Endoskopia (vyšetrenie) nosovej dutiny

Vyšetrenie (endoskopia) ORL orgánov je hlavnou metódou hodnotenia ich stavu. Pre efektívnejšie vykonávanie tohto postupu je potrebné dodržiavať niekoľko všeobecných pravidiel.

Zdroj svetla by mal byť umiestnený napravo od pacienta, vo výške jeho ucha, vo vzdialenosti 15-20 cm, mierne za ním, aby svetlo z neho nedopadalo na vyšetrovanú oblasť. Zaostrené svetlo odrazené od čelného reflektora by malo osvetľovať vyšetrovanú oblasť v normálnej polohe lekára, ktorý by sa nemal ohýbať ani nakláňať pri hľadaní „zajačika“ alebo vyšetrovaného objektu; lekár pohybuje hlavou pacienta a dáva jej potrebnú polohu. Začínajúci otorinolaryngológ by sa mal neustále trénovať, aby si osvojil zručnosť binokulárneho videnia, ktorá je potrebná na manipuláciu v hlbokých častiach ORL orgánov. Za týmto účelom nastaví svetelný bod na vyšetrovaný objekt tak, aby pri zatvorení pravého oka bol jasne viditeľný cez otvor čelného reflektora ľavým okom.

Nástroje používané pri endoskopii a rôznych manipuláciách možno rozdeliť na pomocné a „aktívne“. Pomocné nástroje rozširujú prirodzené priechody ORL orgánov a odstraňujú niektoré prekážky (napríklad vlasy vo vonkajšom zvukovode alebo v predsieni nosa); medzi pomocné nástroje patria zrkadlá, lieviky, špachtle atď. Aktívne nástroje sa používajú na manipulácie vykonávané v dutinách ORL orgánov. Musia sa držať v pravej ruke, čo zaisťuje väčšiu presnosť pohybu (pre pravákov) a neruší osvetlenie vyšetrovanej dutiny. Na to by sa pomocné nástroje mali držať v ľavej ruke a ak sa vyskytnú určité ťažkosti, túto zručnosť by sa mala neustále trénovať. Ideálne pre otorinolaryngológa je vedieť používať obe ruky.

Endoskopia nosovej dutiny sa delí na prednú a zadnú (nepriamu), vykonáva sa pomocou nazofaryngeálneho zrkadla. Pred vykonaním prednej rinoskopie pomocou nosového zrkadla je vhodné vyšetriť nosovú predsieň zdvihnutím špičky nosa.

Počas prednej rinoskopie sa rozlišujú tri polohy, definované ako dolná (vyšetrenie dolných častí nosovej priehradky a nosovej dutiny, dolných nosových mušlí), stredná (vyšetrenie stredných častí nosovej priehradky a nosovej dutiny, strednej nosovej mušle) a horná (vyšetrenie horných častí nosovej dutiny, jej klenby a oblasti čuchovej štrbiny).

Počas prednej rinoskopie sa pozornosť venuje rôznym znakom odrážajúcim normálny stav endonazálnych štruktúr, ako aj ich určité patologické stavy. Posudzujú sa nasledujúce znaky:

1. farba sliznice a jej vlhkosť;
2. tvar nosovej priehradky, pričom sa venuje pozornosť cievnej sieti v jej predných častiach, kalibru ciev;
3. stav nosových mušlí (tvar, farba, objem, vzťah k nosovej priehradke), ich palpácia gombíkovou sondou na určenie konzistencie;
4. veľkosť a obsah nosových priechodov, najmä stredného, a v oblasti čuchovej štrbiny.

Ak sú prítomné polypy, papilómy alebo iné patologické tkanivá, posúdi sa ich vzhľad a v prípade potreby sa odoberie tkanivo na vyšetrenie (biopsia).

Pomocou zadnej rinoskopie je možné vyšetriť zadné časti nosovej dutiny, klenbu nosohltana, jeho bočné plochy a nosohltanové otvory sluchových trubíc.

Zadná rinoskopia sa vykonáva nasledovne: špachtľou v ľavej ruke sa predné 2/3 jazyka zatlačia smerom nadol a mierne dopredu. Nosovohltanové zrkadlo, predhriate, aby sa zabránilo zahmlievaniu jeho povrchu, sa zavedie do nosohltana za mäkké podnebie bez toho, aby sa dotýkalo koreňa jazyka a zadnej steny hltana.

