Gangréna nohy

Gangréna nohy je nekróza tkaniva, ktorá sa vyvíja po úraze alebo v dôsledku problémov s krvným obehom v tejto oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Aká častá je gangréna nohy?

Obliterujúce ochorenia tepien nôh postihujú až 2 % svetovej populácie, pričom prevažnú väčšinu tvoria muži. Postupná progresia patológie počas 5 rokov vedie ku kritickej ischémii dolných končatín u 10 – 40 % pacientov. Úmrtnosť sa pohybuje v rozmedzí 6 – 35 %.

V 30 – 60 % prípadov je gangréna spôsobená akútnou oklúziou hlavných tepien, pričom úmrtnosť dosahuje 45 %. Úmrtnosť pri nekróze končatín spôsobenej ileofemorálnou flebotrombózou, čo je pomerne zriedkavá, ale extrémne závažná patológia, dosahuje 60 %.

Čo spôsobuje gangrénu nohy?

Gangréna nohy charakterizuje terminálne štádium chronickej arteriálnej insuficiencie nôh. Je spôsobená postupne progredujúcimi ochoreniami hlavných tepien. Náhle upchatie hlavných tepien dolných končatín počas ich embólie alebo trombózy vedie k akútnej ischémii. Vývoj kontraktúry v kĺboch naznačuje odumieranie svalového tkaniva. Morfologické vyšetrenie takýchto pacientov odhalí nekrózu tkanív nôh, napriek absencii vonkajších znakov gangrény.

Ileofemorálna flebotrombóza, ktorá sa vyskytuje s rozvojom tzv. modrej flegmázie končatiny; zhoršený prietok krvi v malých „nehlavných“ cievach (napríklad pri diabetes mellitus a rôznych arteritídach), trauma (mechanické, tepelné, chemické) distálnych častí nôh - to všetko vedie k deštrukcii a nekróze tkanív. Výsledkom ochorenia môže byť nielen strata nohy, ale aj smrť pacienta v dôsledku intoxikácie.

Aké typy gangrény nohy existujú?

V závislosti od reakcie tkanív obklopujúcich nekrotické zameranie sa rozlišuje vlhká a suchá gangréna nohy.

Pre vlhkú formu je charakteristická hyperémia, opuch tkanív okolo nekrotických hmôt v kombinácii s charakteristickým zápachom. Jej vývoj je spravidla vyvolaný hnilobnými mikroorganizmami.

Ako sa rozpoznala gangréna nohy?

Pri vyšetrení pacienta s gangrénou nohy je dôležité určiť základnú príčinu jej vzniku, ako aj posúdiť životaschopnosť tkanív nohy na rôznych úrovniach. Po všetkých vyšetreniach je potrebné rozhodnúť o možnosti vykonania revaskularizácie končatiny, aby sa zabránilo progresii nekrózy.

Arteriálna insuficiencia sa vyznačuje necitlivosťou a neustálou bolesťou v nohách, ktorá sa znižuje pri spustení nohy. Anamnéza postupne sa zvyšujúcej intermitentnej klaudikácie je charakteristická pre obliterujúcu tromboangiitídu alebo nešpecifickú aortoarteritídu v mladom veku a pre obliterujúcu aterosklerózu u starších ľudí. Pri embólii alebo trombóze hlavných artérií nôh sa pozoruje prudký chlad nôh, zhoršená citlivosť a motorická aktivita. Rýchly rozvoj edému je typický pre flebotrombózu. Mierna bolesť lokalizovaná v zóne nekrózy je charakteristická pre ochorenia na základe porúch mikrocirkulácie.

Pri vyšetrení pacienta s gangrénou dolnej končatiny je potrebné venovať pozornosť jeho polohe. Pre pacienta s dekompenzovanou arteriálnou insuficienciou je teda typická sediaca poloha na posteli so zníženou nohou, ktorú si pravidelne trenie. Naopak, pri venóznej patológii pacient spravidla leží so zdvihnutou dolnou končatinou.

Etiológiu nekrózy možno posúdiť aj podľa vzhľadu končatiny. Hypotrofia, nedostatok vlasov, plesňová infekcia nechtových platničiek sú charakteristickými znakmi chronickej arteriálnej insuficiencie. Edém a cyanóza alebo bledosť nôh sú typické pre akútnu venóznu, respektíve arteriálnu insuficienciu.

