Cholecystitída u detí

Zápal žlčníka alebo cholecystitída u detí má najčastejšie bakteriálny pôvod a niekedy sa vyskytuje sekundárne pri biliárnej dyskinéze, prítomnosti žlčových kameňov alebo parazitárnych inváziách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny cholecystitídy u detí

Hlavné príčiny zápalových cholepatií (cholecystitída, cholangitída):

1. neimunitné príčiny - zmeny v zložení žlče, infekcia, parazity;
2. autoimunitné procesy (primárna sklerotizujúca cholangitída, biliárna cirhóza).

Neimunitná cholecystitída a cholangitída sa podľa priebehu delia na akútnu a chronickú a podľa etiológie na kalkulóznu (spojenú s cholelitiázou) a akalkulóznu. Podľa povahy patologického procesu sa akútna cholecystitída delí na katarálnu, flegmonóznu a gangrenóznu. U niektorých pacientov možno tieto formy považovať za štádiá vývoja ochorenia. Vedúcu úlohu vo vývoji akútnej cholecystitídy zohráva infekcia. Najčastejším patogénom je E. coli; menej často je ochorenie spôsobené stafylokokmi, streptokokmi a enterokokami. Cholecystitída sa vyskytuje aj pri autolytickom poškodení sliznice žlčníka v dôsledku refluxu pankreatickej šťavy do jeho dutiny. Zápal je možný pri helmintických inváziách (askarióza). Je dôležité mať na pamäti, že infikovaná žlč nespôsobuje zápal žlčníka bez predisponujúcich faktorov - stagnácie a poškodenia stien orgánu. Stagnáciu uľahčujú organické poruchy odtokového traktu žlče (stlačenie alebo ohnutie krčka žlčníka a žlčovodov, upchatie kanálov kameňom, hlienom alebo hlístami), ako aj dyskinéza žlčníka a žlčovodov pod vplyvom porušenia diéty (rytmus, množstvo, kvalita jedla, prejedanie sa, konzumácia mastných jedál). Veľká je úloha psychoemocionálneho stresu, stresu, fyzickej nečinnosti, metabolických porúch vedúcich k zmene chemického zloženia žlče. Zápal žlčníka sa môže vyskytnúť reflexne pri ochorení iných orgánov gastrointestinálneho traktu v dôsledku viscero-viscerálnych interakcií. Poškodenie steny žlčníka je možné v dôsledku podráždenia jeho sliznice žlčou so zmenenými fyzikálnymi a chemickými vlastnosťami (litogénna žlč), v dôsledku traumy kameňmi, hlístami, pankreatickými enzýmami prúdiacimi do spoločného žlčovodu (počas kŕča Oddiho zvierača).

Infekčný agens vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi:

• vzostupná dráha z čreva - enterogénna dráha s hypotenziou Oddiho zvierača;
• hematogénna cesta (cez pečeňovú artériu v prípade lézií orofaryngu a nosohltana alebo z čreva cez portálnu žilu v prípade narušenia bariérovej funkcie epitelu tenkého čreva);
• lymfogénna dráha (pri zápale slepého čreva, zápale pľúc).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky cholecystitídy u detí

Hlavné príznaky cholecystitídy nie sú špecifické:

• bolesť brucha lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravého ramena;
• nevoľnosť, vracanie;
• príznaky cholestázy;
• príznaky intoxikácie.

Bolestivý syndróm sa objavuje náhle, často v noci po konzumácii mastných jedál. Trvanie bolesti je od niekoľkých minút (biliárna kolika) až po mnoho hodín a dní. Obzvlášť pretrvávajúcu bolesť spôsobuje akalkulózna cholecystitída. Bolesť sprevádza reflexné vracanie so žlčou, zimnica, horúčka, tachykardia. Palpáciou sa zisťujú pozitívne príznaky Ortnera, Mussiho, Murphyho, Kera. Pečeň je zväčšená, okraj je hladký, bolestivý.

Ako rozpoznať cholecystitídu u dieťaťa?

Krvné testy odhaľujú leukocytózu, neutrofíliu, toxickú granularitu neutrofilov, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR), zvýšenú koncentráciu bilirubínu (viazaná frakcia) a aktivitu aminotransferáz a výskyt C-reaktívneho proteínu.

Orálna cholecystografia sa nepoužíva, pretože koncentračná funkcia žlčníka je znížená a nedochádza k akumulácii kontrastnej látky. Je možné použiť intravenóznu cholangiografiu, ultrazvuk. Počas ultrazvuku je stena žlčníka voľná, zhrubnutá o viac ako 3 mm v dôsledku zápalového edému, kontúra je zdvojená; v parenchýme pečene okolo žlčníka sa určujú ďalšie ozveny (perifokálny zápal), zhrubnutie žlče v močovom mechúre (znak cholestázy).

Počas duodenálneho sondovania sa v porciách žlče zisťuje zvýšenie koncentrácie bielkovín, výskyt leukocytov a epitelových buniek a zníženie koncentrácie žlčových kyselín a bilirubínu. Kultivácia žlče odhaľuje kokové patogény a E. coli.

Chronická cholecystitída je chronický zápal žlčníka. Je dôsledkom akútnej cholecystitídy. V každodennej pediatrickej praxi sa diagnóza „chronickej cholecystitídy“ stanovuje pomerne zriedkavo (10 – 12 %) kvôli nedostatku jasných a dostupných diagnostických kritérií. V patogenéze chronickej cholecystitídy zohrávajú hlavnú úlohu nasledujúce faktory: dysfunkcia žlčových ciest, sprievodná patológia tráviacich orgánov, časté vírusové infekcie, potravinové alergie a intolerancie, prítomnosť ložísk chronickej infekcie, nesprávna strava, metabolické poruchy.

Klasifikácia

• Závažnosť: mierna, stredná, ťažká.
• Štádium ochorenia: exacerbácia, klesajúca exacerbácia, stabilná a nestabilná remisia.
• Komplikácie: komplikovaná a nekomplikovaná chronická cholecystitída.
• Povaha kurzu: opakujúci sa, monotónny, prerušovaný.

[ 9 ]

Liečba cholecystitídy u detí

Liečba cholecystitídy a cholangitídy u detí závisí od etiológie. Predpisuje sa antibakteriálna alebo antiparazitárna liečba a pri autoimunitných procesoch sa používajú glukokortikoidy. Etiotropná liečba sa dopĺňa detoxikáciou, korekciou porúch vodno-elektrolytovej rovnováhy a metabolizmu, desenzibilizáciou, korekciou porúch motility žlčových ciest (vrátane antispazmodík), anticholestatickou liečbou a hepatoprotektormi.

Na zmiernenie bolesti sa používajú blokátory M-cholínu (platifilín, metocíniumjodid, tramadol, prípravky z belladony), myotropné antispazmodiká (mebeverín). V prípade vracania sa predpisuje metoklopramid (2 ml intramuskulárne) alebo domperidón (20 mg perorálne). Vo fáze remisie sú indikované cholekinetiká - chophytol* a hymekromón (odeston). Z antibakteriálnych liekov sa vzhľadom na citlivosť izolovaného mikroorganizmu uprednostňujú cefalosporíny a makrolidy vylučované žlčou.