Pre tento typ endoskopie je potrebných niekoľko podmienok: v prvom rade vhodná zručnosť, potom priaznivé anatomické podmienky a nízky faryngeálny reflex. Prekážkami tohto typu endoskopie sú výrazný dávivý reflex, hrubý a „nepoddajný“ jazyk, hypertrofovaná jazyková mandľa, úzky hltan, dlhý jazyk mäkkého podnebia, vyčnievajúce stavce s výraznou lordózou krčnej chrbtice, zápalové ochorenia hltana, nádory alebo jazvy mäkkého podnebia. Ak kvôli prítomnosti objektívnych prekážok nie je možná konvenčná zadná rinoskopia, potom sa na potlačenie dávivého reflexu použije vhodná aplikačná anestézia, ako aj ťahanie mäkkého podnebia jedným alebo dvoma tenkými gumovými katétrami. Po aplikačnej anestézii sliznice nosa, hltana a koreňa jazyka sa do každej polovice nosa zavedie katéter a jeho koniec sa vytiahne z hltana kliešťami smerom von. Oba konce každého katétra sa zviažu k sebe s miernym napätím, čím sa zabezpečí, že mäkké podnebie a uvula sa neotočia smerom k nosohltanu. Tým sa mäkké podnebie znehybní a otvorí sa voľný prístup na vyšetrenie nosohltana.

V nazofaryngeálnom zrkadle (priemer 8-15 mm) sú viditeľné iba jednotlivé časti skúmanej oblasti, preto sa na vyšetrenie všetkých útvarov nosohltanu vykonávajú mierne otáčky zrkadla, pričom sa postupne skúma celá dutina a jej útvary so zameraním na zadný okraj nosovej priehradky.

V niektorých prípadoch je potrebné digitálne vyšetrenie nosohltana, najmä u detí, pretože nepriama zadná rinoskopia je u nich zriedka úspešná. Na vykonanie tohto vyšetrenia lekár stojí za sediacim pacientom, ľavou rukou mu uchopí hlavu a krk, prvým prstom pritlačí ľavú časť lícneho tkaniva do otvorených úst (aby sa zabránilo hryzeniu) a zvyšné prsty a dlaň umiestni pod spodnú čeľusť, čím fixuje hlavu a zabezpečí prístup do ústnej dutiny. Druhý prst pravej ruky sa zavedie pozdĺž povrchu jazyka, pričom sa jazyk mierne zatlačí smerom nadol, ohne sa, posunie sa za mäkké podnebie a prehmatá ním anatomické štruktúry nosohltana. Tento postup s príslušnou zručnosťou trvá 3 – 5 sekúnd.

Počas digitálneho vyšetrenia nosohltana sa posudzuje jeho celková veľkosť a tvar, určuje sa prítomnosť alebo neprítomnosť čiastočnej alebo úplnej obliterácie, zrasty, adenoidy, obštrukcia choan, hypertrofované zadné konce dolných nosových mušlí, polypy choan, nádorové tkanivo atď.

Zadná rinoskopia má veľký význam pri zápalových ochoreniach sfénoidného sínusu, nádorových procesoch v ňom, v paraselárnych oblastiach, v oblasti tureckého sedla a iných ochoreniach špecifikovanej oblasti. Táto metóda však nie vždy poskytuje požadované výsledky. Komplexné vizuálne informácie o stave dutín nosovej priehradky je možné získať pomocou moderných televíznych endoskopických techník s použitím optických vlákien. Na tento účel sa používajú prístupy k vyšetreniu paranazálnych dutín cez ich prirodzené otvory, vyvinuté na začiatku 20. storočia.

Sondovanie paranazálnych dutín. Táto metóda slúžila ako prostriedok na katetrizáciu dutín na evakuáciu patologického obsahu z nich a podávanie liečivých látok.

Katetrizácia maxilárnej dutiny pozostáva z nasledujúceho. Aplikačná anestézia zodpovedajúcej polovice nosa sa vykonáva trojnásobným lubrikovaním anestetikom (1 ml 10% roztoku lidokaínu, 1 ml 1-2% roztoku pyromekaínu, 1 ml 3-5% roztoku dikaínu) sliznice pod strednou nosovou mušľou (v oblasti hyatus semilunare) a následnou aplikáciou roztoku adrenalín hydrochloridu v koncentrácii 1:1000 na určenú oblasť sliznice. Po 5 minútach sa začína katetrizácia: zakrivený koniec katétra sa zavedie pod strednú nosovú mušľu, smeruje laterálne a nahor do oblasti zadnej tretiny stredného nosového priechodu a pokúša sa hmatom vstúpiť do vývodu. Pri vstupe do otvoru vzniká pocit fixácie konca katétra. V tomto prípade sa pokúša zaviesť do dutiny izotonický roztok chloridu sodného pomocou injekčnej striekačky s ľahkým tlakom na jej piest.