Studená koža pri palpácii naznačuje ischémiu končatiny. Kľúčovým štádiom klinického vyšetrenia pacienta s trofickými poruchami je stanovenie arteriálnej pulzácie v postihnutej končatine. Ak sa pulz zistí v distálnych častiach, možno vylúčiť patológiu hlavného prietoku krvi. Absencia pulzu v typických bodoch (pod trieslovým záhybom, v popliteálnej jamke, na chrbte alebo za mediálnym malleolom) naznačuje arteriálnu insuficienciu. Kontraktúra v členkových alebo kolenných kĺboch je typická pre ťažkú ischémiu.

Gangréna nohy vyžaduje štandardné vyšetrenia u chirurgických pacientov:

• všeobecný krvný test;
• biochemický krvný test;
• stanovenie hladiny glukózy v krvi.

Mikrobiologické vyšetrenie nekrotického zamerania je povinné so stanovením citlivosti mikroflóry na rôzne antibakteriálne lieky.

Inštrumentálne vyšetrenie pacienta je vhodné začať ultrazvukovým duplexným angioskenovaním. Táto metóda umožňuje odpovedať na niekoľko základných otázok.

• Existuje nejaká významná patológia hlavných ciev nôh?
• Je možná chirurgická revaskularizácia končatiny?
• Je okluzívno-stenózna lézia hlavných artérií sprevádzaná výraznými hemodynamickými poruchami?

Odpoveď na poslednú otázku možno získať meraním systolického tlaku v hlavných artériách v dolnej tretine nohy pomocou ultrazvukového Dopplera. Systolický tlak v tibiálnych artériách pod 50 mm Hg alebo členkovo-brachiálny index menší ako 0,3 naznačuje kritickú ischémiu distálnych častí nôh. Angiografia u pacientov s gangrénou je opodstatnená len pri príprave na cievnu chirurgiu.

Jednou z najinformatívnejších metód na posúdenie stavu prietoku krvi v tkanive pri gangréne nôh je scintigrafia s 11Tc-pyrfotechom. Toto rádiofarmakum má afinitu ku kostnému tkanivu a ložiskám nekrózy (najmä pri perifokálnom zápale). Distribúcia izotopu v nohách sa hodnotí 2,5 hodiny po intravenóznom podaní. Úroveň akumulácie 11Tc-pyrfotechu v postihnutej končatine menšia ako 60 % úrovne v kontralaterálnej „zdravej“ končatine sa považuje za nízku, čo naznačuje ťažkú ischémiu.

Laserová Dopplerova flowmetria umožňuje pomerne presne určiť stupeň narušenia prietoku krvi v tkanive. Okrem ukazovateľov bazálneho prietoku krvi je potrebné určiť aj jeho reakciu na funkčné testy: posturálny a oklúzny. Pri kritickej ischémii má bazálny prietok krvi charakteristický monofázický vzhľad s nízkou amplitúdou; reakcia na posturálny test je invertovaná, na oklúzny test - prudko spomalená.

Pacienti s gangrénou nohy, ktorá sa vyvinula na pozadí systémového ochorenia (napr. obliterujúca ateroskleróza, diabetes mellitus, arteritída), by mali byť konzultovaní s terapeutom, kardiológom, neurológom a endokrinológom. Niekedy je potrebná konzultácia s gastroenterológom, pretože 30 % pacientov s gangrénou nohy na pozadí kritickej ischémie nohy má erózne a ulcerózne lézie hornej časti gastrointestinálneho traktu.

Gangréna nohy sa odlišuje od nasledujúcich ochorení:

• s ťažkou dermatitídou;
• s nekrotickou formou erysipelu;
• so syndrómom pozičnej kompresie.

Diagnostický algoritmus zahŕňa posúdenie stavu nôh a iných orgánov a systémov. Výsledkom klinického a inštrumentálneho vyšetrenia pacienta s gangrénou dolnej končatiny by mala byť jasne formulovaná diagnóza, ktorá okrem stavu a prevalencie nekrotického zamerania odráža aj povahu základného ochorenia.

Ako sa lieči gangréna nohy?

Cieľom liečby je odstránenie hnisavého-nekrotického ložiska a následné úplné zahojenie rany. Snaha o maximálne zachovanie končatiny je postulátom modernej chirurgie.

Ambulantná liečba je možná v prípade lokálnej nekrózy spôsobenej poruchami mikrocirkulácie. Patológia hlavných ciev končatiny komplikovaná nekrózou je indikáciou pre hospitalizáciu.

