Herpes simplex (herpetická infekcia)

Herpesová infekcia (herpes simplex) je rozšírené antroponotické vírusové ochorenie s prevažne kontaktným mechanizmom prenosu patogénu, charakterizované poškodením vonkajšej kože, nervového systému a chronickým relapsujúcim priebehom.

Vírus herpes simplex (typ 1 a 2) spôsobuje opakujúcu sa infekciu charakterizovanú léziami kože, úst, pier, očí a genitálií. Závažná infekcia môže viesť k encefalitíde, meningitíde, neonatálnemu herpesu a u imunokompromitovaných pacientov k diseminovanému herpesu. Na koži alebo slizniciach sa na mierne vyvýšenom, zapálenom základe objavujú jednotlivé alebo viacnásobné zhluky malých vezikúl naplnených čírou tekutinou. Diagnóza herpes simplex (herpes infekcie) je klinická; laboratórne potvrdenie diagnózy zahŕňa kultiváciu, PCR, priamu imunofluorescenciu alebo sérologické metódy. Liečba herpes simplex (herpes infekcie) je symptomatická; pri závažnej infekcii sú užitočné acyklovir, valaciklovir a famciklovir, najmä ak infekcia začne dostatočne skoro, alebo pri relapsoch alebo primárnych infekciách.

Kódy ICD-10

• B00.0. Herpetický ekzém.
• B00.1. Herpetická vezikulárna dermatitída.
• B00.2. Herpetická vírusová gingivostomatitída a faryngostomatitída.
• B00.3. Herpesvírusová meningitída (G02.0).
• B00.4. Herpesvírusová encefalitída (G05.1).
• B00.5. Očné ochorenie spôsobené herpesvírusom.
• B00.7. Diseminované ochorenie spôsobené herpesvírusom.
• B00.8. Iné formy infekcie herpesvírusom.
• B00.9. Nešpecifikovaná herpesvírusová infekcia.

Čo spôsobuje herpes simplex (herpes infekciu)?

Ochorenie jednoduchý herpes (herpes infekcia) je spôsobené vírusom herpes simplex (HSV). Existujú dva imunologické typy. HSV-1 zvyčajne spôsobuje herpes pier a keratitídu. HSV-2 zvyčajne postihuje genitálie a kožu. K infekcii dochádza najmä priamym kontaktom s postihnutými oblasťami, najmä pri úzkom kontakte.

Vírus herpes simplex pretrváva v latentnom stave v nervových gangliách; recidívy herpesových vyrážok sú vyvolané nadmerným vystavením slnečnému žiareniu, chorobami so zvýšenou teplotou, fyzickým alebo emocionálnym stresom, oslabením imunitného systému. Provokujúci faktor často zostáva neznámy. Recidívy sú zvyčajne menej závažné a časom sa vo všeobecnosti stávajú menej častými.

Aké sú príznaky herpes simplex (herpes infekcie)?

Príznaky jednoduchého herpesu (herpes infekcie) a priebeh ochorenia závisia od lokalizácie procesu, veku pacienta, imunitného stavu a antigénneho variantu vírusu.

Najčastejšími léziami sú kožné a slizničné lézie. Očné lézie (herpetická keratitída), infekcie CNS a novorodenecký herpes sú zriedkavé, ale majú veľmi závažné klinické prejavy. HSV pri absencii kožných prejavov zriedkavo spôsobuje fulminantnú hepatitídu. Herpetická infekcia je obzvlášť závažná u pacientov s HIV infekciou. Môže sa vyskytnúť progresívna a pretrvávajúca ezofagitída, kolitída, perianálne vredy, pneumónia, encefalitída a meningitída. HSV môže začať multiformným erytémom, pravdepodobne v dôsledku imunitnej odpovede na vírus. Herpetický ekzém je komplikáciou infekcie HSV u pacientov s ekzémom, keď herpes postihuje ekzémové oblasti.

Lézie kože a slizníc. Vyrážka sa môže objaviť kdekoľvek na koži a slizniciach, ale najčastejšie okolo úst, na perách, spojivkách a rohovke a na genitáliách. Po krátkom prodromálnom období (zvyčajne menej ako 6 hodín pri relapse HSV-1), keď sa objaví brnenie a svrbenie, sa na erytematóznom podklade objavia malé napäté vezikuly. Jednotlivé zhluky vezikúl majú priemer od 0,5 do 1,5 cm, niekedy sa spájajú v skupinách. Kožné lézie pevne zrastené s podkladovými tkanivami (napríklad na nose, ušiach, prstoch) môžu byť bolestivé. Po niekoľkých dňoch vezikuly začnú vysychať a tvoria tenkú žltkastú kôrku. Hojenie nastáva 8-12 dní po nástupe ochorenia. Jednotlivé herpetické lézie sa zvyčajne úplne zahoja, ale v dôsledku opätovného výskytu vyrážok v rovnakých oblastiach je možná atrofia a zjazvenie. Občas sa môže vyskytnúť sekundárna bakteriálna infekcia. U pacientov so zníženou bunkovou imunitou v dôsledku HIV infekcie alebo iných príčin môžu kožné lézie pretrvávať týždne alebo dlhšie. U imunokompromitovaných pacientov sa môže lokalizovaná infekcia často a dramaticky šíriť.

