Hemoragický šok - liečba

Liečba hemoragického šoku je mimoriadne dôležitá úloha, na riešenie ktorej musí gynekológ spojiť úsilie s anestéziológom-resuscitátorom a v prípade potreby zapojiť hematológa-koagulológa.

Pre zabezpečenie úspechu terapie je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlo: liečba by mala začať čo najskôr, byť komplexná a mala by sa vykonávať s ohľadom na príčinu krvácania a zdravotný stav pacienta, ktorý mu predchádzal.

Komplex liečebných opatrení zahŕňa:

1. Gynekologické operácie na zastavenie krvácania.
2. Poskytovanie anestetickej pomoci.
3. Priame vyvedenie pacienta zo šokového stavu.

Všetky vyššie uvedené činnosti sa musia vykonávať súbežne, jasne a rýchlo.

Operácie sa musia vykonávať rýchlo s primeranou úľavou od bolesti. Rozsah chirurgického zákroku musí zabezpečiť spoľahlivú hemostázu. Ak je potrebné odstrániť maternicu na zastavenie krvácania, malo by sa tak urobiť bezodkladne. Úvahy o možnosti zachovania menštruačných alebo reprodukčných funkcií u mladých žien by nemali spomaliť konanie lekára. Na druhej strane, ak je stav pacientky vážny, rozsah operácie by sa nemal nadmerne rozširovať. Ak je stav pacientky ohrozujúci, chirurgický zákrok sa vykonáva v 3 fázach:

1. laparotómia, zastavenie krvácania;
2. resuscitačné opatrenia;
3. pokračovanie operácie.

Ukončenie chirurgického zákroku za účelom lokálnej hemostázy neznamená súčasné ukončenie anestézie a mechanickej ventilácie, ktoré sú najdôležitejšími zložkami prebiehajúcej komplexnej terapie šoku a pomáhajú eliminovať zmiešanú formu acidózy.

Jednou z hlavných metód liečby hemoragického šoku je infúzno-transfúzna terapia zameraná na:

1. Doplnenie BCC a odstránenie hypovolémie.
2. Zvýšenie kyslíkovej kapacity krvi.
3. Normalizácia reologických vlastností krvi a eliminácia porúch mikrocirkulácie.
4. Biochemická a koloidno-osmotická korekcia krvi.
5. Eliminácia akútnych porúch koagulácie.

Pre úspešné zavedenie infúzno-transfúznej terapie s cieľom doplniť BCC a obnoviť perfúziu tkaniva je dôležité zohľadniť kvantitatívny pomer médií, objemovú rýchlosť a trvanie infúzie.

Otázka množstva infúzneho média potrebného na vyvedenie pacienta z hemoragického šoku nie je jednoduchá. Približne sa rozhoduje na základe posúdenia zaznamenanej straty krvi a údajov z klinického vyšetrenia. Vzhľadom na ukladanie a sekvestráciu krvi počas šoku by objem infúznych tekutín mal presiahnuť objem očakávanej straty krvi: pri strate krvi 1000 ml - 1,5-krát; pri strate 1500 ml - 2-krát; pri masívnejšej strate krvi - 2,5-krát. Čím skôr sa začne s náhradou straty krvi, tým menej tekutín je možné dosiahnuť stabilizáciu stavu. Účinok liečby je zvyčajne priaznivejší, ak sa v prvých 1-2 hodinách doplní približne 70 % strateného objemu.

Presnejšie posúdenie potrebného množstva podávaného média je možné vykonať počas terapie na základe posúdenia stavu centrálneho a periférneho obehu. Pomerne jednoduchými a informatívnymi kritériami sú farba a teplota kože, pulz, arteriálny tlak, šokový index, centrálny venózny tlak a hodinová diuréza.

Výber infúznych médií závisí od objemu stratenej krvi a patofyziologickej reakcie tela pacienta na ňu. Ich zloženie nevyhnutne zahŕňa koloidné, kryštaloidné roztoky a zložky darcovskej krvi.

Vzhľadom na obrovský význam časového faktora pre úspešnú liečbu hemoragického šoku je v počiatočnom štádiu terapie potrebné použiť koloidné roztoky s dostatočne vysokou osmotickou a onkotickou aktivitou, ktoré sú vždy po ruke. Polyglucín je takýmto liekom. Prilákaním tekutiny do krvného obehu tieto roztoky pomáhajú mobilizovať kompenzačné schopnosti tela a tým poskytujú čas na prípravu na následnú transfúziu krvi, ktorá sa musí začať čo najrýchlejšie, ale s povinným dodržiavaním všetkých pravidiel a pokynov.

Konzervovaná krv a jej zložky (erytrocytová hmota) zostávajú najdôležitejším infúznym médiom pri liečbe hemoragického šoku, pretože v súčasnosti je možné obnoviť narušenú funkciu prenosu kyslíka v tele iba s ich pomocou.

