať oxid uhličitý a obsah kyslíka prudko klesá, keď sa v lúmene dutiny objaví hnisavý exsudát. Ochorenie sa vyskytuje aj vtedy, keď nepriaznivé faktory priamo ovplyvňujú sliznicu dutiny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky chronická sphenoiditída

Chronická sfenoiditída sa prejavuje rôznymi a neurčitými príznakmi, pravdepodobne súvisiacimi s hlbokým umiestnením dutiny v oblasti lebečnej bázy, blízko diencefalických a iných dôležitých štruktúr mozgu. To často spôsobuje neurologické komplikácie a výskyt astenovegetatívnych príznakov: poruchy spánku, strata chuti do jedla, zhoršenie pamäti, parestézia, pretrvávajúca subfebrilná teplota, zhoršená glukózová tolerancia. Najčastejšie sa chronická sfenoiditída prejavuje tupou bolesťou v zadnej časti hlavy a výtokom do nosohltana, najmä ráno, hypertermiou so subfebrilnými číslami a ťažkou celkovou slabosťou. Ochorenie sa vyznačuje dlhým priebehom s nevýraznými príznakmi. Zápalový proces je často bilaterálny, izolované poškodenie dutín sa pozoruje v 30 % prípadov.

Tri najdôležitejšie príznaky ochorenia sú konštantné, pričom hlavným je bolesť hlavy s konštantnou lokalizáciou: s miernou pneumatizáciou dutiny - v parietálnej oblasti a s väčším šírením do okcipitálnej oblasti. Charakteristickým znakom sfenoiditídy je ožarovanie bolestí hlavy do retroorbitálnej a frontálnej oblasti s výskytom pocitov „vyťahovania“ alebo „chytania“ očí.

Ďalším znakom je výskyt alebo zosilnenie bolesti na slnku a v horúcich miestnostiach a v noci. Predpokladá sa, že je to spôsobené aktívnym odparovaním sekrétu v dôsledku vysokej teploty vzduchu, výskytom kôr, ktoré uzatvárajú vývod dutiny. Takéto znaky bolesti hlavy pri chronickej sfenoiditíde sa nazývajú „syndróm sfenoidálnej bolesti“. Druhým dôležitým klinickým príznakom je subjektívny zápach z nosa, ktorý pociťuje iba samotný pacient. Výskyt zápachu je spôsobený tým, že prirodzený otvor dutiny sa otvára v čuchovej oblasti. Tretím príznakom je tok riedkeho a viskózneho exsudátu pozdĺž klenby nosohltana a zadnej steny hltana, čo spôsobuje podráždenie sliznice a často aj laterálnu faryngitídu na strane lézie.

Príznaky chronickej sfenoiditídy závisia hlavne od formy procesu (uzavretý, otvorený) a ciest šírenia humorálnych derivátov zápalového procesu, ktoré sú zase určené anatomickou štruktúrou sfenoidálneho sínusu (jeho objemom, hrúbkou kostných stien, prítomnosťou dihiscenz, cievnych emisárov atď.). Umiestnenie sfenoidálneho sínusu na spodnej časti lebky a v tesnej blízkosti dôležitých mozgových centier (hypofýza, hypotalamus, iné subkortikálne gangliá, systém kavernóznych sínusov atď.) môže spôsobiť výskyt priamych a následných príznakov, ktoré naznačujú zapojenie týchto útvarov do patologického procesu. Preto príznaky chronickej sfenoiditídy, hoci sú vymazané, skryté a maskované príznakmi napríklad etmoiditídy, stále obsahujú prvky „špecificity“ súvisiace s vyššie uvedenými „následnými“ príznakmi, ktoré nie sú veľmi charakteristické pre ochorenia iných paranazálnych dutín. Príkladom takýchto príznakov môžu byť počiatočné prejavy opticko-chiasmatickej arachnoiditídy, paréza abducensového nervu atď.

