
Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Wegenerova granulomatóza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba
Lekársky expert článku
Posledná kontrola: 04.07.2025
Wegenerova granulomatóza (syn.: gangrenózny granulóm, centrofaciálny granulóm) je závažné, spontánne vznikajúce autoimunitné granulomatózne ochorenie, ktorého základom je nekrotická vaskulitída s poškodením malých ciev horných dýchacích ciest, najmä sliznice nosovej dutiny a obličiek.
Príčiny Wegenerovej granulomatózy
Príčina Wegenerovej granulomatózy zostáva neznáma.
Wegenerova granulomatóza súvisí s vaskulitídou asociovanou s ANCA, preto možno detekciu ANCA v krvnom sére, ktoré slúžia ako patogenetické faktory ochorenia, považovať za špecifický marker tohto ochorenia. Ochorenie narúša procesy regulácie produkcie cytokínov (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).
Patomorfologické zmeny sú reprezentované fibrinoidnou nekrózou cievnej steny s rozvojom perivaskulárnej leukocytovej infiltrácie okolo nekrotických ložísk a následnou tvorbou granulómov obsahujúcich makrofágy, lymfocyty a obrovské viacjadrové bunky.
Patomorfológia Wegenerovej granulomatózy
Zistia sa dva typy zmien: nekrotický granulóm a nekrotická vaskulitída. Granulóm je nekrotické ložisko rôznej veľkosti obklopené polymorfonukleárnym infiltrátom obsahujúcim neutrofilné granulocyty, lymfocyty a plazmatické bunky, občas eozinofilné granulocyty. Epiteloidné bunky sú zriedkavé alebo chýbajú. Vyskytujú sa aj viacjadrové obrovské bunky typu cudzieho telesa. Nekrotická vaskulitída postihuje malé tepny a žily, v ktorých sa postupne vyvíjajú alteratívne, exsudatívne a proliferatívne zmeny. Charakteristická je fibrinoidná nekróza cievnych stien, ktoré sú infiltrované prevažne neutrofilnými granulocytmi s rozpadom jadra („jadrový prach“). Deštrukcia stien môže byť sprevádzaná trombózou cievy s tvorbou akútnych, niekedy rupturujúcich aneuryziem, čo vedie ku krvácaniu. Obzvlášť časté pri Wegenerovej granulomatóze sú mikrocirkulačné vaskulitídy, prevažne produktívneho charakteru, lokalizované v obličkách, pľúcach a podkožnom tukovom tkanive. V koži sa zisťuje nekrotická vaskulitída s trombózou a centrálnou ulceráciou, vrátane ložísk purpury. V oblasti ulceróznych lézií sa zvyčajne nachádzajú kožné a podkožné uzliny, nekrotické granulómy a nekrotická vaskulitída. Proliferácia vnútornej výstelky ciev môže viesť k obliterácii ich lúmenov.
Ochorenie sa odlišuje od nodulárnej periarteritídy, pri ktorej sú postihnuté aj tepny a žily, prevažne stredného kalibru, a pozorujú sa nekrotické granulomatózne zmeny. Pri Wegenerovej granulomatóze sú však viac postihnuté malé tepny a žily ako pri periarteritíde a granulomy vždy podliehajú nekróze. V skorých štádiách je veľmi ťažké tieto dve ochorenia rozlíšiť; neskôr, pri Wegenerovej granulomatóze, sa zvyčajne nachádzajú granulomy s eozinofilnými granulocytmi, ako aj epiteloidné a obrovské bunky umiestnené radiálne okolo nekróznej zóny.