Katetrizácia frontálneho sínusu sa vykonáva podobným spôsobom, len koniec katétra sa zavádza smerom nahor na úrovni predného konca strednej nosovej mušle v oblasti lievika frontonazálneho kanála. Tento postup sa vykonáva menej úspešne pri vysokej polohe nosového otvoru frontonazálneho kanála a vyžaduje si veľkú opatrnosť kvôli blízkosti kribriformnej platničky. Aby sa predišlo dotyku konca katétra, zavádza sa smerom nahor a trochu laterálne, pričom sa zameriava na vnútorný kútik oka.

Katetrizácia sfénoidného sínusu sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou pomocou Killianovho nosového zrkadla (stredného alebo dlhého). Anestézia a adrenalínová stimulácia nosovej sliznice by mali byť dostatočne hlboké. Konečná poloha katétra sa určuje v smere šikmej čiary nahor, zvierajúcej s dnom nosovej dutiny uhol približne 30°, hĺbka je až po doraz o prednú stenu sfénoidného sínusu - 7,5-8 cm. V tejto oblasti sa otvor hľadá prevažne hmatom. Pri vstupe doň katéter ľahko vnikne o ďalších 0,5-1 cm a oprie sa o zadnú stenu sfénoidného sínusu. Ak sa podarí zaviesť, katéter zostane v otvore fixovaný a pri uvoľnení nevypadne. Preplachovanie sa vykonáva rovnako opatrne ako v predchádzajúcich prípadoch.

V posledných rokoch bola vyvinutá metóda katetrizácie paranazálnych dutín pomocou flexibilných vodičov a katétrov. Táto technika je jednoduchá, atraumatická a umožňuje úspešnú katetrizáciu paranazálnych dutín s katétrom, ktorý v nich zostáva po dobu dostatočnú na priebeh nechirurgickej liečby.

Relevantnosť vyššie opísaných metód dnes spočíva v rastúcom rozšírení TV-endoskopických vyšetrovacích metód a chirurgie paranazálnych dutín v rinológii.

Inštrumentálne metódy endoskopie. Inštrumentálne metódy endoskopie sú tie, ktoré využívajú rôzne technické prostriedky, ktorých princíp spočíva v presvetlení paranazálnych dutín (diafanoskopia) alebo v ich vyšetrení zvnútra pomocou svetlovodov a špeciálnych optických prostriedkov zavedených priamo do vyšetrovanej dutiny.

Diafanoskopia. V roku 1989 Th. Heryng prvýkrát predviedol metódu osvetlenia maxilárneho sínusu vložením žiarovky do ústnej dutiny.

Následne bol dizajn diafanoskopu opakovane vylepšený. V súčasnosti existujú výrazne pokročilejšie diafanoskopy, ktoré používajú jasné halogénové žiarovky a optické vlákna, ktoré umožňujú vytvoriť silný prúd zaostreného studeného svetla.

Technika diafanoskopie je mimoriadne jednoduchá, je absolútne neinvazívna. Zákrok sa vykonáva v tmavej kabínke s rozmermi podlahy 1,5 x 1,5 m so slabým osvetlením, najlepšie tmavozeleným svetlom (fotobaterka), ktoré zvyšuje citlivosť zraku na červenú časť spektra. Po 5-minútovej adaptácii vyšetrovateľa na toto svetlo sa začína zákrok, ktorý trvá maximálne 2-3 minúty. Na osvetlenie maxilárnej dutiny sa diafanoskop zavedie do ústnej dutiny a svetelný lúč sa nasmeruje na tvrdé podnebie. Pacient pevne fixuje tubus diafanoskopu perami tak, aby svetlo z ústnej dutiny neprenikalo von. Normálne sa na prednej ploche tváre objavuje množstvo symetricky umiestnených červenkastých svetlých škvŕn: dve škvrny v oblasti psích jamiek (medzi zygomatickou kosťou, krídlom nosa a hornou perou), ktoré naznačujú dobrú vzdušnosť maxilárnej dutiny. V oblasti dolného okraja očnice sa objavujú ďalšie svetlé škvrny v tvare polmesiaca s nahor smerujúcou konkávnosťou (dôkaz normálneho stavu hornej steny maxilárneho sínusu).

