Herpes simplex (herpetická infekcia) - príznaky

Neexistuje všeobecne akceptovaná klinická klasifikácia jednoduchého herpesu (herpetickej infekcie). Rozlišuje sa medzi vrodenou a získanou herpetickou infekciou, ktorá sa delí na primárnu a recidivujúcu. V závislosti od lokalizácie patologického procesu sa rozlišujú herpetické lézie slizníc, kože, očí, nervového systému, vnútorných orgánov, pohlavných orgánov a generalizovaný herpes.

Priebeh a príznaky herpes simplex (herpes infekcie) závisia od lokalizácie procesu, veku pacienta, imunitného stavu a antigénneho variantu vírusu. Primárnu infekciu často sprevádzajú systémové príznaky. Postihnuté sú sliznice aj iné tkanivá. Pri primárnej infekcii je trvanie klinických prejavov a obdobie vylučovania vírusu dlhšie ako pri relapsoch. Vírusy oboch podtypov môžu spôsobiť lézie genitálneho traktu, ústnej sliznice, kože a nervového systému. Príznaky herpes simplex (herpes infekcie) spôsobeného HSV-1 alebo HSV-2 sú nerozoznateľné. Reaktivácia infekcie genitálneho traktu spôsobenej HSV-2 sa vyskytuje dvakrát častejšie a relapsy sú 8-10-krát častejšie ako pri léziách genitálneho traktu spôsobených HSV-1. Naopak, relapsy orálnych a kožných lézií pri infekcii HSV-1 sa vyskytujú častejšie ako pri infekcii HSV-2.

Vrodená herpesová infekcia sa pozoruje u tehotných žien, keď majú aktívne klinické prejavy ochorenia sprevádzané virémiou. V závislosti od načasovania infekcie sú možné rôzne malformácie plodu (mikrocefália, mikroftalmia, chorioretinitída, vnútromaternicové úmrtie) alebo úmrtie novorodenca s klinickými prejavmi generalizovanej herpesovej infekcie.

Získaná herpesová infekcia je možná u novorodencov pri infekcii počas prechodu pôrodnými cestami a potom v rôznych obdobiach života, najčastejšie v detstve. Čím skôr k infekcii dôjde, tým závažnejší je priebeh ochorenia, ale je možná aj asymptomatická infekcia (protilátky proti HSV-1 sa zisťujú v krvnom sére u 60 % detí mladších ako 6 rokov).

Inkubačná doba primárnej herpes infekcie je 5-10 dní (pohybuje sa od 1 do 30 dní).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Herpetická infekcia slizníc a kože

Vírusová faryngitída a stomatitída sa častejšie pozorujú u detí a mladých ľudí. Ochorenie sprevádza horúčka, zimnica, malátnosť, podráždenosť, myalgia, ťažkosti s jedením, hypersalizácia. Podčeľustné a krčné lymfatické uzliny sa zväčšujú a stávajú sa bolestivými. Zoskupené vezikuly sa objavujú na sliznici líc, ďasien, vnútorného povrchu pier, menej často na jazyku, mäkkom a tvrdom podnebí, podnebných oblúkoch a mandliach, po ktorých otvorení sa tvoria bolestivé erózie. Trvanie ochorenia je od niekoľkých dní do dvoch týždňov.

Herpetické lézie hltana zvyčajne vedú k exsudatívnym alebo ulceróznym zmenám na zadnej stene a/alebo mandliach. V 30 % prípadov môže byť súčasne postihnutý jazyk, sliznica líc a ďasien. Trvanie horúčky a cervikálnej lymfadenopatie sa pohybuje od 2 do 7 dní. U ľudí s imunodeficienciou sa vírus môže šíriť hlboko do sliznice a do podkladových tkanív, čo spôsobuje ich uvoľnenie, nekrózu, krvácanie a ulceráciu, čo je sprevádzané silnou bolesťou, najmä pri žuvaní.

Pri herpetických léziách kože sa objavuje lokálny pocit pálenia, svrbenie kože, potom sa objavuje opuch a hyperémia, na pozadí ktorých sa tvoria okrúhle zoskupené vezikuly s priehľadným obsahom, ktoré sa potom zakaľujú. Vezikuly sa môžu otvoriť s tvorbou erózií pokrytých kôrkou alebo vyschnúť, tiež pokryté kôrkou, po odpadnutí kôry sa nachádza epitelizovaný povrch. Trvanie ochorenia je 7-14 dní. Obľúbenou lokalizáciou sú pery, nos, líca. Možné sú diseminované formy s lokalizáciou vyrážok na vzdialených oblastiach kože.