V prípade masívneho krvácania (hematokritový index - 0,2 l/l; hemoglobín - 80 g/l) sa globulárny objem krvi prudko znižuje a musí sa doplniť, najlepšie pomocou erytrocytovej hmoty alebo suspenzie erytrocytov. Prijateľná je transfúzia čerstvej konzervovanej krvi (skladovanie do 3 dní), zohriatej na 37 °C.

V súčasnosti sa odporúča nahradiť 60 % straty krvi darcovskou krvou. Počas kontinuálnej liečby by sa nemalo podať viac ako 3000 ml krvi z dôvodu možnosti vzniku syndrómu masívnej transfúzie alebo homológnej krvi.

Na dodržanie režimu kontrolovanej hemodilúcie sa musí transfúzia krvi kombinovať so zavedením koloidných a kryštaloidných roztokov v pomere 1:1 alebo 1:2. Na účely hemodilúcie sa môžu použiť akékoľvek roztoky dostupné lekárovi, pričom sa ich kvalitatívne charakteristiky využijú v požadovanom smere. Roztoky krvných náhrad zlepšujú reologické vlastnosti krvi, znižujú agregáciu vytvorených prvkov a tým vracajú uloženú krv do aktívneho obehu, zlepšujú periférny obeh. Takéto vlastnosti majú najčastejšie lieky vyrobené na báze dextránov: polyglucín a reopolyglucín. Prebytočná tekutina sa odstraňuje nútenou diurézou.

Adekvátna liečba hemoragického šoku si vyžaduje nielen veľké množstvo infúznych médií, ale aj významnú rýchlosť ich podávania, tzv. volumetrickú rýchlosť infúzie. Pri ťažkom hemoragickom šoku by mala byť volumetrická rýchlosť infúzie 250 – 500 ml/min. Šok v II. štádiu vyžaduje infúziu rýchlosťou 100 – 200 ml/min. Túto rýchlosť možno dosiahnuť buď prúdovou injekciou roztokov do niekoľkých periférnych žíl, alebo katetrizáciou centrálnych žíl. Je racionálne začať infúziu punkciou ulnárnej žily a ihneď pristúpiť ku katetrizácii veľkej žily, zvyčajne podkľúčnej, aby sa získal čas. Prítomnosť katétra vo veľkej žile umožňuje vykonávať infúzno-transfúznu terapiu dlhodobo.

Rýchlosť infúzie tekutín, výber pomeru množstva podanej krvi, jej zložiek a krvných náhrad, eliminácia prebytočnej tekutiny by sa mali vykonávať za neustáleho monitorovania celkového stavu pacienta (farba a teplota kože, pulz, arteriálny tlak, hodinová diuréza) na základe hodnotenia hematokritu, CVP, acidobázickej rovnováhy, EKG. Trvanie infúznej terapie by malo byť prísne individualizované.

Keď sa stav pacienta stabilizuje, čo sa prejaví vymiznutím cyanózy, výraznej bledosti a potenia kože, obnovením arteriálneho tlaku (systolický nie nižší ako 11,79 kPa alebo 90 mm Hg) a normalizáciou pulznej náplne, vymiznutím dýchavičnosti, dosiahnutím hodinovej diurézy nie menej ako 30 – 50 ml bez jej vynútenia, zvýšením hematokritu na 30 % (0,3 l/l), je možné pristúpiť k kvapkovej infúzii erytrocytovej hmoty a tekutiny v pomere 2:1, 3:1. Kvapková infúzia roztokov by mala pokračovať jeden deň alebo dlhšie, kým sa všetky hemodynamické ukazovatele úplne nestabilizujú.

Metabolická acidóza sprevádzajúca hemoragický šok zvyčajne koreluje s intravenóznym podaním 150-200 ml 4-5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, v závažných prípadoch - infúziou 500 ml 3,6% roztoku trihydroxymetylaminometánu (Trisbuffer).

Na zlepšenie oxidačno-redukčných procesov sa odporúča podať 200 – 300 ml 10 % roztoku glukózy s dostatočným množstvom inzulínu (1 U inzulínu na 4 g čistej glukózy), 100 mg kokarboxylázy a vitamínov B a C.

Po odstránení hypovolémie na pozadí zlepšených reologických vlastností krvi je dôležitou súčasťou normalizácie mikrocirkulácie použitie liekov, ktoré zmierňujú periférnu vazokonstrikciu. Dobrý účinok sa dosiahne zavedením 0,5% roztoku novokaínu v množstve 150-200 ml s 20% roztokom glukózy alebo iným infúznym médiom v pomere 1:1 alebo 2:1. Periférnu vaskulárnu konstrikciu možno odstrániť zavedením antispazmodických liekov: papaverín hydrochlorid (2% roztok - 2 ml), no-shpa (2% roztok - 2-4 ml), eufylín (2,4% roztok - 5-10 ml) alebo ganglioblokátorov, ako je pentamín (0,5-1 ml 0,5% roztoku kvapkovo s izotonickým roztokom chloridu sodného) a benzohexónium (1 ml 2,5% roztoku kvapkovo).

