Chronická žilová nedostatočnosť: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Chronická venózna insuficiencia je zmenený venózny odtok, ktorý niekedy spôsobuje nepríjemné pocity v dolných končatinách, opuchy a zmeny na koži. Postflebitický (posttrombotický) syndróm je chronická venózna insuficiencia sprevádzaná klinickými príznakmi. Príčinami sú poruchy, ktoré vedú k venóznej hypertenzii, zvyčajne poškodenie alebo insuficiencia venóznych chlopní, ku ktorej dochádza po hlbokej žilovej trombóze (HŽT). Diagnóza sa stanovuje zhromažďovaním anamnézy, fyzikálnym vyšetrením a duplexnou ultrasonografiou. Liečba zahŕňa kompresiu, prevenciu poranení a (niekedy) chirurgický zákrok. Prevencia zahŕňa liečbu hlbokej žilovej trombózy a nosenie kompresných pančúch.

Chronická venózna insuficiencia postihuje 5 % ľudí v Spojených štátoch. Postflebitický syndróm sa môže vyskytnúť u 1/2 až 2/3 pacientov s hlbokou žilovou trombózou, zvyčajne do 1 až 2 rokov po akútnej hlbokej žilovej trombóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny chronickej venóznej insuficiencie

Venózna drenáž z dolných končatín sa dosahuje kontrakciou lýtkových svalov, ktoré tlačia krv z intramuskulárnych (plantárnych) dutín a lýtkových žíl do hlbokých žíl. Venózne chlopne smerujú krv proximálne k srdcu. Chronická venózna insuficiencia vzniká, keď dôjde k venóznej obštrukcii (napr. pri hlbokej žilovej trombóze), venóznej chlopňovej insuficiencii alebo zníženej kontrakcii svalov obklopujúcich žily (napr. v dôsledku nehybnosti), čo znižuje venózny prietok a zvyšuje venózny tlak (venózna hypertenzia). Dlhodobá venózna hypertenzia spôsobuje opuch tkaniva, zápal a hypoxiu, čo vedie k symptómom. Tlak sa môže prenášať do povrchových žíl, ak sú chlopne v perforujúcich žilách, ktoré spájajú hlboké a povrchové žily, neúčinné.

Hlboká žilová trombóza je najčastejším známym rizikovým faktorom chronickej žilovej insuficiencie, pričom prispievajú aj trauma, vek a obezita. Idiopatické prípady sa často pripisujú anamnéze tichej hlbokej žilovej trombózy.

Chronická venózna insuficiencia s klinickými príznakmi po hlbokej žilovej trombóze pripomína postflebitický (alebo posttrombotický) syndróm. Medzi rizikové faktory postflebitického syndrómu u pacientov s hlbokou žilovou trombózou patrí proximálna trombóza, recidivujúca jednostranná hlboká žilová trombóza, nadváha (BMI 22 – 30 kg/m2) a obezita (BMI > 30 kg/m2). Vek, ženské pohlavie a estrogénová liečba sú tiež spojené so syndrómom, ale pravdepodobne nie sú špecifické. Používanie kompresných pančúch po hlbokej žilovej trombóze znižuje toto riziko.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky chronickej venóznej insuficiencie

Chronická venózna insuficiencia nemusí spôsobovať žiadne príznaky, ale vždy má charakteristické prejavy. Postflebitický syndróm vždy spôsobuje príznaky, ale nemusí mať viditeľné prejavy. Obe poruchy sú znepokojujúce, pretože ich príznaky môžu napodobňovať príznaky hlbokej žilovej trombózy a obe môžu viesť k významnému obmedzeniu fyzickej aktivity a zníženiu kvality života.

Medzi príznaky patrí pocit plnosti, tiaže, bolesť, kŕče, únava a parestézia v nohách. Tieto príznaky sa zhoršujú státím alebo chôdzou a zmierňujú sa odpočinkom a zdvihnutím nôh. Svrbenie môže sprevádzať zmeny na koži. Klinické príznaky sa postupne zhoršujú: od žiadnych zmien až po kŕčové žily (niekedy) a potom až po stazovú dermatitídu holení a členkov s ulceráciou alebo bez nej.

