Hepatotoxicita paracetamolu

U dospelých sa nekróza pečene vyvíja po užití najmenej 7,5 – 10 g lieku, ale skutočnú dávku lieku je ťažké odhadnúť, pretože vracanie sa vyvíja rýchlo a anamnéza je nespoľahlivá.

Alkohol indukciou enzýmov zvyšuje hepatotoxicitu paracetamolu, takže u pacientov s alkoholizmom sa môže poškodenie pečene vyvinúť už pri dennom príjme iba 4-8 g lieku a v prípade súbežného ochorenia pečene - pri ešte menšej dávke.

Polárny metabolit paracetamolu sa viaže prevažne na glutatión v pečeni. Keď sú zásoby glutatiónu vyčerpané, metabolit paracetamolu aryluje nukleofilné makromolekuly nevyhnutné pre funkciu hepatocytov, čo spôsobuje nekrózu pečene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky

Nevoľnosť a vracanie sa objavia v priebehu niekoľkých hodín po užití toxickej dávky paracetamolu. Vedomie nie je narušené. Zjavné zlepšenie nastáva približne po 48 hodinách; potom, približne na 3. alebo 4. deň, sa stav pacienta zhorší, objaví sa bolesť pečene a žltačka. Zvyšuje sa aktivita transamináz a klesá hladina protrombínu. V závažnejších prípadoch sa stav rýchlo zhoršuje s rozvojom akútnej nekrózy pečene. Bez liečby sa akútna tubulárna nekróza vyvinie v 25 – 30 % prípadov. Pozoruje sa významná hypoglykémia a poškodenie myokardu.

Histologické zmeny v pečeni

Histologické vyšetrenie odhalí nekrózu zóny 3, známky tukovej degenerácie a miernu zápalovú reakciu. Môže sa pozorovať masívna degradácia kolagénu, ale nevedie k cirhóze.

Chronické poškodenie

Dlhodobé (približne 1 rok) užívanie paracetamolu (3-4 g/deň) môže viesť k chronickému poškodeniu pečene. Súbežné ochorenia pečene a alkoholizmus zvyšujú škodlivý účinok paracetamolu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba

Vykoná sa výplach žalúdka. Pacient je hospitalizovaný. Keďže príznaky nekrózy pečene sa objavujú neskoro, klinické zlepšenie by nemalo slúžiť ako základ pre priaznivú prognózu.

Nútená diuréza a hemodialýza nezvyšujú vylučovanie paracetamolu a jeho metabolitov, ktoré sú už viazané na tkanivové bielkoviny.

Liečba je zameraná na obnovenie zásob glutatiónu v hepatocytoch. Glutatión bohužiaľ zle preniká do pečeňových buniek. Preto sa používajú prekurzory glutatiónu a látky s podobnými účinkami. Liečba sa hodnotí podľa koncentrácie paracetamolu v plazme. Táto koncentrácia sa zobrazuje na semilogaritmickej stupnici koncentrácie v závislosti od času a považuje sa za pomernú k úseku priamky spájajúcej body, ktoré zodpovedajú 200 μg/ml po 4 hodinách a 60 μg/ml po 12 hodinách. Ak je koncentrácia paracetamolu u pacienta nižšia ako tento úsek, poškodenie pečene je mierne a liečba nemusí byť potrebná.

Pri intravenóznom podaní sa acetylcysteín (mukomist, parvolex) rýchlo hydrolyzuje na cysteín. Podáva sa v dávke 150 mg/kg v 200 ml 5 % roztoku glukózy počas 15 minút, potom 50 mg/kg v 500 ml 5 % roztoku glukózy počas 4 hodín a

100 mg/kg v 1 l 5 % roztoku glukózy počas nasledujúcich 16 hodín (celková dávka 300 mg/kg počas 20 hodín). Táto liečba sa podáva všetkým pacientom s poškodením pečene spôsobeným paracetamolom, aj keď od jeho podania uplynulo viac ako 15 hodín. Môže byť užitočná aj pri iných formách FPN.

Užívanie N-acetylcysteínu do 16 hodín od užitia lieku je také účinné, že poškodenie pečene otravou paracetamolom je dnes zriedkavé.

V prípade fulminantného priebehu môže byť potrebná transplantácia pečene. Prežitie je dobré, takže psychologická rehabilitácia nie je náročná.

Predpoveď

Spomedzi všetkých pacientov prijatých do všeobecnej nemocnice bola úmrtnosť 3,5 %. Prognózu zhoršuje neskorá hospitalizácia, kóma, zvýšený PT, metabolická acidóza a renálna dysfunkcia.

Závažnosť poranenia spôsobeného liekmi možno posúdiť pomocou nomogramov, ktoré zohľadňujú koncentráciu paracetamolu v krvi a čas po užití lieku. K úmrtiu dochádza na 4. – 18. deň.

Kardiopulmonálne a renálne zlyhanie, ktoré sa často vyskytuje u starších ľudí, zvyšuje riziko poškodenia pečene aj po užití miernych dávok paracetamolu.

[ 17 ]