„Uzavretá“ forma chronickej sfenoiditídy, charakterizovaná absenciou komunikácie medzi dutinou a nosohltanom (absencia drenážnej funkcie), sa prejavuje výraznejšie symptómy ako „otvorená“ forma, pri ktorej sa exsudát vytvorený v dutine voľne uvoľňuje cez prirodzené drenážne otvory. Pri uzavretej forme (absencia výtoku v nosohltane) sa pacienti sťažujú na pocit plnosti a tiaže v hlave, nadúvanie v perinazálnej oblasti a do hĺbky očnic; neustále, periodicky sa zhoršujúce bolesti hlavy vyžarujúce do temena a očnic, ktoré sa zintenzívňujú pri trasení hlavou. Syndróm bolesti pri chronickej sfenoiditíde je charakterizovaný príznakom „konštantného bodu bolesti“, ktorého lokalizácia je u každého pacienta striktne individuálna a striktne sa opakuje na rovnakom mieste pri každej exacerbácii zápalového procesu. Bolesti hlavy pri uzavretej forme chronickej sfenoiditídy sú spôsobené nielen tlakom na senzorické nervy hromadiacim sa exsudátom, ale aj neuritídou senzorických nervových zakončení, ktorá je charakteristická pre akúkoľvek chronickú sinusitídu, ktorej zmena zápalovými toxínmi vedie k rozvoju perivaskulárnej neuralgie a neuropatií, charakteristických pre Sladerov, Charlinov, Harrisov syndróm atď. Medzi takéto fixné ložiská bolesti môže patriť bolesť vyžarujúca do supra- a infraorbitálnych oblastí, k určitým zubom, do oblasti mamilárneho výbežku a do hornej časti krku. Pri kombinácii chronickej sfenoiditídy s chronickou etmoiditídou je možná hyposmia. Uzavretý typ procesu vedie k hnilobnému rozpadu tkanív sfenoidálnej dutiny a k objektívnej a subjektívnej kakosmii. Charakteristickým znakom chronickej sfenoiditídy je zníženie zrakovej ostrosti aj pri absencii príznakov optochiasmatickej arachnoiditídy a bežné sú aj prípady dočasnej hypoakúzie až do úplného zotavenia.

Pri „otvorenej“ forme chronickej sfenoiditídy je hlavnou sťažnosťou pacientov prítomnosť viskózneho, zapáchajúceho výtoku v nosohltane, ktorý zasychá do žltošedozelených kôr. Na odstránenie týchto výtokov a kôr sú pacienti nútení uchýliť sa k vyplachovaniu nosovej dutiny a nosohltana rôznymi roztokmi.

Medzi objektívne lokálne príznaky patrí hyperémia nosovej sliznice a parenchymatózna hypertrofia nosových mušlí; nedostatočne účinný účinok vazokonstriktorov; hnisavý výtok v nosových priechodoch, zasychajúci do ťažko oddeliteľných kôr; v čuchovej štrbine sa zisťuje nahromadenie viskózneho hnisu a malých polypov, čo môže naznačovať súbežnú chronickú etmoiditídu. Na zadnej stene hltana - viskózny hnis a kôry vytekajú z nosohltana; pri zadnej rinoskopii možno niekedy zistiť polyp vychádzajúci zo sfenoidálnej dutiny, pokrytý hnisavým výtokom vytekajúcim z horného nosového priechodu a pokrývajúcim zadný koniec strednej nosovej mušle. Tá je hypertrofovaná, často zmenená polypmi. Hnisavý výtok stekajúci po zadnej stene hltana sa hromadí v laryngofaryngu a zasychá do ťažko vykašliavateľných kôr.

Chronická sfenoiditída sa spravidla vyznačuje pomalým priebehom, určitým nedostatkom rinologických symptómov a možno ju v podstate charakterizovať rovnakými kritériami ako chronické zápalové procesy v iných paranazálnych dutinách. Pri chronickej sfenoiditíde sa však často prejavujú príznaky všeobecného charakteru, ako sú príznaky neurologických a astenovegetatívnych porúch (poruchy spánku, zhoršenie pamäti, strata chuti do jedla, zvýšená podráždenosť). Gastrointestinálne poruchy nie sú nezvyčajné v dôsledku neustáleho prehĺtania hnisavých hmôt hromadiacich sa v hypofarynxe. Ako poznamenáva A. S. Kiselev (1997), u niektorých pacientov sa môže vyvinúť závažný hypochondrický stav vyžadujúci psychiatrickú liečbu. Pravdepodobne sú uvedené neurologické poruchy spôsobené toxikogénnym a patoreflexívnym vplyvom ložiska chronického zápalu, ktoré sa nachádza v tesnej blízkosti hypofyzárno-hypotalamického a limbicko-retikulárneho systému. Dôkazom toho sú najmä príznaky emocionálnych porúch, výskyt centrálnych závratov, zmeny v metabolizme sacharidov atď.

