Etapizácia rehabilitačných opatrení pri osteochondróze

Cieľové smerovanie rehabilitačných a liečebných opatrení vo vzťahu k pacientovi priamo závisí od charakteru priebehu procesu a jeho trvania - dôraz na ochorenie (patomorfologické substráty akútnych prejavov) alebo na samotného pacienta (súbor sociosomatopsychických porúch u jednotlivca).

Na základe týchto predpokladov a so zameraním na výsledky výskumu lekári považovali za vhodné vytvoriť algoritmus, ktorý zohľadňuje diferencovaný prístup k výberu taktiky rehabilitačnej liečby a optimálne načasovanie jej implementácie. Ako je zrejmé z etáp uvažovaných v tejto schéme, všetky spĺňajú hlavné úlohy uvedené vyššie - zmierniť bolesť pacienta, zlepšiť funkciu motorického článku, predvídať výskyt prognosticky možných porúch (komplikácií) a na základe toho ovplyvniť motorické správanie pacienta.

Klinické a funkčné vyšetrenie:

• psychologické testovanie;
• algolické testovanie;
• neuroortopedická diagnostika;
• Röntgenová diagnostika chrbtice (vrátane funkčných testov);
• ultrazvukové vyšetrenie väzivového aparátu chrbtice;
• elektromyografické vyšetrenie svalového systému

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritmus terapeutických opatrení pri liečbe pacientov s ochorením chrbtice

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prvá fáza je nediferencovaná pomoc

Nediferencovaná pomoc:

• zmeny v algoritmickej aktivite centrálnych neuroendokrinných formácií (analgetiká, trankvilizéry atď.);
• zníženie aktivity mechanosenzorických kožných aferentov v spúšťacích zónach, zónach podráždenia bolesti (lokálne anestetiká, fyzioterapeutické procedúry, masážne techniky - hladenie, ľahké trenie);
• zmena charakteru vazoaktívnych lokálnych reakcií (lokálne teplo-chlad);
• zníženie záťaže, imobilizácia motorického článku (pokoj na lôžku, korekcia polohy, stabilizácia motorických článku lokálnymi fyzickými cvičeniami);
• svalová relaxácia (liečivá; psychokorekcionácia; fyzické cvičenia a masážne techniky zamerané na uvoľnenie svalov; PIR).

Druhá fáza je diferencovaná pomoc (3 – 10 dní)

Zvládanie bolesti:

• pokračovanie aktivít prvej etapy;
• zníženie úrovne aktivity centrálneho a periférneho systému (beta-blokátory);
• aktivácia aferentných impulzov z vyšších motorických spojení (fyzické cvičenia, terapeutické a akupresúrne masážne techniky, fyzioterapeutické postupy);
• aktivácia aferentných impulzov (fyzické cvičenia, masážne techniky, fyzioterapeutické postupy);
• aktivácia endogénnych mechanizmov psychickej regulácie (formovanie postoja k zotaveniu).

Zlepšenie funkčného stavu motorického článku:

• modelovanie pohybu (pôsobenie na kožu v oblasti postihnutého motorického článku), techniky naťahovania svalov, špeciálne fyzické cvičenia, PIR, techniky „proprioceptívnej facilitácie“ (PNF);
• zníženie vertikálneho (axiálneho) zaťaženia (korekcia polohy, odľahčenie počiatočných polôh, ortézy);
• účinky na postihnuté kĺby chrbtice, kostno-šľachové útvary a svaly obklopujúce chrbticu (špeciálne fyzické cvičenia, bodové a reflexno-segmentové masážne techniky), trakčná terapia;
• aktivácia vyšších a dolných motorických článkov (prevencia preťaženia iných motorických článkov) - kombinovaný účinok rôznych prostriedkov fyzickej rehabilitácie;
• zlepšenie cievneho zásobenia motorického článku (masážne techniky, fyzioterapeutické postupy, fyzické cvičenia);
• zvýšenie rozsahu pohybu v postihnutom článku - zníženie stupňa svalovej kontrakcie (fyzické cvičenia, PIR, masážne techniky, fyzioterapeutické procedúry)

Tretia fáza (1-2 mesiace) - chronicita chorobného procesu

Liečba chronickej bolesti:

1. zníženie afektívnych reakcií na bolesť (antidepresíva, trankvilizéry: emocionálno-stresový autogénny tréning);
2. aktivácia centrálnych neuroendokrinných mechanizmov analgézie (syntetické opioidy, blokátory serotonínu atď.);
3. zvýšenie aktivity adaptačných procesov (adaptogény; steroidy; dychové cvičenia; emocionálno-volný tréning);
4. reorganizácia senzorického systému; („neuromotorická reedukácia“); vplyv na kožu v oblasti motorického článku - PIR, metódy segmentálno-reflexnej masáže