Na zníženie odporu renálnych ciev a zvýšenie prietoku krvi v nich je potrebné čo najskôr a čo najdlhšie podávať dopamín (dopamín, dopmín): 25 mg lieku (5 ml 0,5 % roztoku) sa zriedi v 125 mg 5 % roztoku glukózy a podáva sa intravenózne rýchlosťou 5 – 10 kvapiek/min. Denná dávka je 200 – 400 mg. Na zlepšenie prietoku krvi obličkami sa indikuje podanie 10 % roztoku manitolu v množstve 150 – 200 ml alebo sorbitolu v množstve 400 ml. Pre rýchly diuretický účinok sa roztok manitolu podáva infúziou rýchlosťou 80 – 100 kvapiek/min. Podávanie všetkých týchto látok sa musí vykonávať za povinného monitorovania arteriálneho tlaku, centrálneho venózneho tlaku a diurézy. V prípade potreby sa okrem osmotických diuretík predpisujú aj saluretiká – 40 – 60 mg lasixu.

Netreba zabúdať na podávanie antihistaminík: 2 ml 1% roztoku difenhydramínu, 2 ml 2,5% roztoku dilrazínu (pipolfepu) alebo 2 ml 2% roztoku suprastínu, ktoré nielen pozitívne ovplyvňujú metabolické procesy, ale prispievajú aj k normalizácii mikrocirkulácie. Dôležitou súčasťou terapeutických opatrení je podávanie významných dávok kortikosteroidov, ktoré zlepšujú kontraktilnú funkciu myokardu a ovplyvňujú tonus periférnych ciev. Jednorazová dávka hydrokortizónu je 125-250 mg, prednizolónu - 30-50 mg; denná dávka hydrokortizónu je 1-1,5 g. Kardiotransferázy sa zaraďujú do komplexu šokovej terapie po dostatočnom doplnení BCC. Najčastejšie sa používa 0,5-1 ml 0,5% roztoku strofantínu alebo 1 ml 0,06% roztoku korglykónu s 10-20 ml 40% roztoku glukózy.

Poruchy zrážanlivosti krvi sprevádzajúce rozvoj hemoragického šoku musia byť korigované pod kontrolou koagulogramu kvôli značnej rozmanitosti týchto porúch. V štádiách I a II šoku sa teda pozoruje zvýšenie koagulačných vlastností krvi. V štádiu III (niekedy aj v štádiu II) sa môže vyvinúť konzumná koagulopatia s prudkým poklesom obsahu prokoagulancií a s výraznou aktiváciou fibrinolýzy. Použitie infúznych roztokov bez koagulačných faktorov a krvných doštičiek vedie k rastúcej strate týchto faktorov, ktorých hladina sa v dôsledku krvácania znižuje. Hemoragický šok je teda spolu s konzumnou koagulopatiou komplikovaný aj deficienčnou koagulopatiou.

Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné obnoviť koagulačnú schopnosť krvi zavedením chýbajúcich prokoagulancií s „teplou“ alebo „čerstvo citrátovanou“ krvou, suchou alebo natívnou plazmou, antihemofilnou plazmou, fibrinogénom alebo kryoprecipitátovými prípravkami. Ak je potrebné neutralizovať trombín, možno použiť priamo pôsobiaci antikoagulancium heparín a na zníženie fibrinolýzy antifibrinolytické lieky: contrical alebo gordox. Liečba DIC syndrómu sa vykonáva pod kontrolou koagulogramu.

Ako už bolo uvedené, časový faktor pri liečbe hemoragického šoku je často rozhodujúci. Čím skôr sa liečba začne, tým menej úsilia a zdrojov je potrebných na vyvedenie pacienta zo šoku, tým lepšia je okamžitá a vzdialená prognóza. Na liečbu kompenzovaného šoku teda stačí obnoviť objem krvi, zabrániť akútnemu zlyhaniu obličiek (ARF) a v niektorých prípadoch normalizovať acidobázickú rovnováhu. Pri liečbe dekompenzovaného reverzibilného šoku je potrebné použiť celý arzenál terapeutických opatrení. Pri liečbe šoku v treťom štádiu je maximálne úsilie lekárov často neúspešné.

Prvou fázou liečby je odstránenie pacienta z kritického stavu spojeného s hemoragickým šokom. V nasledujúcich dňoch pokračuje terapia zameraná na odstránenie následkov masívneho krvácania a prevenciu nových komplikácií. Lekárske opatrenia v tomto období sú zamerané na podporu funkcií obličiek, pečene a srdca, normalizáciu metabolizmu vody, soli a bielkovín, zvýšenie globulárneho objemu krvi, prevenciu a liečbu anémie a prevenciu infekcií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]