Vývoj chronickej sfenoiditídy, rovnako ako pri chronických zápalových procesoch v iných paranazálnych dutinách, môže prebiehať ako v smere zotavenia, tak aj v smere zhoršenia lokálnych a celkových prejavov ochorenia a za nepriaznivých podmienok (celkové infekcie, znížená imunita, niektoré systémové ochorenia) existuje nebezpečenstvo (častejšie ako pri chronických zápalových procesoch v iných paranazálnych dutinách) vzniku množstva závažných komplikácií (orbitálna flegmóna, optická neuritída, pachymeningitída lebečnej bázy, opticko-chiasmatická arachnoiditída, mozgový absces, tromboflebitída kavernózneho sinusu atď.).

[ 12 ], [ 13 ]

Formuláre

Existujú dve klinické formy ochorenia: exsudatívna (katarálna, serózna, hnisavá) a produktívna (polypózna a polypózno-purulentná).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika chronická sphenoiditída

Metódou hromadného vyšetrenia veľkého kontingentu ľudí by mohla byť fluorografia alebo CT paranazálnych dutín.

V štádiu zberu anamnézy je potrebné získať informácie o trvaní ochorenia, charakteristikách klinických symptómov, ktoré na prvý pohľad nemajú žiadny vzťah k tomuto typu sinusitídy. Týka sa to predovšetkým neurologických porúch zraku, ktoré sa objavujú na pozadí neustálej dlhotrvajúcej bolesti hlavy a výtoku z nosohltana.

Fyzikálne vyšetrenie

Je to nemožné kvôli zvláštnostiam umiestnenia sfénoidného sínusu,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratórny výskum

Pri absencii komplikácií, rovnako ako pri iných typoch sinusitídy, sú všeobecné krvné a močové testy málo informatívne. Pozorovanie dynamiky hladiny glukózy v krvi je povinné.

Inštrumentálny výskum

Zadná rinoskopia odhaľuje edém a hyperémiu sliznice nosohltanovej klenby, krusty na jej povrchu a „pás hnisu“ stekajúci po jej bočnej stene. Pri chronickej sfenoiditíde sa často zisťuje hyperplázia sliznice zadného okraja voméru, horného okraja choán a zadných koncov horných a stredných nosových mušlí. Vzhľad „pásu hnisu“ možno zistiť pri opakovanej zadnej rinoskopii po starostlivej anemizácii sliznice čuchovej štrbiny. Väčšina pacientov má konštantný edém a hyperémiu stredných nosových mušlí, čo vytvára ilúziu prerastenia zadných horných častí nosa.

Orofaryngoskopia môže odhaliť príznaky granulárnej faryngitídy.

Hlavnou metódou inštrumentálnej diagnostiky zostáva rádiografia. Vykonávaná v axiálnej projekcii umožňuje objasniť znaky pneumatizácie dutín, prítomnosť a počet komôr, umiestnenie intersinus septum, povahu zníženia priehľadnosti dutín. Zavedenie vo vode rozpustnej kontrastnej látky do dutiny cez katéter zavedený počas diagnostického vyšetrenia sfénoidného sinusu umožní presnejšiu lokalizáciu zmien spôsobených zápalovým procesom.

CT a MRI, ak sa vyhotovujú v axiálnej a koronálnej projekcii, nepochybne poskytujú výrazne väčší objem informácií a odhaľujú zapojenie ďalších paranazálnych dutín a blízkych štruktúr tvárovej kostry do zápalového procesu.

Diferenciálna diagnostika chronickej sfenoiditídy

Najbližším ochorením v klinických prejavoch je diencefalický syndróm, ktorý sa často prejavuje subjektívnymi pocitmi striedania sa „návalov“ tepla a chladu, čo sa u pacientov so sfenoiditídou nepozoruje.