Terapia porúch integrity motorického aktu:

• reorganizácia motorického systému („neuromotorická reedukácia“; vplyv na svaly, väzy, kostno-šľachové kĺby - fyzické cvičenia, masáže);
• obnovenie čo najúplnejšej integrity motorického aktu (fyzické cvičenia, PIR, masáž);
• obnovenie integrity pohybu v chrbtici, opačnej končatine (vplyv na svaly, kosti a šľachy, kĺbové spojenia);
• prevencia porušenia integrity celého pohybového aktu (vplyv na všetky funkčné formácie motorického článku - fyzické cvičenia, PIR, masáže, fyzioterapeutické postupy)

Štvrtou fázou je hľadanie adekvátneho modelu nového psychomotorického behaviorálneho stereotypu

Klinické a funkčné vyšetrenie (VTEK):

• psychologické testovanie;
• algologické testovanie;
• manuálne testovanie;
• všeobecné klinické vyšetrenie zdravotného stavu;
• funkčné vyšetrenie pohybového aparátu;
• definícia prognózy;
• modelovanie možných zmien zdravotného stavu

Vytvorenie primeraného stereotypu správania:

• korekcia mentálnej korešpondencie medzi typom pacienta a vybraným modelom;
• korekcia motorického stereotypu v súlade so zvoleným modelom;
• symptomatická terapia;
• preventívne opatrenia:
  • výnimka - zníženie traumatického vplyvu vytvoreného motorického stereotypu na zachovanie podmienok bežného fungovania motorických väzieb;
  • výnimka - zníženie stresom podmienenej povahy postihnutia;
  • prevencia sekundárnych porúch spojených so zmenami stereotypov

Fáza vyšetrenia priamo súvisí s poskytovaním neodkladnej starostlivosti pacientom. Štyri fázy nediferencovanej terapie načrtávajú všetky možné etiopatogenetické súvislosti spojené so vznikom bolesti:

• vylúčenie psychogenézy a aktivácia centrálnych neuroendokrinných mechanizmov;
• zmeny nociceptívnych mechanizmov v periférnej oblasti;
• zmeny v povahe vazoaktívnych reakcií, čo vedie nielen k zlepšeniu mikrocirkulácie poškodenej oblasti, ale aj k rozsiahlym mechanizmom nociceptívnych a cievnych reakcií vrátane periférnej neuroendokrinnej regulácie.

Všetky tieto aktivity sa vykonávajú s maximálnou možnou relaxáciou svalového systému a polohou trupu a končatín v maximálne dosiahnuteľnej polohe (korekcia polohou). Najúčinnejším prostriedkom svalovej relaxácie v štádiu akútnej bolesti somatogénnej povahy je farmakoterapia, ktorá zosilňuje účinok centrálnych analgetík, trankvilizérov; svalová relaxácia a strečing, psychologická korekcia.

Trojdňové obdobie vyhradené pre prvú fázu sa vysvetľuje nielen potrebou získať podrobné diagnostické údaje, ale aj nízkou rýchlosťou adaptačno-reparačných procesov, potrebou dosiahnuť určitú kumuláciu terapeutických účinkov. Prirodzene, toto obdobie sa môže za priaznivých okolností (normalizácia stavu pacienta) skrátiť na 1-2 dni. V tomto prípade pacient podstupuje všeobecné preventívne opatrenia s prihliadnutím na trvanie primárnej lézie.

Absencia terapeutického účinku automaticky znamená prechod do ďalšieho, druhého štádia a určuje potrebu poskytovania diferencovanej starostlivosti tak pri bolesti, ako aj pri zhoršujúcej sa motorickej dysfunkcii.

Je známe, že plasticita nociceptívnych procesov je určená reverzným transportom, pomalou aktivitou nervových zakončení a perverznou aktivitou sympatických formácií. V tomto ohľade sa na úrovni pokračujúcej terapie centrálnymi analgetikami a trankvilizérmi dajú úspešne použiť rôzne blokády. Na základe konceptu „kontroly brány“ je jedným z možných mechanizmov na potlačenie nociceptívnej integračnej aktivity zapojenie rýchlo vedúcich nervových vlákien zo svalových a šľachovo-väzových formácií. Takúto stimuláciu je možné vykonať pomocou fyzických cvičení, masážnych techník na motorických článkoch nachádzajúcich sa nad postihnutým ložiskom. Okrem synergických cvičení v tónine biologickej spätnej väzby, ktoré zabezpečujú účinné obnovenie zostupných impulzov, si akýkoľvek terapeutický zásah vyžaduje adekvátnu verbálnu mediáciu.

