Endoskopická skleroterapia

Táto metóda sa považuje za „zlatý štandard“ urgentnej liečby krvácania z pažerákových varixov. V zručných rukách dokáže zastaviť krvácanie, ale zvyčajne sa vykonáva tamponáda a na zlepšenie viditeľnosti sa predpisuje somatostatín. Trombóza kŕčových žíl sa dosahuje zavedením sklerotizujúceho roztoku do nich cez endoskop. Údaje o účinnosti plánovanej skleroterapie pažerákových varixov sú protichodné.

Metodika

Zákrok sa vykonáva za aseptických podmienok pomocou sterilných ihiel, ústna dutina sa umyje a sleduje sa jej hygiena. Najčastejšie sa používa konvenčný fibrogastroskop, podáva sa lokálna anestézia a premedikácia sedatívami. Ihla č. 23 by mala vyčnievať 3-4 mm za katéter. Veľký (priemer kanála 3,7 mm) alebo dvojlúmenový endoskop poskytuje dostatočnú viditeľnosť a bezpečnejšie podávanie lieku. Toto je obzvlášť dôležité pri liečbe akútneho krvácania.

Sklerotizujúcim činidlom môže byť 1 % roztok tetradecylsulfátu sodného alebo 5 % roztok etanolamínoleátu na injekciu do kŕčových žíl, ako aj polidokanol na injekciu do okolitých tkanív. Injekcia sa podáva priamo nad gastroezofageálnym prechodom v objeme nepresahujúcom 4 ml na 1 kŕčový uzol. Lieky sa môžu tiež injekčne aplikovať do kŕčových žíl žalúdka nachádzajúcich sa do 3 cm od gastroezofageálneho prechodu.

Sklerotizujúca látka sa môže vstreknúť buď priamo do kŕčovej žily, aby sa obliteroval jej lúmen, alebo do lamina propria, aby sa vyvolal zápal a následná fibróza. Intraluminálna injekcia sa ukázala ako účinnejšia pri zastavení akútneho krvácania a je menej pravdepodobné, že povedie k relapsom. Keď sa metylénová modrá vstrekne spolu so sklerotizujúcou látkou, je zrejmé, že vo väčšine prípadov liek vstupuje nielen do lúmenu kŕčovej žily, ale aj do okolitých tkanív.

Pri núdzovej skleroterapii môže byť potrebný druhý zákrok. Ak sa musí opakovať trikrát, ďalšie pokusy sa neodporúčajú a mali by sa zvážiť iné liečebné postupy.

Algoritmus na vykonávanie skleroterapie prijatý v Kráľovskej nemocnici Veľkej Británie

• Premedikácia sedatívami (diazepam intravenózne)
• Lokálna anestézia hltana
• Zavedenie endoskopu so šikmou optikou (Olympus K 10)
• Zavedenie 1-4 ml 5% roztoku etanolamínu alebo 5% roztoku morruátu do každého uzla
• Maximálne celkové množstvo sklerotizujúceho činidla podaného na jeden zákrok je 15 ml.
• Omeprazol na chronické vredy v sklerotickej oblasti
• Kŕčové žily žalúdka umiestnené distálne od srdcovej oblasti sa liečia ťažšie.

Výsledky

V 71 – 88 % prípadov je možné krvácanie zastaviť; miera recidívy je významne znížená. Liečba je neúčinná v 6 % prípadov. Prežitie sa u pacientov v skupine C nezlepšuje. Skleroterapia je účinnejšia ako tamponáda sondou a podávanie nitroglycerínu a vazopresínu, hoci miera recidívy a prežitie môžu byť rovnaké. Čím skúsenejší operatér, tým lepšie sú výsledky. V prípade nedostatočných skúseností by sa endoskopická skleroterapia nemala vykonávať.

Výsledky skleroterapie sú horšie u pacientov s rozsiahlymi periezofageálnymi venóznymi kolaterálmi zistenými pomocou CT.

Komplikácie

Komplikácie sa s väčšou pravdepodobnosťou vyvinú pri injekciách do tkanív obklopujúcich kŕčovú žilu ako do samotnej žily. Okrem toho je dôležité množstvo injekčne podaného sklerotizujúceho činidla a Childova klasifikácia cirhózy. Komplikácie sa s väčšou pravdepodobnosťou vyvinú pri opakovanej plánovanej skleroterapii ako pri núdzovej skleroterapii vykonanej na zastavenie krvácania.

Takmer u všetkých pacientov sa vyvinie horúčka, dysfágia a bolesť na hrudníku, ktoré zvyčajne rýchlo ustúpia.

Krvácanie často nedochádza z miesta vpichu, ale zo zostávajúcich kŕčových žíl alebo z hlbokých vredov, ktoré prenikajú do žíl submukózneho plexu. V približne 30 % prípadov dochádza k opätovnému krvácaniu predtým, ako sú žily obliterované. Ak dôjde ku krvácaniu z kŕčových žíl, je indikovaná opakovaná skleroterapia; ak z vredov, liekom voľby je omeprazol.

Tvorba striktúr je spojená s chemickou ezofagitídou, ulceráciou a refluxom kyseliny; dôležité sú aj problémy s prehĺtaním. Dilatácia pažeráka je zvyčajne účinná, hoci v niektorých prípadoch môže byť potrebný chirurgický zákrok.

Perforácia (vyskytuje sa v 0,5 % prípadov skleroterapie) sa zvyčajne diagnostikuje po 5 – 7 dňoch a pravdepodobne súvisí s progresiou vredu.

Medzi pľúcne komplikácie patrí bolesť na hrudníku, aspiračná pneumónia a mediastinitída. Pleurálny výpotok sa vyskytuje v 50 % prípadov. Reštriktívne respiračné zlyhanie sa vyvíja 1 deň po skleroterapii, pravdepodobne v dôsledku embolizácie pľúc sklerotizačnou látkou. Horúčka je bežná a klinické prejavy bakteriémie sa vyvíjajú v 13 % urgentných endoskopických zákrokov.

Trombóza portálnej žily sa vyskytuje v 36 % prípadov skleroterapie. Táto komplikácia môže skomplikovať následné portokaválne posunutie alebo transplantáciu pečene.

Po skleroterapii dochádza k progresii kŕčových žíl žalúdka, anorektálnej oblasti a brušnej steny.

Boli opísané aj ďalšie komplikácie: srdcová tamponáda, perikarditída |69|, mozgový absces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]