Je potrebné odlišovať ochorenie od arachnoiditídy prednej lebečnej jamy. Sfenoiditída, prevažne chronická, sa od tejto patológie líši prítomnosťou „syndrómu sféroidnej bolesti“, typickou lokalizáciou exsudátových sekrétov a röntgenovými údajmi.

[ 19 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pozorovanie pacienta neurológom a oftalmológom v dynamike je povinné. Konzultácia s endokrinológom je žiaduca na objasnenie stavu žliaz s vnútornou sekréciou, najmä pri zvýšenej hladine glukózy v plazme. Pred a po chirurgickom zákroku na sfénoidnom sínuse je konzultácia s neurológom povinná.

Liečba chronická sphenoiditída

Cieľom liečby chronickej sfenoiditídy je obnoviť drenáž a prevzdušňovanie postihnutého sínusu, odstrániť útvary, ktoré tomu bránia, odstrániť patologický výtok a stimulovať reparačné procesy.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prítomnosť syndrómu sfenoidálnej bolesti, výtok do nosohltanu, charakteristické röntgenové príznaky, ako aj nedostatok účinku konzervatívnej liečby do 1-2 dní a výskyt klinických príznakov komplikácií sú indikáciami na hospitalizáciu. U pacientov s chronickou sfenoiditídou sa takéto komplikácie považujú za exacerbáciu ochorenia s predtým stanovenou diagnózou alebo dlhodobou neúspešnou liečbou, rôzne a neurčité príznaky spojené s patológiou nosa.

Nelieková liečba chronickej sfenoiditídy

Fyzioterapeutická liečba: endonazálna elektroforéza s penicilínovými antibiotikami, intrasinusové ožarovanie héliovo-neónovými laserovými lúčmi.

Liečba chronickej sfenoiditídy liekmi

Kým sa nezískajú výsledky mikrobiologického vyšetrenia výtoku, možno použiť širokospektrálne antibiotiká - amoxicilín, vrátane v kombinácii s kyselinou klavulánovou, cefaloridínom, cefotaxímom, cefazolínom, roxitromycínom atď. Na základe výsledkov kultivácie by sa mali predpísať cielené antibiotiká; ak výtok chýba alebo sa nedá získať, liečba pokračuje. Fenspirid sa môže použiť ako súčasť protizápalovej liečby. Súčasne sa vykonáva hyposenzibilizačná liečba mebhydrolínom, chlórpyramínom, ebastínom atď. Na začiatku liečby sa predpisujú vazokonstrikčné nosové kvapky (dekongestanty) mierneho účinku (roztok efedrínu, dimetindén v kombinácii s fenylzfripom a namiesto nočného užívania kvapiek alebo spreja sa môže použiť gél); ak sa do 6-7 dní nedostaví účinok, liečba sa vykonáva imidazolovými liekmi (nafazolín, xylometazolín, oxymetazolín atď.). Použitie imunomodulátorov (lieky skupiny tymikov 3. a 5. generácie, azoximer) je povinné.

Anémia sliznice čuchovej štrbiny sa vykonáva pomocou rôznych dekongestantov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Chirurgická liečba chronickej sfenoiditídy

Liečba akútnej sfenoiditídy zahŕňa vyšetrenie sfenoidálneho sinu katétrovými ihlami. Predbežná chirurgická korekcia štruktúr nosovej dutiny (deformácie nosovej priehradky, hypertrofia zadného konca strednej nosovej mušle, zrasty, adenoidy), ktoré zabraňujú sedácii, by sa mala vykonať starostlivá a postupná povrchová anestézia a anemizácia sliznice strednej nosovej dutiny. Anatomickými orientačnými bodmi sú dolný okraj piriformného otvoru, horný okraj choany, stredná nosová mušle a nosová priehradka. Vyšetrenie sa vykonáva pozdĺž Zuckerkandlovej línie, ktorá začína od prednej nosovej chrbtice, prechádza stredom strednej nosovej mušle do stredu prednej steny sfenoidálneho sinu. Treba mať na pamäti, že vývodný otvor sinusu sa nachádza 2-4 mm laterálne od nosovej priehradky a 10-15 mm nad okrajom choany. Znakom vstupu do lúmenu sínusu cez prirodzený vývod je pocit „prepadnutia“ a nemožnosť vertikálneho posunutia katétra. Po odsávaní obsahu sa dutina premyje antiseptickými roztokmi alebo teplým 0,4% roztokom chloridu sodného. Potom sa pacient položí na chrbát s mierne zaklonenou hlavou, liek sa zavedie do lúmenu sfénoidného sínusu a nechá sa 20 minút pôsobiť, aby sa liečivo maximálne vstrebalo.