Klinická klasifikácia chronickej venóznej insuficiencie

Trieda	Príznaky
0	Žiadne známky poškodenia žíl
1	Rozšírené alebo retikulárne žily*
2	Kŕčové žily*
3	Edém
4	Zmeny na koži spôsobené venóznou kongesciou (pigmentácia, statická dermatitída, lipodermatoskleróza)
5	Zmeny kože v dôsledku venóznej stázy a zahojených vredov
6	Zmeny kože v dôsledku venóznej stázy a aktívnych vredov

* Môže sa vyskytnúť idiopaticky, bez chronickej venóznej insuficiencie.

Venózna statická dermatitída sa prejavuje červenohnedou hyperpigmentáciou, induráciou, kŕčovými žilami, lipodermatosklerózou (fibrotizujúcou subkutánnou panikulitídou) a venóznymi kŕčovými vredmi. Všetky tieto príznaky naznačujú dlhodobé, pretrvávajúce ochorenie alebo závažnejšiu venóznu hypertenziu.

Venózne kŕčové vredy sa môžu vyvinúť spontánne alebo po poškriabaní či poranení postihnutej kože. Zvyčajne sa vyskytujú okolo mediálneho členka, sú plytké a mokvajúce a môžu mať nepríjemný zápach (najmä pri nedostatočnej starostlivosti) alebo byť bolestivé. Tieto vredy neprenikajú hlbokou fasciou, na rozdiel od vredov spôsobených periférnym arteriálnym ochorením, ktoré nakoniec postihujú šľachy alebo kosti.

Opuch nôh je najčastejšie jednostranný alebo asymetrický. Bilaterálny, symetrický opuch s väčšou pravdepodobnosťou naznačuje systémové ochorenie (napr. srdcové zlyhanie, hypoalbuminémia) alebo užívanie určitých liekov (napr. blokátory kalciových kanálov).

Ak sa o dolné končatiny starostlivo nestará, pacienti s akýmkoľvek prejavom chronickej venóznej insuficiencie alebo postflebitického syndrómu sú vystavení riziku prechodu ochorenia do závažnejšej formy.

Diagnóza chronickej venóznej insuficiencie

Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Klinický systém hodnotenia, ktorý zohľadňuje päť symptómov (bolesť, kŕče, tiaže, svrbenie, parestézia) a šesť znakov (edém, hyperpigmentácia, indurácia, kŕčové žily, začervenanie, bolesť pri stlačení lýtka), sa pohybuje od 0 (neprítomné alebo minimálne) do 3 (závažné). Je čoraz viac akceptovaný ako štandardná diagnostická metóda. Skóre 5 – 14 z dvoch vyšetrení vykonaných s odstupom viac ako 6 mesiacov naznačuje mierne až stredne závažné ochorenie a skóre > 15 naznačuje závažné ochorenie.

Duplexná ultrasonografia dolných končatín pomáha vylúčiť hlbokú žilovú trombózu. Absencia edému a znížený členkovo-brachiálny index odlišujú periférne arteriálne ochorenie od chronickej venóznej insuficiencie a postflebitického syndrómu. Absencia pulzácie v členkovom kĺbe naznačuje periférnu arteriálnu patológiu.

[ 9 ]

Prevencia a liečba chronickej venóznej insuficiencie

Primárna prevencia zahŕňa antikoagulačnú liečbu po hlbokej žilovej trombóze a nosenie kompresných pančúch počas 2 rokov po hlbokej žilovej trombóze alebo poranení žíl dolnej končatiny. Dôležitú úlohu zohrávajú aj zmeny životného štýlu (napr. úbytok hmotnosti, pravidelné cvičenie, zníženie príjmu kuchynskej soli).

