Encefalopatia pečene - liečba

Liečbu hepatálnej encefalopatie možno rozdeliť do troch hlavných bodov:

1. Identifikácia a eliminácia faktorov prispievajúcich k rozvoju hepatálnej encefalopatie.
2. Opatrenia zamerané na zníženie tvorby a vstrebávania amoniaku a iných toxínov tvorených v hrubom čreve. Patria sem zníženie množstva a modifikácia bielkovín v strave, zmena črevnej mikroflóry a črevného prostredia.

Liečba hepatálnej prekomózy a kómy

Akútna hepatálna encefalopatia:

1. Identifikujú sa faktory, ktoré prispievajú k rozvoju encefalopatie.
2. Čistenie čriev od látok obsahujúcich dusík:
   1. prestaň hniť
   2. urobiť fosfátový klystír
3. Predpísaná je bezbielkovinová diéta a ako sa pacient zotavuje, obsah bielkovín v strave sa pomaly zvyšuje.
4. Predpíšte laktulózu alebo laktitol
5. Neomycín sa predpisuje perorálne v dávke 1 g 4-krát denne počas 1 týždňa.
6. Udržiava kalorický príjem, príjem tekutín a elektrolytovú rovnováhu
7. Diuretiká sa vysadia a monitorujú sa hladiny elektrolytov v sére.

Chronickáhepatálna encefalopatia:

1. Vyhnite sa používaniu liekov obsahujúcich dusík
2. Obmedzujú obsah bielkovín v potravinách na tolerovateľné limity – približne 50 g denne, pričom odporúčajú konzumovať prevažne rastlinné bielkoviny.
3. Zabezpečte si stolicu aspoň dvakrát denne
4. Predpíšte laktulózu alebo laktitol
5. Ak sa stav zhorší, prejdú na liečbu používanú pri akútnej encefalopatii prostredia (antibiotiká, laktulóza alebo laktitol), stimuláciu vyprázdňovania hrubého čreva (klystír, laktulóza alebo laktitol).
6. Predpisovanie liekov, ktoré priamo (bromokriptín, flumazemil) alebo nepriamo (aminokyseliny s rozvetveným reťazcom) upravujú pomer neurotransmiterov. V súčasnosti sa tieto metódy v klinickej praxi používajú zriedkavo.

Výber liečebnej metódy závisí od klinického obrazu: subklinická, akútna alebo pretrvávajúca chronická encefalopatia

Strava

Pri akútnej hepatálnej encefalopatii by sa malo množstvo bielkovín v strave znížiť na 20 g denne. Kalorický obsah potravy sa udržiava na 2000 kcal denne alebo vyšší pri perorálnom podaní alebo parenterálnou výživou.

Počas rekonvalescencie sa obsah bielkovín zvyšuje o 10 g každý druhý deň. Ak dôjde k relapsu encefalopatie, predchádzajúca hladina bielkovín v potrave sa vráti. U pacientov, ktorí sa zotavujú z akútnej epizódy kómy, sa obsah bielkovín v potrave čoskoro normalizuje. Pri chronickej encefalopatii musia pacienti neustále obmedzovať množstvo bielkovín v strave, aby sa predišlo vzniku psychopatologických symptómov. Obvyklý obsah bielkovín v potrave je 40 – 60 g denne.

Rastlinné bielkoviny sú lepšie tolerované ako živočíšne bielkoviny. Majú nižší amoniogénny účinok a obsahujú málo metionínu a aromatických aminokyselín. Okrem toho majú rastlinné bielkoviny výraznejší laxatívny účinok a ich konzumácia zvyšuje príjem vlákniny; to vedie k zvýšenému viazaniu a vylučovaniu dusíka obsiahnutého v baktériách hrubého čreva. Príjem rastlinnej potravy môže byť sťažený v dôsledku vzniku plynatosti, hnačky a nadúvania.

V akútnych prípadoch je možné úplne vylúčiť bielkoviny zo stravy na obdobie niekoľkých dní až niekoľkých týždňov - pacientovi to neublíži. Aj pri chronickej encefalopatii sa u pacientov, ktorých konzumácia bielkovín v strave bola obmedzená už mnoho mesiacov, klinické príznaky nedostatku bielkovín vyskytujú zriedkavo. Obmedzenie bielkovín je indikované iba u pacientov s príznakmi encefalopatie. V iných prípadoch ochorenia pečene možno úspešne predpísať diétu s vysokým obsahom bielkovín; to sa dosahuje súčasným užívaním laktulózy alebo laktitolu.

Antibiotiká

Perorálne podávaný neomycín úspešne znižuje tvorbu dusíkatých zlúčenín v čreve. Hoci sa z čreva vstrebáva len malé množstvo tohto lieku, možno ho zistiť v krvi pacientov, takže dlhodobé užívanie neomycínu môže viesť k strate sluchu alebo hluchote. Mal by sa predpisovať iba v akútnych prípadoch v dávke 4-6 g/deň v niekoľkých dávkach počas 5-7 dní. Je však ťažké spojiť zlepšenie klinického stavu pacientov so zmenami v fekálnej mikroflóre.