V tomto prípade hovoríme o nevyhnutnej sugestívnej inštrukcii predchádzajúcej akémukoľvek úkonu špecialistu, zrozumiteľnej pre pacienta a zmierňujúcej stres zo samotného zákroku. Rovnakému cieľu je venovaná aj aktivita aktivácie endogénnych mechanizmov psychickej regulácie - formovanie postoja k zotaveniu, psychickej readaptácii.

V porovnaní s prvou fázou sa zvyšuje význam rehabilitačnej terapie zameranej na zlepšenie funkcie motorického článku a rýchle zotavenie. Uvedená postupnosť jednotlivých cieľových oblastí dostatočne presvedčivo ilustruje formovanie vzorca fyziologických reakcií, počnúc senzorickou zónou kože a končiac terapeutickými účinkami na kostno-šľachové kĺby, chrbticový PDS a kĺby končatín. Prirodzene, tieto aktivity sa môžu sústrediť do jednej sedenia a trvanie celej fázy bude regulované počtom procedúr potrebných na dosiahnutie regeneračného účinku. Za predpokladu, že napriek všetkému úsiliu nedôjde k zlepšeniu a obdobie odo dňa objavenia sa prvých príznakov porúch sa počíta v týždňoch, je potrebné konštatovať chronickosť chorobného procesu a prejsť do tretej fázy, ktorá sa vyznačuje hľadaním optimálneho východiska zo súčasnej situácie. Práve na tejto úrovni nadobúda primeranosť predchádzajúcich opatrení osobitný význam, pretože môžu prebiehať súbežne so sanogénnymi reakciami, pričom svojou nedostatočnosťou načrtávajú smery následných zásahov a vnášajú dezorganizáciu do adaptačných procesov v tele. Je celkom prirodzené, že trvanie tejto fázy je významnejšie ako všetky predchádzajúce, a to vzhľadom na to, že všetky úlohy a činnosti si vyžadujú určitý čas, priamu a aktívnu účasť samotného pacienta na procese liečby a jeho zameranie na dosiahnutie terapeutického účinku.

Absencia pozitívnej dynamiky v tomto štádiu prakticky znamená postihnutie pacienta, a preto je obzvlášť dôležité opakované, dostatočne podrobné klinické a fyziologické vyšetrenie, ktoré už rieši nielen otázky diagnostikovania patológie, ale aj skutočné posúdenie dynamiky adaptačných procesov v tele, ku ktorým došlo pod vplyvom liečebnej liečby, stupňa straty zdravia, schopnosti pracovať a sociálnej nezávislosti.

V štvrtej fáze, ktorej načasovanie nie je možné z dostatočne jasných dôvodov určiť, je hlavným smerom rehabilitačnej terapie vývoj komplexnejšieho modelu prognostických porúch v systéme „pacient-prostredie“. Túto úlohu možno riešiť rôznymi metódami fyzickej rehabilitácie.

Vzhľadom na to, že chronika procesu viedla k takým pretrvávajúcim patologickým zmenám, ktoré spôsobili postihnutie, aktívny zásah do postihnutej motorickej žily stráca svoju účelnosť. Terapia nadobúda symptomatickú povahu a poskytuje základ pre cielenú rehabilitáciu a preventívne opatrenia, medzi ktorými vedúce miesto zaujímajú prostriedky liečebnej fyzickej kultúry (LFK). Ich hlavným cieľom je vrátiť pacientom sociálnu aktivitu a poskytnúť im v tejto oblasti kvalifikovanú pomoc pri určovaní najvhodnejšej kompenzácie za narušené (stratené) funkcie ich korekciou.

Základným konceptom, ktorý umožňuje úspešné nápravné opatrenia, je myšlienka, že akákoľvek akcia sa odohráva v určitom časovom kontinuu a v prostredí paralelne sa meniacich podmienok, čo si vyžaduje okamžité korekcie. Každá lekcia o korekcii narušených funkcií je systematickým, časovo nekomprimovaným rozvojom zručností modelovaným lekárom na základe individuálnych schopností pacienta.

Navrhovaná rehabilitačná schéma v súvislosti s vylúčením postihnutého pohybového aparátu chrbtice z kinematického reťazca „chrbtica-končatiny“ si kladie najmä úlohy readaptácie a resocializácie, ktorých zvláštnosťou je vytvorenie nového (optimálneho) motorického stereotypu, posilnenie postihnutého úseku chrbtice a pohybového aparátu ako celku a návrat pacienta k jeho predchádzajúcej pracovnej činnosti.