Taktika liečby chronickej sfenoiditídy je určená klinickou formou ochorenia. Exsudatívne formy (katarálna, serózna, hnisavá) sa liečia konzervatívne sondážou a dlhodobou drenážou, neustálym podávaním liekov do sfenoidálnych dutín. Produktívne formy (polypózne a polypózno-hnisavé) podliehajú chirurgickej liečbe.

Najšetrnejšou typickou metódou otvorenia sfénoidného sínusu je transseptálna. Po typickom reze sa mukoperichondrium odhalí až po štvoruholníkovú chrupavku. Odstránia sa iba jeho zmenené úseky, rovnako ako v prípade kostnej časti, kde sa resekujú úseky nachádzajúce sa na ceste k rostrumu. Odlúpne sa sliznica a periost prednej steny sfénoidného sínusu, ktoré sa otvorí Hayekovými kliešťami. Odstránia sa patologicky zmenené úseky sliznice, polypy a iné útvary. Operácia sa ukončí premytím sínusu s uložením širokej anastomózy a tamponádou nosovej dutiny.

Pri endonazálnom otvorení sfénoidného sínusu Hayekovou metódou modifikovanou Bocksteinom sa resekuje väčšina prednej časti strednej nosovej mušle, potom sa otvoria zadné bunky etmoidálneho sínusu. Po odstránení kostných úlomkov sa vizualizuje predná stena sfénoidného sínusu. Predná stena sa prelomí hákom zavedeným do jej prirodzeného vývodu a otvor sa rozšíri Hayekovými kliešťami.

Pri endonazálnom otvorení sfénoidného sínusu pomocou endoskopov alebo pod kontrolou mikroskopu sa použitie mikrodebrideru považuje za šetrnejšie.

Chirurgická liečba chronickej sfenoiditídy je zameraná predovšetkým na vytvorenie širokého drenážneho otvoru pre sfenoidálny sínus, čo samo o sebe môže viesť k eliminácii zápalového procesu. Ak sú v sínuse prítomné patologické tkanivá (polypy, granulácie, oblasti nekrotickej kosti, detritus, cholesteatómové masy), podliehajú odstráneniu, pričom sa dodržiava zásada zachovania oblastí sliznice schopných reparačných procesov.

Indikácie pre chirurgickú liečbu chronickej sfenoiditídy sú určené trvaním ochorenia, jeho kombináciou so zápalovými procesmi v iných paranazálnych dutinách, neúčinnosťou nechirurgickej a polochirurgickej liečby, prítomnosťou výrazných subjektívnych a objektívnych symptómov vrátane nosovej polypózy, príznakmi zrakového poškodenia, podozrením na orbitálne a intrakraniálne komplikácie. Pri určovaní indikácií pre chirurgickú liečbu by sa malo riadiť aj postojom starých autorov, že akákoľvek chronická sfenoiditída je „sud s prachom“, na ktorom „sedí“ mozog, „fajčí cigaru“ kvôli nedostatočne pozornému postoju k tomuto ochoreniu zo strany pacienta aj ošetrujúcich lekárov.

Existuje pomerne veľa chirurgických metód liečby, všetky sa líšia povahou prístupu k sfénoidnému sínusu a delia sa na nasledujúce metódy:

1. priama endonazálna etmoidosfenoidektómia;
2. transsinomaxilárna etmoidosfenoidektómia;
3. transorbitálna etmoidosfenoidektómia;
4. transseptálna sfenoidektómia.