Akútne respiračné ochorenia

Vírus herpes simplex môže spôsobiť ochorenia pripomínajúce akútne respiračné vírusové infekcie, tzv. herpetickú horúčku, ktorá sa vyznačuje akútnym nástupom, výraznou teplotnou reakciou, zimnicou a inými príznakmi intoxikácie. Katarálne prejavy v nosohltane sú slabo vyjadrené. Kašeľ je možný v dôsledku suchých slizníc, miernej hyperémie oblúkov a mäkkého podnebia. Takéto príznaky pretrvávajú niekoľko dní. Typické príznaky jednoduchého herpesu (herpetickej infekcie), a to vyrážky, sa nie vždy pozorujú v prvých dňoch ochorenia, ale môžu sa pridať 3. až 5. deň od začiatku horúčkovitého obdobia alebo úplne chýbajú.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Herpetická infekcia oka

Herpetické očné lézie môžu byť primárne alebo recidivujúce. Najčastejšie sa vyvíjajú u mužov mladších ako 40 rokov. Toto je jedna z najčastejších príčin rohovkovej slepoty. Klinicky sa rozlišujú povrchové a hlboké lézie. Medzi povrchové lézie patrí herpetická keratokonjunktivitída, dendritická keratitída a herpetický marginálny vred rohovky; medzi hlboké lézie patrí diskoidná keratitída, hlboká keratoiritída, parenchymatózna uveitída a parenchymatózna keratitída.

Herpetická infekcia nervového systému

V etiologickej štruktúre vírusovej encefalitídy (meningoencefalitídy) je približne 20 % spôsobených herpetickou infekciou. Postihnutí sú prevažne ľudia vo veku 5 – 30 rokov a nad 50 rokov. Výskyt je 2 – 3 na 1 000 000 (údaje z USA), výskyt je počas celého roka rovnomerný. Herpetickú meningoencefalitídu spôsobuje HSV-1 v 95 % prípadov.

Patogenéza herpetickej encefalitídy je rôzna. U detí a mladých ľudí sa primárna infekcia môže prejaviť ako encefalomyelitída. Predpokladá sa, že exogénne zavedený vírus preniká do CNS, pričom sa šíri z periférie cez čuchový bulb. U väčšiny dospelých sa najprv objavia klinické príznaky generalizovanej infekcie, v niektorých prípadoch poškodenie slizníc a kože a až potom poškodenie CNS, t. j. vírus môže preniknúť do CNS hematogénne.

Nástup ochorenia je vždy akútny, so zvýšením telesnej teploty na vysoké hodnoty. Pacienti sa sťažujú na malátnosť, pretrvávajúce bolesti hlavy. Tretina pacientov môže mať v prvých dňoch ochorenia mierny respiračný katarálny syndróm. Herpetický exantém a stomatitída sú zriedkavé. Po 2-3 dňoch sa stav pacientov prudko a progresívne zhoršuje v dôsledku rozvoja neurologických príznakov. Vedomie je znížené, vyvíja sa meningeálny syndróm, objavujú sa generalizované alebo fokálne tonicko-klonické záchvaty, ktoré sa mnohokrát opakujú počas dňa. Celkové mozgové príznaky jednoduchého herpesu (herpes infekcia) sa kombinujú s fokálnymi prejavmi (zhoršené kortikálne funkcie, poškodenie hlavových nervov, hemiparéza, paralýza). Ďalší priebeh ochorenia je nepriaznivý, po niekoľkých dňoch sa vyvíja kóma. Počas celého ochorenia zostáva telesná teplota vysoká, horúčka je nepravidelná. Pri absencii antivírusovej liečby dosahuje úmrtnosť 50-80 %.

Charakteristickým znakom herpetickej encefalitídy je poškodenie temporálneho laloku na jednej alebo oboch stranách, ktoré sa prejavuje zmenami osobnosti so znížením intelektuálnych funkcií a duševnými poruchami.

Vyšetrenie mozgovomiechového moku odhalí lymfocytovú alebo zmiešanú pleocytózu, zvýšené hladiny bielkovín, xantochrómiu a výskyt prímesí červených krviniek. Možné sú zmeny v EEG. MRI mozgu odhalí lézie s prevahou zmien v predných temporálnych lalokoch s prevažným postihnutím kôry. MRI pri herpetickej encefalitíde má oproti CT významnú výhodu, pretože umožňuje vizualizáciu poškodenia mozgu už v prvom týždni ochorenia.

Možné sú atypické prejavy herpes encefalitídy s poškodením mozgového kmeňa a subkortikálnych štruktúr, abortívny priebeh ochorenia, chronický a recidivujúci priebeh herpes encefalitídy ako pomalej infekcie centrálneho nervového systému.

Ďalšou formou poškodenia CNS herpetickej povahy je serózna meningitída. Seróznu meningitídu najčastejšie spôsobuje HSV-2. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja u ľudí trpiacich genitálnym herpesom. Podiel infekcie vírusom herpes simplex medzi vírusovými meningitídami nepresahuje 3 %.

Klinicky sa meningitída vyznačuje akútnym nástupom, bolesťami hlavy, horúčkou, fotofóbiou a meningeálnymi príznakmi. Pri vyšetrení mozgovomiechového moku sa pozoruje pleocytóza 10 až 1000 buniek na µl (v priemere 300 – 400) lymfocytárneho alebo zmiešaného charakteru. Klinické príznaky pretrvávajú približne týždeň a potom samy vymiznú bez neurologických komplikácií. Možné sú relapsy.