Liečba liekmi je zameraná na zlepšenie prietoku krvi v tkanivách a v prípade príznakov intoxikácie - komplexná, vrátane antibakteriálnej, protizápalovej a detoxikačnej terapie. Pri predpisovaní antibiotík je potrebné vziať do úvahy, že u všetkých pacientov s dlhodobou nekrózou je infikovaný regionálny lymfatický systém. Okrem toho mikrobiologické vyšetrenie popliteálnych a inguinálnych lymfatických uzlín, vykonané po 20-30 dňoch hospitalizácie, zvyčajne odhalí rovnakú mikroflóru, ktorá sa nachádzala v oblasti trofických porúch v čase hospitalizácie. Antibakteriálna liečba stavu, ako je gangréna nohy, je teda dlhodobá a predpisuje sa s ohľadom na citlivosť na lieky tak mikroflóry existujúcej v ranovom výtoku (ak existuje), ako aj mikroorganizmov identifikovaných v nekrotickom ložisku počas hospitalizácie.

Rozsah chirurgického zákroku závisí od veľkosti nekrotického zamerania, charakteristík regionálnej hemodynamiky a celkového stavu pacienta.

Vývoj nekrózy na pozadí porúch mikrocirkulácie so zachovaným hlavným prietokom krvi v distálnych častiach nôh nám umožňuje obmedziť sa na radikálnu nekrektómiu s aplikáciou drenážno-umývacieho systému (alebo bez neho) a primárnym zošívaním rany.

Uspokojivá perfúzia tkanív obklopujúcich nekrotické ložisko aj na pozadí porúch hlavného prietoku krvi je základom pre minimalizáciu objemu sanitizačného zásahu (odstraňujú sa iba nekrotické masy). Ak existujú pochybnosti o životaschopnosti zostávajúcich tkanív, primárne stehy sa neaplikujú a rana zostáva otvorená.

U pacientov s gangrénou nohy na pozadí ischémie končatiny je potrebné zohľadniť závažnosť celkového stavu, pretože cievne intervencie pri dekompenzovanej komorbidite sa vyznačujú vyššou úmrtnosťou ako primárna amputácia na úrovni stehna. Pri výbere objemu intervencie u pacientov s kritickou ischémiou je potrebné posúdiť, či sa v prípade hemodynamicky účinnej revaskularizácie zachová podporná funkcia. Indikácie pre amputáciu na úrovni nohy alebo stehna:

• totálna gangréna nohy;
• nekróza oblasti päty so zapojením kostných štruktúr;
• oklúzia distálneho arteriálneho riečiska nôh.

Pri výbere úrovne intervencie by sa malo riadiť klinickým obrazom ochorenia a údajmi inštrumentálneho vyšetrenia. Pri akútnej vaskulárnej patológii (embólia a trombóza hlavných tepien, trombóza hlavných žíl) sa teda amputácia vykonáva 15 – 20 cm nad proximálnou hranicou klinických prejavov ischémie. Stanovenie ukazovateľov prietoku krvi tkanivom v rôznych segmentoch končatiny umožňuje vykonať amputáciu v oblasti uspokojivej mikrocirkulácie.

Chirurgická taktika pri chronickej arteriálnej insuficiencii nôh komplikovanej nekrózou sa rozlišuje. Priama revaskularizácia dolnej končatiny je indikovaná, keď objem deštrukcie a následnej nekrektómie umožňuje očakávať zachovanie podpornej funkcie a existuje distálne arteriálne riečisko vhodné na rekonštrukciu. Je vhodné vykonať sanáciu lézie a cievnu rekonštrukciu súčasne. Gilotínová nekrektómia je optimálny objem (minimálny, pretože ďalšia trauma ischemických tkanív vedie k progresii nekrózy) súčasného sanitačného zásahu s cievnou rekonštrukciou. Následne sa rana ošetruje otvorene.

Podľa inštrumentálnych výskumných metód dochádza k maximálnej obnove prietoku krvi v tkanive jeden mesiac po hemodynamicky účinnej cievnej rekonštrukcii. Preto sa opakovaný zákrok na chodidle, ktorý zvyčajne kombinuje stupňovitú nekrektómiu a plastické uzavretie rany, odporúča vykonať najskôr jeden mesiac po revaskularizácii.