Histogenéza Wegenerovej granulomatózy
Väčšina autorov spája patogenézu Wegenerovej granulomatózy s poruchami imunity vedúcimi k hyperergickej vaskulárnej reakcii, čo sa dokazuje detekciou fixných imunitných komplexov (IgG) a zložiek komplementu (C3) v léziách, najmä v obličkách, pomocou imunofluorescenčnej metódy. Pozdĺž bazálnych membrán sa našli granulárne usadeniny, ktoré sú imunitnými komplexmi. Komplexy antigén-protilátka sa našli subepidermálne pomocou elektrónovej mikroskopie. SV Gryaznov a kol. (1987) sa domnievajú, že pri tomto ochorení je zmenená antibakteriálna obrana, pravdepodobne v dôsledku neutrofilného defektu, ktorý prispieva k rozvoju infekcie. Boli detegované cytofilné autoprotilátky proti cytoplazmatickým štruktúram neutrofilných granulocytov (ANCA) a v menšej miere aj monocytov, ktoré sa predtým považovali za špecifické pre toto ochorenie; ich špecifickosť je však v súčasnosti spochybňovaná, pretože tieto protilátky sa detegujú aj pri iných vaskulitídach (Takayasuova arteritída, Kawasakiho arteritída atď.).
Príznaky Wegenerovej granulomatózy
Častejšie sa vyvíja u dospelých, ale môže sa pozorovať aj u detí. Rozlišuje sa generalizovaná, hraničná a lokalizovaná (malígny granulóm tváre) forma. Niektorí autori považujú lokalizovanú formu za samostatné ochorenie. Pri generalizovanej forme sa okrem nekrotických lézií slizníc nosa, jeho dutín a horných dýchacích ciest, ktoré vedú k rozsiahlej deštrukcii, vyskytujú aj zmeny vo vnútorných orgánoch (pľúca, obličky, črevá) spôsobené poškodením malých tepien a žíl. V pľúcach sa nachádzajú kalcifikované ložiská a v obličkách fokálna alebo difúzna glomerulonefritída. Pri hraničnej forme sa pozorujú závažné pľúcne a extrapulmonálne (vrátane kožných) zmeny, ale bez výrazného poškodenia obličiek. Pri lokalizovanej forme prevládajú kožné zmeny s výraznou deštrukciou tkanív tváre.
Medzi hlavné klinické príznaky Wegenerovej granulomatózy patria ulcerózno-nekrotické zmeny v horných dýchacích cestách (ulcerózno-nekrotická rinitída, laryngitída, sinusitída), priedušnici a prieduškách a poškodenie pľúc a obličiek.
Dlho sa verilo, že patologické zmeny srdca sú pri Wegenerovej granulomatóze pomerne zriedkavé a neovplyvňujú prognózu. Je to spôsobené miernym alebo asymptomatickým priebehom poškodenia srdca. Pre Wegenerovu granulomatózu je teda charakteristický asymptomatický priebeh koronárnej artériitídy; boli opísané prípady vzniku bezbolestného infarktu myokardu. Ukázalo sa však, že poškodenie koronárnych artérií sa vyskytuje u 50 % pacientov (podľa série pitiev). Typickejším výsledkom koronárnej artériitídy môže byť dilatačná kardiomyopatia (DKM). Občas sa pozoruje granulomatózna myokarditída, chlopňové defekty a perikarditída, čo možno vysvetliť postihnutím malých dvorcov chlopňového aparátu a perikardu. Arteriálna hypertenzia sa pozoruje u pacientov s generalizovaným variantom ochorenia s postihnutím obličiek v patologickom procese.
Koža je do procesu sekundárne postihnutá približne u 50 % pacientov. Vyskytujú sa rozsiahle ulcerózno-nekrotické lézie centrálnej časti tváre v dôsledku šírenia procesu z nosovej dutiny; ulcerózne lézie ústnej sliznice; najmä v neskorších štádiách procesu sa môžu vyskytnúť polymorfné vyrážky: petechie, ekchymózy, erytemato-papulárne, nodulárno-nekrotické elementy, ulcerózno-nekrotické lézie, ako je gangrenózna pyodermia na trupe a distálnych častiach končatín. Prognóza je nepriaznivá. Bol opísaný vývoj generalizovaného nádorového procesu vo forme malígnej histiocytózy na pozadí imunosupresívnej liečby ochorenia.
Podobné kožné lézie, ale zvyčajne bez hemoragickej zložky, možno pozorovať pri tzv. granulomatóznom lymfomatoide, ktorý sa od Wegenerovej granulomatózy líši prevažným postihnutím pľúc bez zmien v horných dýchacích cestách a prípadne aj v obličkách, zvýšeným rizikom vzniku lymfómov a prítomnosťou atypických lymfocytov v polymorfných infiltrátoch.
