Granulomatózne ochorenia kože: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Granulomatózny zápal je založený na poruchách imunity - najmä oneskoreného typu precitlivenosti, alergických a cytotoxických reakciách. Podľa A. A. Yarilina (1999) vývoj granulómu spravidla slúži ako indikátor neúčinnosti imunitnej ochrany. Výskyt granulómov počas zápalového procesu je často spojený so zlyhaním mononukleárnych fagocytov, ktoré nedokážu stráviť patogén, ako aj s jeho pretrvávaním v tkanivách.

Vzhľadom na špecifickosť reakcie tela na konkrétny agens sa granulomatózny zápal nazýva aj špecifický. Je charakterizovaný špecifickým patogénom, zmenou a polymorfizmom tkanivových reakcií v súlade so stavom imunitného systému tela, chronickým vlnovitým priebehom, prevalenciou produktívnej granulomatóznej reakcie a rozvojom koagulačnej nekrózy v ložiskách zápalu. Medzi infekčné choroby charakterizované špecifickosťou reakcie patrí tuberkulóza, syfilis, lepra, skleróma. Zápalový proces pri týchto ochoreniach má ako obvykle všetky zložky: alteráciu, exsudáciu a proliferáciu, ale okrem toho aj množstvo špecifických morfologických znakov vo forme granulómu - pomerne jasne ohraničenej akumulácie histiocytov alebo epiteloidných buniek v derme na pozadí chronickej zápalovej infiltrácie, často s prímesou obrovských viacjadrových buniek.

Epiteloidné bunky sú typom makrofágov, obsahujú granulované endoplazmatické retikulum, syntetizujú RNA, ale sú slabo schopné fagocytózy, hoci vykazujú schopnosť pinocytovať malé častice. Tieto bunky majú nerovný povrch kvôli veľkému počtu mikroklkov, ktoré sú v tesnom kontakte s mikroklkami susedných buniek, čo má za následok, že v granulóme tesne susedia. Predpokladá sa, že obrovské bunky vznikajú z niekoľkých epiteloidných buniek v dôsledku fúzie ich cytoplazmy.

Klasifikácia granulomatózneho zápalu je mimoriadne náročná. Spravidla je založená na patogenetických, imunologických a morfologických kritériách. WL Epstein (1983) rozdeľuje všetky kožné granulómy v závislosti od etiopatogenetického faktora na nasledujúce typy: granulóm cudzieho telesa, infekčný, imunitný, spojený s primárnym poškodením tkaniva a nespojený s poškodením tkaniva. O. Reyes-Flores (1986) klasifikuje granulomatózny zápal v závislosti od imunitného stavu organizmu. Rozlišuje medzi imunonekompetentným granulomatóznym zápalom, granulomatóznym zápalom s nestabilnou imunitou a imunodeficienciou.

A. I. Strukov a O. Ya. Kaufman (1989) rozdelili všetky granulómy do 3 skupín: podľa etiológie (infekčné, neinfekčné, vyvolané liekmi, vyvolané prachom, granulómy okolo cudzích teliesok, neznámej etiológie); histológie (granulómy zo zrelých makrofágov, s/bez epiteloidných alebo obrovských, viacjadrových buniek, s nekrózou, fibróznymi zmenami atď.) a patogenézy (granulómy z precitlivenosti na imunitný systém, neimunitné granulómy atď.).

BC Hirsh a WC Johnson (1984) navrhli morfologickú klasifikáciu, ktorá zohľadňuje závažnosť tkanivovej reakcie a prevalenciu jedného alebo druhého typu buniek v tomto procese, prítomnosť hnisania, nekrotických zmien a cudzích teliesok alebo infekčných agensov. Autori rozlišujú päť typov granulómov: tuberkuloidný (epiteloidná bunka), sarkoidný (histiocytárny), typ cudzieho telesa, nekrobiotický (palisádový) a zmiešaný.

Tuberkuloidné (epiteloidné bunkové granulómy) sa vyskytujú hlavne pri chronických infekciách (tuberkulóza, neskorý sekundárny syfilis, aktinomykóza, leishmanióza, rinoskleróma atď.). Sú tvorené epiteloidnými a obrovskými viacjadrovými bunkami, medzi nimi prevládajú Pirogovove-Langhansove bunky, ale vyskytujú sa aj bunky cudzích teliesok. Tento typ granulómu sa vyznačuje prítomnosťou širokej zóny infiltrácie lymfocytárnymi prvkami okolo zhlukov epiteloidných buniek.