Liečba zahŕňa zdvihnutie nohy, kompresiu obväzmi, pančuchami a pneumatickými zariadeniami, starostlivosť o kožné lézie a chirurgický zákrok v závislosti od závažnosti stavu. Lieky nemajú v bežnej liečbe chronickej venóznej insuficiencie žiadnu úlohu, hoci mnohým pacientom sa podáva aspirín, lokálne glukokortikoidy, diuretiká na zníženie opuchu alebo antibiotiká. Niektorí odborníci sa domnievajú, že úbytok hmotnosti, pravidelné cvičenie a zníženie príjmu soli v strave môžu byť prospešné pre pacientov s bilaterálnou chronickou venóznou insuficienciou. Tieto opatrenia sú však pre mnohých pacientov ťažko realizovateľné.

Zdvihnutie nohy nad úroveň pravej predsiene znižuje venóznu hypertenziu a edém, čo je vhodné pre všetkých pacientov (malo by sa to robiť aspoň 3-krát denne počas 30 minút alebo dlhšie). Väčšina pacientov však nedokáže tento režim dodržiavať počas celého dňa.

Kompresia je účinná pri liečbe a prevencii chronickej venóznej insuficiencie a postflebitického syndrómu a je indikovaná všetkým pacientom. Najprv sa používa elastické obväzovanie, kým sa opuch a vredy neustúpia a veľkosť nohy sa nestabilizuje; potom sa používajú hotové kompresné pančuchy. Pančuchy, ktoré poskytujú distálny tlak 20 – 30 mm Hg, sa predpisujú pri malých kŕčových žilách a stredne závažnej chronickej venóznej insuficiencii; 30 – 40 mm Hg pri veľkých kŕčových žilách a stredne závažnom ochorení; 40 – 60 mm Hg a viac pri závažnom ochorení. Pančuchy by sa mali nasadiť ihneď po prebudení, skôr ako sa zvýši opuch nôh v dôsledku fyzickej aktivity. Pančuchy by mali poskytovať maximálny tlak v oblasti členku a postupne znižovať tlak proximálne. Dodržiavanie tejto liečebnej metódy sa líši: mnohí mladší alebo aktívni pacienti považujú pančuchy za dráždivé, obmedzujúce alebo kozmeticky nevzhľadné; starší pacienti môžu mať s ich nasadením ťažkosti.

Prerušovaná pneumatická kompresia (IPC) využíva čerpadlo na cyklické nafukovanie a vyfukovanie dutých plastových návlekov. IPC poskytuje vonkajšiu kompresiu a tlačí venóznu krv a tekutinu do cievneho riečiska. Je účinná pri ťažkom postflebitickom syndróme a venóznych kŕčových vredoch, ale jej účinok môže byť porovnateľný s nosením kompresných pančúch.

Starostlivosť o pokožku je pri vredoch spôsobených venóznou stagnáciou veľmi dôležitá. Takmer všetky vredy sa hoja aplikáciou Unna čižmy (obväz impregnovaný oxidom zinočnatým) prekrytej kompresným obväzom a meniacej sa týždenne. Kompresné pomôcky [napr. hydrokoloidy, ako je chlorid hlinitý (DuoDERM)] poskytujú vlhké prostredie pre hojenie rán a stimulujú rast nového tkaniva. Môžu sa použiť na liečbu vredov na zníženie exsudácie, ale pravdepodobne nebudú o nič účinnejšie ako bežný Unna obväz a sú drahé. Bežné obväzy sú savé, čo môže byť užitočné pri závažnejších exsudáciách.

Lieky nemajú v bežnej liečbe chronickej venóznej insuficiencie žiadnu úlohu, hoci mnohým pacientom sa podáva aspirín, lokálne glukokortikoidy, diuretiká na zníženie opuchov alebo antibiotiká. Chirurgická liečba (napr. ligácia žíl, stripping, rekonštrukcia chlopne) je tiež vo všeobecnosti neúčinná. Autológny kožný štep alebo koža vytvorená z epidermálnych keratocytov alebo dermálnych fibroblastov môže byť možnosťou pre pacientov s rezistentnými venóznymi vredmi, keď všetky ostatné opatrenia zlyhali, ale štep sa môže znovu ulcerovať, ak sa základná venózna hypertenzia neupraví.