Ďalšou častou formou poškodenia nervového systému vírusom herpes simplex-2 je syndróm radikulomyelopatie. Klinicky sa prejavuje ako necitlivosť, parestézia, bolesť v zadku, hrádzi alebo dolných končatinách, panvové poruchy. Môže sa vyskytnúť pleocytóza, zvýšená koncentrácia bielkovín a znížený obsah glukózy v mozgovomiechovom moku. Existujú dôkazy o izolácii HSV-1 z mozgovomiechového moku pacientov s cervikálnou a bedrovou radikulitídou. Predpoklad súvislosti medzi HSV-1 a poškodením tvárových nervov (Bellova obrna) bol potvrdený.

Herpetická infekcia vnútorných orgánov

Herpetické lézie vnútorných orgánov sú výsledkom virémie. Do procesu je zapojených viacero orgánov; izolované lézie pečene, pľúc a pažeráka sa vyvíjajú menej často. Herpetická ezofagitída môže byť výsledkom priameho šírenia infekcie z orofaryngu do pažeráka alebo sa môže vyskytnúť v dôsledku reaktivácie vírusu. V tomto prípade sa vírus dostane na sliznicu cez nervus vagus. Dominantnými príznakmi ezofagitídy sú dysfágia, bolesť na hrudníku a úbytok hmotnosti. Ezofagoskopia odhalí viacero oválnych vredov na erytematóznom základe. Najčastejšie je postihnutá distálna časť, ale ako sa proces šíri, dochádza k difúznemu uvoľňovaniu sliznice celého pažeráka.

U jedincov, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene, sa intersticiálna pneumónia môže vyvinúť v 6 – 8 % prípadov, čo dokazujú výsledky biopsie a pitvy. Úmrtnosť na herpetickú pneumóniu u pacientov s imunosupresívnym stavom je vysoká (80 %).

Herpetická hepatitída sa často vyvíja u ľudí s imunodeficienciou, so zvýšenou telesnou teplotou, žltačkou a zvýšením koncentrácie bilirubínu a aktivity aminotransferáz v krvnom sére. Niekedy sa príznaky hepatitídy kombinujú s prejavmi trombohemoragického syndrómu.

Genitálna herpesová infekcia

Genitálny herpes je najčastejšie spôsobený HSV-2. Môže byť primárny alebo recidivujúci. Typické vyrážky sú lokalizované u mužov na koži a sliznici penisu, u žien - v močovej rúre, na klitorise, vo vagíne.

Možné sú vyrážky na koži hrádze a vnútorných stehien.

Vznikajú vezikuly, erózie, vredy. Zaznamenáva sa hyperémia, opuch mäkkých tkanív, lokálna bolesť, dyzúria. Rušiť môže bolesť v dolnej časti chrbta, v krížovej kosti, v podbrušku a v hrádzi. U niektorých pacientov, najmä s primárnou herpetickou infekciou, sa pozoruje inguinálna alebo femorálna lymfadenitída. Existuje súvislosť medzi frekvenciou genitálneho herpesu a rakovinou krčka maternice u žien a rakovinou prostaty u mužov. U žien sa relapsy vyskytujú pred začiatkom menštruácie.

Generalizovaná herpesová infekcia

Generalizovaná herpesová infekcia sa vyvíja u novorodencov a u jedincov s ťažkou imunodeficienciou (pri hematologických ochoreniach, dlhodobom užívaní glukokortikoidov, cytostatík, imunosupresív, HIV infekcii). Ochorenie začína akútne, prebieha závažne s poškodením mnohých orgánov a systémov. Charakterizuje ho vysoká horúčka, rozsiahle lézie kože a slizníc, dyspeptický syndróm, poškodenie centrálneho nervového systému, hepatitída, zápal pľúc. Bez použitia moderných antivírusových liekov ochorenie vo väčšine prípadov končí fatálne.

Medzi generalizované formy ochorenia patrí Kaposiho sarkóm herpetiformis, ktorý sa pozoruje u detí trpiacich exsudatívnou diatézou, neurodermatitídou alebo ekzémom. Vyznačuje sa ťažkou intoxikáciou, bohatými vyrážkami na koži, najmä v oblastiach predchádzajúceho poškodenia. Vyrážka sa šíri na sliznice. Obsah vezikúl sa rýchlo zakalí, často sa spájajú. Možné je aj smrteľné následky.

Herpesová infekcia u HIV-infikovaných jedincov

Herpesová infekcia u HIV-infikovaných pacientov sa zvyčajne vyvíja v dôsledku aktivácie latentnej infekcie a ochorenie sa rýchlo generalizuje. Príznakmi generalizácie sú šírenie vírusu z ústnej sliznice na sliznicu pažeráka a výskyt chorioretinitídy. Kožné lézie u HIV-infikovaných pacientov sú rozsiahlejšie a hlbšie, s tvorbou nielen erózií, ale aj vredov. Reparačné procesy sú extrémne pomalé a vredy a erózie sa zvyčajne dlho nehoja. Počet relapsov sa výrazne zvyšuje.

Komplikácie herpes simplex (herpes infekcie)

Jednoduchý herpes (herpes infekcia) je zvyčajne komplikovaný pridaním sekundárnej mikroflóry.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]