Keďže izolovaná forma chronickej sfenoiditídy je extrémne zriedkavá a často ju sprevádza ochorenie iných paranazálnych dutín, najčastejšie a najúčinnejšie používanou metódou je metóda Pietrantonide Lima, ktorá umožňuje jediný prístup cez maxilárnu dutinu na revíziu všetkých dutín na jednej strane vrátane hlavnej dutiny bez ovplyvnenia alebo zničenia anatomických štruktúr vnútorného nosa, ako napríklad pri endonazálnych a transseptálnych metódach. Otvorenie sfenoidálnej dutiny sa zriedka vykonáva ako samostatná operácia; najčastejšie sa sfenoidálna dutina otvára spolu s etmoidálnym labyrintom.

Metóda Pietrantoni-de Lima

Táto metóda zabezpečuje otvorenie a drenáž všetkých paranazálnych dutín v prípade geminálnej sinusitídy, pričom zachováva nosové mušle a obnovuje fyziologické funkcie nosovej dutiny.

Indikácie: chronická pansinusitída (jednoduchá a komplikovaná orbitálnou flegmónou, optickou neuritídou, opticko-chiasmatickou arachnoiditídou, meningitídou, tromboflebitídou kavernózneho sínusu, mozgovým abscesom - temporálnym a parietálnym lalokom - ako aj viscerálnymi toxickými infekciami).

Operačná technika zahŕňa nasledujúce fázy:

1. otvorenie maxilárneho sínusu pomocou Caldwell-Lucovej metódy;
2. otvorenie etmoidného labyrintu v oblasti zadného-horného-vnútorného uhla maxilárneho sínusu;
3. odstránenie predných a zadných buniek etmoidálneho labyrintu (disekcia etmoidálneho labyrintu podľa Jansena-Winklera);
4. trepanácia prednej steny sfénoidného sinusu, začínajúc od hrebeňa sfénoidnej kosti;
5. endonazálne otvorenie čelového sínusu (podľa indikácie) a vytvorenie širokej drenáže všetkých otvorených sínusov;
6. vyšetrenie celkovej pooperačnej dutiny, jej rozdrvenie práškovou zmesou antibiotík;
7. tamponáda všetkých otvorených dutín jedným tampónom, počnúc od ich najhlbších častí; dĺžka tampónu sa vypočíta tak, aby jeho koniec presahoval rez nasolabiálneho záhybu v predsieni úst, cez ktorý sa následne odstráni.

Transseptálne otvorenie sfénoidného sinus podľa Hirscha

Táto metóda je z chirurgického hľadiska najpohodlnejšia, pretože poskytuje dobrý prehľad o mieste operácie v sfenoidálnom sínuse, široké otvorenie oboch jeho polovíc, najradikálnejšie odstránenie patologického obsahu a zabezpečenie jeho stabilnej a účinnej drenáže. Účinnosť chirurgického zákroku sa výrazne zvyšuje použitím videoendoskopickej technológie v záverečnej časti, ktorá umožňuje identifikovať na obrazovke monitora a eliminovať všetky, aj tie najnevýznamnejšie, fragmenty patologických tkanív, pričom sa dodržiava princíp šetrenia životaschopných oblastí sliznice. Okrem toho táto metóda umožňuje dosiahnuť hypofýzu v prípade jej nádorov.

Prevádzková technológia:

1. Incízia a oddelenie sliznice s perichondriom, ako pri operácii septa, až po vomér vrátane; presunutie mukoperichondrijnej platničky na laterálnu stranu.
2. Mobilizácia chrupavkovej časti nosovej priehradky na opačnú stranu, pre ktorú V. I. Voyachek navrhol urobiť rezy (zlomy) na chrupavkovej časti nosovej priehradky bez prerezania perichondria a sliznice opačnej strany; ak je potrebné rozšíriť prístup k prednej stene sfénoidného sínusu, je prípustné odstrániť iba jednotlivé úseky v chrupavkovej časti, najmä tie, ktoré sú zakrivené a bránia ortográdnemu prístupu k sfénoidnému sínusu. V kostnatej časti nosovej priehradky sa odstraňujú iba tie úseky, ktoré sú na ceste k rostrumu sfénoidného sínusu. A. S. Kiselev (1997) upozorňuje najmä na potrebu zachovať hornú časť kolmej platničky etmoidálnej kosti ako stredný orientačný bod (spodná časť sa odstráni, aby sa rozšíril prístup k rostrumu sfénoidného sínusu).
3. Vloženie Killianových zrkadiel s postupne dlhšími vetvami medzi nosovou priehradkou a mukoperichondrium k prednej stene sfénoidného sínusu a jeho otvorenie predĺženým Westovým dlátom, kliešťami alebo frézou. Pri absencii video monitorovacieho zariadenia s optickými vláknami sa stav a objem sínusu, jeho obsah, prítomnosť a poloha intersinusálneho septa kontrolujú pomocou gombíkovej sondy, pričom sa postupne prehmatajú všetky jeho steny, pričom sa osobitná pozornosť venuje horným a bočným.
4. Otvor v sfénoidnom sínuse sa rozšíri pomocou vhodných nástrojov (dlhé sekáče, lyžice, dlhé rotujúce Gaekovy kliešte). Po odstránení významnej časti prednej steny sfénoidného sínusu a preparácii sliznice za ňou sa odhryzne aj veľká časť intersinusálneho septa.
5. Revízia a kyretáž sliznice pri dodržaní princípu jej šetrnosti. Táto fáza operácie je najúčinnejšia z hľadiska zachovania životaschopných oblastí sliznice a úplného odstránenia neživotaschopných tkanív pomocou mikrovideo chirurgickej metódy so zobrazením operačného poľa na obrazovke monitora.
6. Repozícia častí nosovej priehradky odstránením Killianovho zrkadla. Do dutiny sa zavedie podkľúčkový katéter vhodnej dĺžky pre následnú starostlivosť (výplach ozonizovanou destilovanou vodou, podávanie liekov) a vykoná sa predná slučková tamponáda oboch polovíc nosa, ako po septum-onerácii. Tampóny sa vyberú po 24-48 hodinách, katéter - po týždni.

Pooperačná liečba

Počas týždňa sa vykonáva všeobecná a lokálna antibiotická terapia, denné oplachovanie dutín antiseptickými roztokmi, všeobecná symptomatická liečba a predpisujú sa lieky, ktoré zvyšujú špecifickú a nešpecifickú rezistenciu tela.

Endonazálna polysinusotómia

A. S. Kiselev označil tento typ operácie za „moderný“, čo bolo pravdepodobne diktované jeho vlastnými rozsiahlymi skúsenosťami. Operácii predchádza podrobné vyšetrenie nosovej dutiny pomocou moderného endoskopického zariadenia. Účelom tohto vyšetrenia je identifikovať endonazálne anatomické znaky, ktoré je potrebné zohľadniť počas operácie, a ak sa zistia porušenia, ktoré môžu brániť endonazálnemu prístupu k sfénoidnému sinusu, načrtne sa plán ich odstránenia. Medzi takéto porušenia a patologické stavy patrí výrazné zakrivenie nosovej priehradky, najmä v jej hlbokých častiach, prítomnosť hypertrofovaných nosových mušlí, najmä stredných, polypy, najmä choálna lokalizácia, ako aj množstvo dysmorfologických javov, ktoré môžu významne narúšať ortográdny prienik k rostrumu.

Ak neexistujú žiadne mechanické prekážky pri vykonaní tohto chirurgického zákroku, ďalším krokom je luxácia strednej nosovej mušle k nosovej priehradke, aby sa identifikoval hrotovitý výbežok palpáciou gombíkovou sondou. Za výbežkom sa určí predná stena etmoidálnej buly, ktorá spolu s ňou tvorí semilúnarnu štrbinu. Následne sa kosákovitým nožom pohybom zhora nadol odreže hrotovitý výbežok a odstráni sa nosovými kliešťami. Odstránenie hrotovitého výbežku otvára prístup k bule, ktorá sa otvára rovnakými kliešťami alebo iným vhodným nástrojom. Otvorenie buly poskytuje prístup k zostávajúcim bunkám etmoidálneho labyrintu, ktoré sa postupne odstraňujú, čo vedie k odkrytiu „strechy“ etmoidálnej kosti. Pri pohybe nástroja v mediálnom smere a s nadmernou silou smerujúcou nahor existuje riziko poškodenia etmoidálnej platničky a preniknutia do prednej lebečnej jamy. Naopak, nadmerné laterálne posunutie nástroja môže viesť k poškodeniu papierovej platničky a obsahu očnice.