Chirurgické metódy liečby

Disartikulácia prsta

Gangréna chodidla a distálneho článku prsta na pozadí uspokojivého prietoku krvi tkaniva v chodidle je hlavnou indikáciou pre chirurgický zákrok. Vyrežú sa dorzálne a plantárne kožno-subkutánno-fasciálne laloky. Preparuje sa kapsula a laterálne väzy interfalangeálneho kĺbu, pričom sa hlavný článok prsta otočí na dorzálnu stranu. Je potrebné snažiť sa nepoškodiť kĺbový povrch hlavy metatarzálnej kosti. Po odstránení kostných štruktúr sa aplikujú primárne stehy a v prípade potreby sa rana odvodní.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputácia prstov s resekciou hlavičky metatarzálnej kosti

Indikácia pre operáciu: gangréna chodidla a distálnych a hlavných falang prsta na pozadí uspokojivého prietoku krvi tkaniva v chodidle. Vyrežú sa dorzálne a plantárne kožno-subkutánno-fasciálne laloky. Metatarzálna kosť sa prereže proximálne od hlavy Gigliho pílou, pílenie sa opracuje rašpľou. Šľachy svalov - flexorov a extenzorov prsta sa izolujú a prerežú čo najvyššie. Operácia sa ukončí aplikáciou primárnych stehov a drenáže (alebo bez nej, v závislosti od klinickej situácie).

[ 8 ], [ 9 ]

Ostrá amputácia

Indikácia pre operáciu - gangréna chodidla a niekoľkých prstov na pozadí uspokojivého prietoku krvi tkaniva v chodidle. Vystrihujú sa dorzálne a plantárne kožno-subkutánno-fasciálne laloky.

Šľachy svalov - flexorov a extenzorov prstov - sú izolované a prekrížené čo najvyššie. Mettarzálne kosti sú samostatne izolované a prepílené v strede, pílenie sa spracuje rašpľou. Operácia sa dokončí aplikáciou primárnych stehov a drenáže alebo bez nej, v závislosti od klinickej situácie.

[ 10 ], [ 11 ]

Amputácia Choparda

Indikácia pre operáciu: gangréna chodidla a prstov, šíriaca sa do distálnej časti na pozadí uspokojivého prekrvenia tkaniva. V oblasti hláv metatarzálnych kostí sa urobia dva hraničiace rezy.

Mettarzálne kosti sa izolujú. Šľachy sa prekrížia čo najvyššie. Amputácia sa vykoná pozdĺž línie priečneho kĺbu tarzu (Choparovho) so zachovaním pätovej kosti, talu a časti metatarzu. Pahýľ sa ihneď alebo po ustúpení zápalového procesu prekryje plantárnym lalokom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputácia dolnej časti nohy

Indikácia pre operáciu - gangréna chodidla na pozadí uspokojivého prietoku krvi v holennej kosti a nízkej - v chodidle. Vyrežú sa dve kožno-subkutánno-fasciálne laloky: dlhá zadná a krátka predná, 13-15 a 1-2 cm.

Svaly okolo fibuly sa prerežú priečne, peroneálny nerv a cievy sa izolujú a prerežú. Fibula sa prereže 1-2 cm nad úrovňou holennej kosti. Periosteum pozdĺž línie disekcie sa posúva iba distálnym smerom. Najprv sa prereže fibula a až potom holenná kosť. Izolujú a podviažu sa predné a zadné holenné cievy. Svaly sa prerežú. Vzhľadom na zvláštnosti krvného zásobenia je vhodné odstrániť sval soleus.

Odrezané holenné kosti sa opracujú, mäkké tkanivá sa zošijú bez napätia, pričom na dne rany zostane tubulárny odtok pre aktívnu aspiráciu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputácia stehna

Indikácia pre operáciu - gangréna chodidla na pozadí nízkeho prietoku krvi v tkanive chodidla a dolnej časti nohy. Vystrihnú sa predné a zadné kožno-podkožné laloky.

Veľká saféna sa izoluje a podviaza. Vlastná fascia stehna sa preparuje, krajčírsky sval sa mobilizuje a pretína. Potom sa odhalí povrchová femorálna tepna a žila. Cievy sa mobilizujú, dvakrát sa podviažu a preparujú. V zadnej skupine stehenných svalov sa izoluje sedací nerv, infiltruje sa anestetickým roztokom, podviaže sa vstrebateľnou niťou a odreže sa čo najvyššie. Potom sa predná a zadná skupina stehenných svalov prerežú amputačným nožom. Odkrytá stehenná kosť sa distálnym smerom odstráni periosteum raspatorom a po proximálnej abdukcii svalov sa prereže retraktorom.