Klasifikácia Wegenerovej granulomatózy
V závislosti od klinického obrazu sa rozlišujú lokalizované (izolované poškodenie ORL orgánov, očí), obmedzené (systémové prejavy bez glomerulonefritídy) a generalizované formy. V roku 1976 bola navrhnutá klasifikácia ELK (De Remee R. a kol.), podľa ktorej sa rozlišujú „neúplné“ (izolované poškodenie ORL orgánov alebo pľúc) a „úplné“ (poškodenie dvoch alebo troch orgánov: E - ORL orgány, L - pľúca, K - obličky) varianty.
Diagnóza Wegenerovej granulomatózy
Laboratórne údaje nepreukazujú žiadne abnormality špecifické pre Wegenerovu granulomatózu.
- Klinický krvný test (mierna normochrómna anémia, neutrofilná leukocytóza, trombocytóza, zvýšená ESR).
- Biochemické vyšetrenie krvi (zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu, ktoré korelujú so stupňom aktivity ochorenia).
- Imunologická štúdia (detekcia ANCA v krvnom sére).
Na morfologické potvrdenie diagnózy Wegenerovej granulomatózy sa pacientom ukáže biopsia sliznice horných dýchacích ciest, pľúcneho tkaniva (otvoreného alebo transbronchiálneho), periorbitálneho tkaniva a v zriedkavejších prípadoch biopsia obličiek.
Na diagnostiku Wegenerovej granulomatózy sa používajú nasledujúce klasifikačné kritériá, ktoré navrhli R. Leavitt a kol. (1990):
- zápal nosa a úst (vredy v ústach, hnisavý alebo krvavý výtok z nosa);
- detekcia uzlíkov, infiltrátov alebo dutín na röntgenovom snímku hrudníka;
- mikrohematúria (> 5 červených krviniek v zornom poli) alebo hromadenie červených krviniek v močovom sedimente;
- biopsia - granulomatózny zápal v arteriálnej stene alebo v perivaskulárnom a extravaskulárnom priestore.
Prítomnosť dvoch alebo viacerých kritérií nám umožňuje diagnostikovať Wegenerovu granulomatózu (senzitivita - 88 %, špecificita - 92 %).
[ 15 ]
Čo je potrebné preskúmať?
Ako preskúmať?
Liečba Wegenerovej granulomatózy
Monoterapia glukokortikoidmi sa pri Wegenerovej granulomatóze nepoužíva. Odporúča sa kombinované podávanie glukokortikoidov a perorálneho cyklofosfamidu. Liečba cyklofosfamidom by mala pokračovať najmenej 1 rok po dosiahnutí remisie, a to z dôvodu potreby monitorovania vedľajších účinkov (pľúcne infekčné komplikácie a rakovina močového mechúra). Metotrexát, mykofenolátmofetil sa môžu použiť u pacientov bez rýchlo progresívnej nefritídy a závažného poškodenia pľúc [s intoleranciou cyklofosfamidu (cyklofosfamidu) na udržanie remisie]. V závažných prípadoch sa predpisuje pulzná terapia cyklofosfamidom a glukokortikoidmi, plazmaferéza.
Na udržanie remisie Wegenerovej granulomatózy v obmedzených formách a v počiatočnej fáze ochorenia, ako aj na prevenciu infekčných komplikácií, sa predpisuje kotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim).
Prognóza Wegenerovej granulomatózy
Pri absencii terapie je priemerné prežitie pacientov 5 mesiacov. Liečba samotnými glukokortikoidmi zvyšuje dĺžku života na 12 mesiacov. Pri predpisovaní kombinácií glukokortikoidov a cyklofosfamidu, ako aj pri plazmaferéze, frekvencia exacerbácií nepresahuje 39 %, úmrtnosť je 21 % a päťročné prežitie je 70 %.
História problému
Ochorenie bolo identifikované ako nezávislá nozologická forma F. Wegenerom začiatkom 30. rokov 20. storočia. V roku 1954 G. Godman a W. Churg navrhli diagnostickú triádu pre toto ochorenie (pľúcna a systémová vaskulitída, nefritída, nekrotizujúca granulomatóza dýchacieho systému).
[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]