Akútna herpetická gingivostomatitída je často výsledkom primárnej infekcie HSV-1 a je typická u detí. HSV-2 môže občas spôsobiť ochorenie prostredníctvom orálne-genitálneho kontaktu. Pľuzgiere v ústach a na ďasnách praskajú v priebehu hodín alebo dní a vytvárajú vredy. Časté sú horúčka a bolesť. Ťažkosti s jedením a pitím môžu viesť k dehydratácii. Po vymiznutí vírus zostáva latentný v semilunárnych gangliách.

Herpes labialis je zvyčajne recidívou vírusu herpes simplex. Vyvíja sa ako vredy na červenom okraji pier alebo menej často ako vredy na sliznici tvrdého podnebia.
Herpes whittlow je opuchnutá, bolestivá, erytematózna lézia distálneho falangy, ktorá vzniká v dôsledku prenikania vírusu herpes simplex cez kožu a je najčastejšia u zdravotníckych pracovníkov.

Genitálny herpes je najčastejším ulceróznym ochorením v rozvinutých krajinách prenášaným pohlavným stykom. Zvyčajne ho spôsobuje HSV-2, hoci 10 – 30 % z nich má HSV-1. Primárna lézia sa vyvíja 4 – 7 dní po kontakte. Pľuzgiere sa zvyčajne otvárajú a tvoria vredy, ktoré sa môžu spájať. U mužov sú postihnuté uzdička, hlavička a telo penisu, u žien – stydké ohanbie, klitoris, vagína, krčok maternice a pyreneum. Môžu byť lokalizované okolo konečníka a v konečníku počas análneho sexu. Genitálny herpes môže spôsobiť poruchy močenia, dyzúriu, retenciu moču, zápchu. Môže sa vyskytnúť ťažká sakrálna neuralgia. Po zotavení sa môžu tvoriť jazvy, relaps sa pozoruje v 80 % prípadov pri HSV-2 a v 50 % pri HSV-1. Primárne genitálne lézie sú zvyčajne bolestivejšie (v porovnaní s relapsom), dlhotrvajúce a rozsiahle. Zvyčajne sú bilaterálne, postihujú regionálne lymfatické uzliny s rozvojom systémových príznakov. Recidívy môžu mať výrazné prodromálne príznaky a môžu postihnúť zadok, slabiny a stehná.

Herpetická keratitída. Infekcia rohovkového epitelu vírusom HSV spôsobuje bolesť, slzenie, fotofóbiu, vredy rohovky, ktoré majú často rozvetvený vzor (dendritická keratitída).

Novorodenecký herpes. Infekcia sa vyvíja u novorodencov vrátane tých, ktorých matky nevedeli o svojej predchádzajúcej herpes infekcii. K infekcii často dochádza počas pôrodu, a to vírusom typu 2. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja v 1. až 4. týždni života a spôsobuje pľuzgiere na koži a slizniciach alebo postihnutie CNS. Ochorenie je významnou príčinou morbidity a mortality.

Herpetická infekcia centrálneho nervového systému. Herpetická encefalitída sa vyskytuje sporadicky a môže byť závažná. Typické sú viacnásobné záchvaty. V dôsledku infekcie HSV-2 sa môže vyskytnúť aseptická meningitída. Zvyčajne samy odznejú, ale môže sa vyvinúť lumbosakrálna radikulitída, ktorá môže viesť k retencii moču a závažnej zápche.

Ako sa diagnostikuje herpes simplex (herpesová infekcia)?

Herpes simplex (herpesová infekcia) sa potvrdzuje typickými príznakmi. Laboratórne potvrdenie je užitočné pri závažnej infekcii, u imunokompromitovaných pacientov, u tehotných žien alebo pri atypických léziách. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva Tzanckov test - spodina podozrivej herpesovej lézie sa ľahko zoškrabne a výsledné kožné alebo slizničné bunky sa umiestnia na tenké podložné sklíčko. Bunky sa zafarbia (Wright-Giemsa) a mikroskopicky sa vyšetria na prítomnosť cytologických zmien spôsobených vírusom, vrátane charakteristických viacjadrových obrovských buniek. Diagnóza je definitívna, keď je potvrdená kultivačnými metódami, rastúcim titrom protilátok proti zodpovedajúcemu sérotypu (pri primárnej infekcii) a biopsiou. Materiál na kultiváciu sa získava z obsahu vezikúl alebo z čerstvých vredov. HSV sa niekedy dá identifikovať imunofluorescenciou materiálu získaného zoškrabnutím z lézií. Na diagnostiku herpes encefalitídy sa používa metóda PCR v mozgovomiechovom moku a MRI.