Ostré hrany píly sa opracujú rašpľou a zaoblia. V pretínaných svaloch sa vykoná starostlivá hemostáza (tie sa potom buď zošijú, alebo nie, ak sú opuchnuté, slabo krvácajú alebo majú matnú farbu). Stehy sa nevyhnutne aplikujú na fasciu a kožu, pričom pod fasciou a svalmi zostávajú tubulárne drény pre aktívnu aspiráciu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pooperačné komplikácie

Hlavnou pooperačnou komplikáciou u pacientov s gangrénou nohy je progresia nekrózy končatiny, ktorá je zvyčajne spojená s chybou vo výbere úrovne intervencie. Amputácie (na pozadí arteriálnej insuficiencie) si teda vyžadujú reamputáciu vo viac ako 50 % prípadov; na úrovni holene - v 10 – 18 %; stehna - iba u 3 % pacientov. S rozvojom komplikácií rany (hnisanie, nekróza okrajov rany) sú často potrebné opakované zákroky. Dlhodobo sa nehojace rany, ako aj úlomky kostí vyčnievajúce z mäkkých tkanív sú indikáciou pre reamputáciu. Je však dôležité mať na pamäti, že úmrtnosť pri reamputáciách je vždy vyššia ako po primárnych zákrokoch na rovnakej úrovni.

Pacienti s gangrénou nohy na pozadí aterosklerózy často vyvíjajú akútny infarkt myokardu alebo akútnu cerebrovaskulárnu príhodu. Antikoagulačná liečba nízkomolekulárnymi heparínmi pomáha znižovať riziko vzniku týchto komplikácií. Prudký pokles motorickej aktivity so stratou podpornej funkcie, najmä u pacientov so závažnou sprievodnou patológiou, často vedie k rozvoju hypostatickej pneumónie.

Dlhodobý syndróm bolesti, chronická intoxikácia, nekontrolované užívanie perorálnych analgetík a nesteroidných protizápalových liekov v predoperačnom období, traumatická povaha zákroku - to všetko predurčuje častý vznik chronických aj akútnych vredov žalúdka alebo dvanástnika s následným krvácaním alebo perforáciou. Preto sa všetkým pacientom s kritickou ischémiou dolných končatín musia počas celého liečebného obdobia predpisovať lieky, ktoré inhibujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej (HCl).

Odporúča sa skorá aktivácia pacientov. Po rôznych amputáciách je možné vstať a chodiť už v prvý deň po operácii. Ak je zachovaná oporná funkcia, je potrebné znížiť zaťaženie končatiny, na čo sa používajú barle. Ak proces rany prebieha priaznivo, stehy sa odstraňujú 10 – 14 dní po operácii. Dlhšia hospitalizácia (1,5 – 2 mesiace) je potrebná u pacientov, ktorí podstúpili revaskularizáciu končatiny a nekrektómiu, pretože prietok krvi do tkaniva chodidla sa obnovuje postupne.

Ako sa predchádza gangréne nohy?

Gangréne nohy sa dá predísť, ak sa včas zistí vaskulárna patológia a predpíše sa adekvátna liečba.

Aká je prognóza gangrény nohy?

Gangréna nohy má odlišnú prognózu. Závisí predovšetkým od príčiny, ako aj od úrovne amputácie končatiny. Poškodenie rôznych cievnych povodí predurčuje vysokú úmrtnosť pri akútnej dekompenzovanej arteriálnej insuficiencii a gangréne na pozadí vaskulárnej aterosklerózy. Najvyššiu úmrtnosť charakterizujú amputácie na úrovni bedrového kĺbu (až 40 %), ako aj komplexné zákroky vrátane priamej revaskularizácie a nekrektómie (až 20 %).

Strata nosnej funkcie nohy vedie k pretrvávajúcej invalidite. Podľa štatistík po amputácii na úrovni holene iba 30 % pacientov používa protézu končatiny, na úrovni stehna nie viac ako 10 %. Iba 15 % pacientov používa ortopedickú obuv po amputáciách na úrovni členkových kĺbov. Progresia základného ochorenia a nevyriešené problémy lekárskej a sociálnej rehabilitácie po amputáciách vedú k tomu, že 2 roky po amputácii stehna polovica pacientov zomiera a tretina preživších stráca druhú končatinu. Po amputácii po 2 rokoch úmrtnosť dosahuje 15 %, 10 % pacientov stráca operovanú končatinu, 5 % stráca kontralaterálnu končatinu a 1 % pacientov stráca obe končatiny.