Metronidazol 200 mg 4-krát denne perorálne sa javí ako rovnako účinný ako neomycín. Nemal by sa používať dlhodobo kvôli toxicite CNS závislej od dávky. Pri akútnej hepatálnej kóme sa podáva laktulóza a ak je jej účinok pomalý alebo neúplný, pridáva sa neomycín. Tieto dva lieky sú synergické, pravdepodobne preto, že pôsobia na rôzne skupiny baktérií.

Laktulóza a laktitol

Ľudská črevná sliznica neobsahuje enzýmy, ktoré by rozkladali tieto syntetické disacharidy. Po perorálnom užití sa laktulóza dostane do slepého čreva, kde ju baktérie rozkladajú prevažne na kyselinu mliečnu; pH stolice sa znižuje. To podporuje rast baktérií štiepiacich laktózu; rast amoniogénnych mikroorganizmov, ako sú bakteroidy, je inhibovaný. Laktulóza dokáže „detoxikovať“ mastné kyseliny s krátkym reťazcom, ktoré vznikajú v prítomnosti krvi a bielkovín. V prítomnosti laktulózy a krvi baktérie hrubého čreva primárne rozkladajú laktulózu. Toto má osobitný význam pri hepatálnej encefalopatii spôsobenej krvácaním. Po podaní laktulózy sa zvyšuje osmotický tlak v hrubom čreve.

Mechanizmus účinku tohto lieku nie je presne známy. Kyslá reakcia stolice môže znížiť ionizáciu a tým aj absorpciu amoniaku, ako aj amínov a iných toxických zlúčenín obsahujúcich dusík; obsah amoniaku v stolici sa však nezvyšuje. V hrubom čreve laktulóza viac ako zdvojnásobuje tvorbu baktérií a rozpustných zlúčenín dusíka. V dôsledku toho sa dusík neabsorbuje ako amoniak a tvorba močoviny sa znižuje.

Pri predpisovaní laktulózy sa treba snažiť o vytvorenie kyslej stolice u pacienta bez hnačky. Liek sa predpisuje v dávke 10-30 ml 3-krát denne, čo vedie k dvojitému vyprázdňovaniu polotekutej stolice.

Účinnosť laktitolu v porovnaní s laktulózou

• Podobný účinok v hrubom čreve
• Je rovnako účinný pri hepatálnej encefalopatii.
• Pôsobí rýchlejšie
• Pohodlnejšie použitie (práškové)
• Menej sladké
• Menej pravdepodobné, že spôsobí hnačku a plynatosť

Medzi vedľajšie účinky patrí plynatosť, hnačka a bolesť čriev. Hnačka môže byť taká závažná, že hladina sodíka v sére prekročí 145 mmol/l, hladina draslíka sa zníži a vyvinie sa alkalóza. Objem cirkulujúcej krvi sa zníži, čo vedie k poruche funkcie obličiek. Takéto komplikácie sa objavujú obzvlášť často, ak denná dávka lieku prekročí 100 ml. Niektoré vedľajšie účinky môžu byť spojené s pridaním iných cukrov do laktulózového sirupu. Kryštalická laktulóza môže byť menej toxická.

Laktitol (beta-galaktozidový sorbitol) je disacharid druhej generácie. Ľahko sa získava v chemicky čistej kryštalickej forme, z ktorej sa dá pripraviť prášok. Tento prípravok nie je inaktivovaný ani absorbovaný v tenkom čreve, ale rozkladá sa baktériami v hrubom čreve. Práškový laktitol sa používa pohodlnejšie ako tekutá laktulóza a možno ho použiť ako náhradu cukru. Chutí lepšie a je menej presladený. Denná dávka je približne 30 g.

Laktitol je pri liečbe chronickej a akútnej portosystémovej encefalopatie rovnako účinný ako laktulóza. Laktitol účinkuje rýchlejšie ako laktulóza a spôsobuje menej hnačiek a plynatosti.

Laktulóza a laktitol sa používajú na liečbu subklinickej hepatálnej encefalopatie. Ich použitie zlepšuje výsledky psychometrických testov. V dávke 0,3-0,5 g/kg denne je laktitol pacientmi dobre tolerovaný a je pomerne účinný.

Čistenie čriev laxatívami. Hepatálna encefalopatia sa vyvíja na pozadí zápchy a remisie sú spojené s obnovením normálnej funkcie čriev. Preto je u pacientov s hepatálnou encefalopatiou potrebné venovať osobitnú pozornosť úlohe klystírov a čistenia čriev síranom horečnatým. Môžu sa použiť klystíry s laktulózou a laktózou a po nich - s čistou vodou. Všetky klystíry by mali byť neutrálne alebo kyslé, aby sa znížila absorpcia amoniaku. Klystíry so síranom horečnatým môžu viesť k hypermagneziémii, ktorá je pre pacienta nebezpečná. Fosfátové klystíry sú bezpečné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]