Ďalším krokom je rozšírenie ústia maxilárnej dutiny, na čo sa koniec endoskopu s 30° pozorovacím uhlom zavedie do strednej nosovej dutiny a pomocou gombíkovej sondy sa nájde prirodzené ústie maxilárnej dutiny. Nachádza sa za horným okrajom dolnej nosovej mušle a pred úrovňou slzného hrbolčeka; jeho priemer je zvyčajne 5 – 7 mm. Následne sa pomocou špeciálnych klieští s reverznými kliešťami alebo kyretou a ostrou lyžičkou rozšíri prirodzené ústie. Treba však mať na pamäti, že rozšírenie ústia za úroveň slzného hrbolčeka zvyčajne vedie k poškodeniu slzovodov a za úrovňou zadného konca strednej nosovej mušle môže viesť k poškodeniu sfenopalatinovej artérie (a. sphenopalatine). Nadmerné rozšírenie ústia smerom nahor môže viesť k prieniku do očnice.

Ďalším krokom je otvorenie sfénoidného sínusu, ktoré sa vykonáva cez jeho prednú stenu pomocou kostných klieští. Výsledný otvor sa rozšíri pomocou Gaekových klieští. Následne sa sínus vyšetrí endoskopom a vykoná sa kyretáž, pričom sa dodržiava zásada šetrenia sliznice.

Následne sa vykoná intranazálny otvor čelovej dutiny, čo je podľa A. S. Kiseleva najzložitejší typ endonazálnej sinusotómie. Po predbežnom odstránení kostného drieku a otvorení predných buniek etmoidálneho labyrintu, ktoré tvoria prednú stenu frontonazálneho kanála, sa zviditeľní vstup do čelovej dutiny, do ktorého sa zavedie sonda na orientáciu. Na rozšírenie vstupu do čelovej dutiny je potrebné odstrániť frontonazálnu kostnú hmotu, ktorá predstavuje riziko penetrácie do prednej lebečnej jamy, najmä v prípade vývojových anomálií čelovej kosti. Preto, ak nie je možné zaviesť sondu do čelovej dutiny, je potrebné opustiť jej intranazálny otvor a ak existujú vhodné indikácie, prejsť na externý prístup k nemu.

Ďalšie riadenie

Samooplachovanie nosovej dutiny a nosohltana teplým 0,9% roztokom chloridu sodného pomocou zariadení ako „Rinolife“ alebo „Dolphin“.

Približné doby invalidity pri akútnej a exacerbácii chronickej sfenoiditídy bez známok komplikácií v prípade konzervatívnej liečby s dutinovou sondážou sú 8-10 dní. Endonazálny zákrok predlžuje dobu liečby o 1-2 dni.

Informácie pre pacienta

• Dávajte si pozor na prievan.
• Dajte sa zaočkovať proti chrípke.
• Pri prvých príznakoch akútnej respiračnej vírusovej infekcie alebo chrípky sa poraďte s odborníkom.
• Na odporúčanie ošetrujúceho lekára vykonajte chirurgickú sanáciu nosovej dutiny na obnovenie nosového dýchania a korekciu anatomických štruktúr nosovej dutiny.

Prevencia

Prevencia chronickej sfenoiditídy zahŕňa vyhýbanie sa hypotermii, sledovanie úrovne všeobecnej a lokálnej imunity a starostlivú liečbu zápalových ochorení horných dýchacích ciest vrátane akútnej sinusitídy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Predpoveď

Prognóza chronickej sfenoiditídy je vo väčšine prípadov priaznivá, a to aj pri niektorých intrakraniálnych komplikáciách, ak sa zistia včas a vykoná sa radikálna liečba. Z funkčného hľadiska sú najnebezpečnejšie rýchlo progredujúca orbitálna flegmóna, optická neuritída a opticko-chiasmatická arachnoiditída. Prognóza je veľmi vážna a v niektorých prípadoch pesimistická s paraventrikulárnymi a mozgovými abscesmi, rýchlo progredujúcou tromboflebitídou kavernóznych sinusov s jej šírením do susedných venóznych systémov mozgu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]