Herpes simplex sa môže zameniť s pásovým oparom (herpes zoster), ale ten sa zriedkavo opakuje a vyznačuje sa väčšou bolesťou a rozsiahlejšími léziami, ktoré sa nachádzajú pozdĺž senzorických nervov. Diferenciálna diagnostika herpes simplex (herpes infekcie) zahŕňa aj genitálne vredy iných etiológií.

U pacientov s častými relapsami, ktorí slabo reagujú na antivírusové lieky, by sa malo predpokladať imunodeficiencia, pravdepodobne HIV infekcia.

Ako sa lieči herpes simplex (herpes infekcia)?

Liečba herpes simplex (herpes infekcie) sa predpisuje s ohľadom na klinickú formu ochorenia.

Kožné a slizničné lézie. Izolované lézie často zostávajú neliečené bez následkov. Na liečbu herpesu (najmä primárneho) sa používa acyklovir, valaciklovir alebo famciklovir. Infekcia rezistentná na acyklovir je zriedkavá a takmer vždy sa vyskytuje u imunokompromitovaných jedincov; účinný je foskarnet. Sekundárna bakteriálna infekcia sa lieči lokálnymi antibiotikami (napr. mupiracín alebo neomycín-bacitracín) alebo pri závažných léziách systémovými antibiotikami (napr. beta-laktámy rezistentné na penicilinázu). Akákoľvek forma herpetických kožných a slizničných lézií sa lieči symptomaticky. Užitočné môžu byť systémové analgetiká.

Gingivostomatitída si zvyčajne vyžaduje lokálne anestetiká aplikované vo forme tampónov (napr. 0,5 % dikloninová alebo 2 – 20 % benzokaínová masť každé 2 hodiny). Ak sú postihnuté rozsiahle plochy, aplikuje sa 5 % viskózny lidokaín okolo úst 5 minút pred jedlom (Poznámka: Lidokaín sa nemá prehĺtať, pretože anestetizuje orofarynx, hrtan a epiglottis. Deti vyžadujú pozorovanie kvôli riziku aspirácie). V závažných prípadoch sa používa acyklovir, valaciklovir a famciklovir.

Herpes labialis sa lieči lokálne a systémovo acyklovirom. Trvanie vyrážky sa dá skrátiť aplikáciou 1% penciklovirového krému každé 2 hodiny po prebudení počas 4 dní, počnúc prodromálnym obdobím a bezprostredne po objavení sa prvej vyrážky. Toxicita je minimálna. Existuje skrížená rezistencia s acyklovirom. Krém s 10% dokozanolom je účinný pri aplikácii 5-krát denne.

Genitálny herpes sa lieči antivírusovými liekmi. Pri primárnych vyrážkach sa používa acyklovir v dávke 200 mg perorálne 5-krát denne počas 10 dní, valaciklovir v dávke 1 g perorálne 2-krát denne počas 10 dní, famciklovir v dávke 250 mg perorálne 3-krát denne počas 7-10 dní. Tieto lieky sú užitočné pri závažných infekciách. Avšak ani skoré podanie liekov nezabráni relapsom.

Pri recidivujúcom herpese sa trvanie vyrážky a jej závažnosť kriticky skracujú použitím antivírusových liekov. Acyklovir sa používa v dávke 200 mg perorálne každé 4 hodiny počas 5 dní, valaciklovir v dávke 500 mg perorálne 2-krát denne počas 3 dní, famciklovir v dávke 125 mg perorálne 2-krát denne počas 5 dní. Spočiatku, keď sa objavia prvé príznaky relapsu, pacienti s častými exacerbáciami (t. j. viac ako 6 za rok) majú dostávať acyklovir v dávke 400 mg perorálne 2-krát denne, valaciklovir v dávke 500 – 1 000 mg perorálne jedenkrát denne, famciklovir v dávke 250 mg perorálne 2-krát denne. Dávka by mala závisieť od zachovania funkcie obličiek. Vedľajšie účinky pri perorálnom užívaní sú menej časté, ale môžu zahŕňať nevoľnosť, vracanie, hnačku, bolesť hlavy, vyrážku.

Herpetická keratitída. Liečba zahŕňa lokálne antivírusové lieky, ako je idoxuridín alebo trifluridín, pod dohľadom oftalmológa.
Novorodenecký herpes. Používa sa acyklovir 20 mg/kg intravenózne každých 8 hodín počas 14 – 21 dní. Infekcia CNS a diseminované formy sa liečia rovnakými dávkami počas 21 dní.

Herpesová infekcia centrálneho nervového systému. Na liečbu encefalitídy sa acyklovir 10 mg/kg podáva intravenózne každých 8 hodín počas 14 – 21 dní. Aseptická meningitída sa lieči intravenóznym acyklovirom. Medzi vedľajšie účinky patrí flebitída, vyrážka, neurotoxicita (ospalosť, zmätenosť, záchvaty, kóma).