Sarkoidný (histiocytárny) granulóm je tkanivová reakcia charakterizovaná prevahou histiocytov a viacjadrových obrovských buniek v infiltráte. V typických prípadoch jednotlivé granulómy nie sú náchylné na zlúčenie a sú obklopené okrajom veľmi malého počtu lymfocytov a fibroblastov, ktoré nie sú určené v samotných granulómoch. Granulómy tohto typu sa vyvíjajú pri sarkoidóze, implantácii zirkónia a tetovaní.

Nekrobiotické (palisádové) granulómy sa nachádzajú pri anulárnom granulóme, lipoidnej nekrobióze, reumatických uzlíkoch, chorobe mačacieho škrabania a venóznom lymfogranulóme. Nekrobiotické granulómy môžu mať rôzny pôvod, niektoré z nich sú sprevádzané hlbokými cievnymi zmenami, častejšie primárneho charakteru (Wegenerova granulomatóza). Granulóm cudzieho telesa odráža reakciu kože na cudzie teleso (exogénne alebo endogénne), charakterizovanú akumuláciou makrofágov a obrovských buniek cudzích telies okolo neho. Zmiešané granulómy, ako už názov napovedá, kombinujú znaky rôznych typov granulómov.

Histogenézu granulomatózneho zápalu podrobne opísal D. O. Adams. Tento autor experimentálne preukázal, že vývoj granulómu závisí od povahy pôvodcu a stavu organizmu. V počiatočných fázach procesu sa objavuje masívny infiltrát mladých mononukleárnych fagocytov, histologicky pripomínajúci obraz chronického nešpecifického zápalu. Po niekoľkých dňoch sa tento infiltrát zmení na zrelý granulóm a agregáty zrelých makrofágov sú kompaktne umiestnené, menia sa na epiteloidné a potom na obrovské bunky. Tento proces je sprevádzaný ultraštrukturálnymi a histochemickými zmenami v mononukleárnych fagocytoch. Mladé mononukleárne fagocyty sú teda relatívne malé bunky, majú husté heterochromatické jadrá a riedku cytoplazmu, ktorá obsahuje málo organel: mitochondrie, Golgiho komplex, granulované a hladké endoplazmatické retikulum a lyzozómy. Epiteloidné bunky sú väčšie, majú excentricky umiestnené euchromatické jadro a bohatú cytoplazmu, ktorá zvyčajne obsahuje veľké množstvo organel.

Histochemické vyšetrenie mononukleárnych fagocytov na začiatku ich vývoja odhaľuje peroxidázu-pozitívne granule podobné granulám v monocytoch; v etpelioidných bunkách sa pozoruje postupné rozpúšťanie primárnych peroxidázu-pozitívnych granúl a zvýšenie počtu peroxizómov. S postupom procesu sa v nich objavujú lyzozomálne enzýmy, ako je beta-galaktozidáza. Zmeny v jadrách granulómových buniek z malých heterochromatických na veľké euchromatické sú zvyčajne sprevádzané syntézou RNA a DNA.

Okrem vyššie opísaných prvkov granulómu obsahuje rôzne množstvo neutrofilných a eozinofilných granulocytov, plazmatických buniek, T- a B-lymfocytov. Nekróza sa pri granulómoch pozoruje veľmi často, najmä v prípadoch vysokej toxicity agensov, ktoré spôsobili granulomatózny zápal, ako sú streptokoky, silikón, Mycobacterium tuberculosis, histoplazma. Patogenéza nekrózy pri granulómoch nie je presne známa, ale existujú náznaky vplyvu faktorov, ako sú kyslé hydrolázy, neutrálne proteázy a rôzne mediátory. Okrem toho sa dôležitý vplyv lymfokínov, vplyv elastázy a kolagenázy, ako aj cievne kŕče. Nekróza môže byť fibrinoidná, kazeózna, niekedy sprevádzaná zmäknutím alebo hnisavým roztavením (tvorba abscesu). Cudzie teleso alebo patogén v granulómoch podlieha degradácii, ale môže vyvolať imunitnú odpoveď. Ak sú škodlivé látky úplne inaktivované, granulóm regreduje s tvorbou povrchovej jazvy.

Ak sa tak nestane, potom sa uvedené látky môžu nachádzať vo vnútri makrofágov a sú oddelené od okolitých tkanív vláknitou kapsulou alebo sekvestrované.

Tvorbu granulomatózneho zápalu riadia T-lymfocyty, ktoré rozpoznávajú antigén, transformujú sa na blastové bunky schopné informovať iné bunky a lymfoidné orgány a zúčastňujú sa na procese proliferácie vďaka produkcii biologicky aktívnych látok (interleukín-2, lymfokíny), nazývaných makrofágovo aktívne chemotaktické faktory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]