Na osvetlenie čelovej dutiny je k dispozícii špeciálny optický nástavec, ktorý zaostruje svetlo do úzkeho lúča; transiluminátor s nástavkom sa aplikuje na supermediálny uhol očnice tak, aby svetlo do nej nepreniklo, ale bolo smerované cez jej supermediálnu stenu smerom do stredu čela. Normálne sa pri symetrickej vzdušnosti čelovej dutiny v oblasti nadočnicových oblúkov objavujú matné tmavočervené škvrny.

Výsledky diafanoskopie sa hodnotia v kombinácii s inými klinickými príznakmi, pretože rozdiel v jasnosti medzi zodpovedajúcimi dutinami (alebo dokonca úplná absencia luminiscencie na ktorejkoľvek strane) môže byť spôsobený nielen patologickým procesom (opuch sliznice, prítomnosť exsudátu, hnisu, krvi, nádoru atď.), ale aj anatomickými znakmi.

Optické metódy endoskopie nosa a paranazálnych dutín sa v posledných rokoch čoraz viac rozšírili. Moderné endoskopy sú komplexné elektrónovo-optické zariadenia vybavené optikou s ultrakrátkym ohniskom a širokým pozorovacím uhlom, digitálnymi prevodníkmi video signálu, zariadeniami na záznam televízneho videa, ktoré umožňujú kvantitatívnu analýzu farebného spektra obrazu. Vďaka endoskopii je možné včas odhaliť množstvo prekanceróznych a nádorových ochorení, vykonávať diferenciálnu diagnostiku a odoberať biopsie. Lekárske endoskopy sú vybavené pomocnými nástrojmi, nadstavcami na biopsiu, elektrokoaguláciu, podávanie liekov, prenos laserového žiarenia atď.

Podľa účelu sa endoskopy delia na endoskopické, bioptické endoskopy a chirurgické. Existujú modifikácie endoskopov pre deti a dospelých.

V závislosti od konštrukcie pracovnej časti sa endoskopy delia na pevné a flexibilné. Prvé si zachovávajú svoj tvar počas vyšetrenia alebo chirurgického zákroku a používajú sa na orgánoch nachádzajúcich sa blízko povrchu tela. Takéto endoskopy našli široké uplatnenie v otorinolaryngológii. Druhé vďaka použitiu sklenených flexibilných optických vlákien dokážu nadobudnúť tvar vyšetrovaného „kanála“, ako je pažerák, žalúdok, dvanástnik, priedušnica, priedušky atď.

Princíp fungovania pevných endoskopov je založený na prenose svetla zo zdroja cez šošovkový optický systém; zdroj svetla sa nachádza na pracovnom konci endoskopu. Optický systém flexibilných vláknových endoskopov je navrhnutý rovnako ako šošovkový systém, ale prenos svetla a obrazu objektu sa vykonáva cez svetlovod zo sklenených vlákien, čo umožnilo presunúť osvetľovací systém mimo endoskopu a dosiahnuť jasné osvetlenie skúmaného povrchu, dostatočné na televízny prenos obrazu blízkeho prirodzenému farebnému rozsahu; skúmaný objekt sa nezahrieva.

Príprava pacienta na endoskopické vyšetrenie alebo endoskopickú operáciu je určená konkrétnou úlohou, ktorú musí lekár vyriešiť. Diagnostická endoskopia nosovej dutiny sa vykonáva prevažne v lokálnej aplikačnej anestézii nosovej sliznice, niekedy s použitím barbiturátov (hexenal alebo tiopental sodný), difenhydramínu, atropínu, menších trankvilizérov. V niektorých prípadoch si anestézia pre diagnostickú endoskopiu vyžaduje schválenie anestéziológom. Endoskopický zákrok zahŕňajúci penetráciu do paranazálnych dutín vyžaduje pre efektívne vykonanie celkovú intubačnú anestéziu. Komplikácie počas diagnostických endoskopií nosa a paranazálnych dutín sú zriedkavé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]