Empyém žlčníka

Stav, pri ktorom sa v žlčníku hromadí veľké množstvo hnisavého výtoku bez možnosti jeho uvoľnenia, sa nazýva empyém žlčníka. Pri vzniku tejto patológie zohráva úlohu bakteriálna infekcia a upchatie cystického vývodu. Ochorenie sa prejavuje silnou bolesťou, vysokou teplotou a narastajúcimi príznakmi intoxikácie.

Empyém žlčníka je najčastejšie jedným z nepriaznivých dôsledkov akútneho zápalového procesu - cholecystitídy. Hlavný rozdiel medzi empyémom a hnisavou cholecystitídou spočíva v narušení odtoku žlče spôsobenom obštrukčnou blokádou žlčovodu. Táto komplikácia sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s akútnou cholecystitídou. [ 1 ]

Epidemiológia

Skutočný rozsah empyému žlčníka je ťažké sledovať. Podľa informácií získaných v priebehu viacerých štúdií sa však výskyt tejto komplikácie pozoruje u približne 5 – 15 % pacientov s cholecystitídou. Najčastejšou príčinou vzniku patológie je nevyriešená akútna kalkulózna cholecystitída.

Empyém žlčníka je jednou zo závažných komplikácií akútnej cholecystitídy. Medzi ďalšie možné komplikácie patrí gangrenózna cholecystitída, vodnatielka a perforácia žlčníka. Perforácia sa vyskytuje približne v 6 – 12 % prípadov akútnej cholecystitídy s úmrtnosťou 20 – 24 % (zatiaľ čo pri gangrenóznej cholecystitíde je to 20 %).

Empyém žlčníka najčastejšie postihuje ľudí nad 50 rokov, ale ochorenie sa vyskytuje aj v mladšom veku. Starší a senilní pacienti tvoria približne 45 – 50 % z celkového počtu pacientov. Muži a ženy ochorejú približne s rovnakou frekvenciou. [ 2 ]

Príčiny empyém žlčníka

Empyém žlčníka nie je primárne ochorenie: je vždy sekundárny a vyskytuje sa ako komplikácia nejakej inej, počiatočnej patológie. Hlavné príčiny empyému sú:

• akútne zápalové procesy v žlčových cestách (cholecystitída s tvorbou kameňov alebo bez nej), ktoré vytvárajú prekážky vo vylučovaní žlče, čo vedie k stagnácii a zvýšenému rastu bakteriálnej flóry; [ 3 ]
• nádorové procesy, ktoré stláčajú žlčovod a bránia vylučovaniu žlče.

Vývoj empyému je najčastejšie vyvolaný nasledujúcimi typmi mikroorganizmov:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococcus faecalis;
• bakteroidy;
• Korenie Clostridium.

Empyém žlčníka sa vyvíja rýchlejšie u pacientov trpiacich obezitou, diabetes mellitus, stavmi imunodeficiencie a hemoglobinopatiami, ako aj karcinómom žlčových ciest.

V patogenéze sa zohľadňuje aj úloha alergickej predispozície organizmu. Lokálne alergické účinky bakteriálnych toxínov, liekov a chemikálií na žlčové cesty zhoršujú už aj tak narušenú funkciu orgánu. Parazitárne invázie (najmä opisthorchiáza) môžu spôsobiť rozvoj cholecystitídy, zvýšiť virulenciu baktérií, prispieť k alergickým prejavom, poruchám motility a rozvoju kongescie. [ 4 ]

Rizikové faktory

Empyém žlčníka vzniká ako dôsledok bezprostredných príčin akútneho zápalového procesu – cholecystitídy. Nemali by sa však ignorovať ani iné poruchy telesných funkcií, ktoré sa môžu stať katalyzátorom – spúšťačom vzniku zápalu. [ 5 ]

Medzi takéto rizikové faktory patria:

• časté alebo chronické otorinolaryngologické a respiračné ochorenia vrátane sinusitídy, bronchitídy, sinusitídy, pneumónie atď.;
• chronické alebo akútne zápalové procesy tráviaceho systému (enterokolitída, zápal slepého čreva, poruchy črevnej mikroflóry atď.);
• parazitárne choroby, helmintiáza;
• infekcie urogenitálneho systému (pyelonefritída, salpingooforitída, cystitída, prostatitída atď.);
• dyskinéza žlčových ciest, poruchy tónu žlčníka, cholelitiáza;
• zlá výživa (najmä pravidelné prejedanie sa alebo pôst, ako aj zneužívanie korenených, mastných a vyprážaných jedál);
• autoimunitné ochorenia;
• nádory;
• arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus a iné patológie, ktoré môžu nepriamo narušiť prísun krvi do hepatobiliárneho systému;
• hormonálne zmeny, vrátane zmien počas tehotenstva;
• obezita, metabolické poruchy;
• zneužívanie alkoholu a tabaku;
• závažné alebo časté alergické reakcie;
• prevažne sedavý spôsob života;
• genetická predispozícia.

Podľa štatistík sa značný počet prípadov akútnej cholecystitídy, ktorá môže vyvolať rozvoj empyému žlčníka, vyskytuje na pozadí prítomnosti žlčových kameňov. Žlčové kamene sú jedným z hlavných rizikových faktorov vzniku ochorenia.

Ďalším faktorom, ktorý odborníci zriedkavo spomínajú, je dlhotrvajúci a ťažký pôrod ženy, ktorý môže spôsobiť poškodenie žlčníka a výrazne zvýšiť pravdepodobnosť vzniku zápalového procesu už v ranom popôrodnom štádiu.

Poranenia močového mechúra sa môžu vyskytnúť nielen počas pôrodu, ale aj v každodennom živote. V tomto prípade sa takmer akékoľvek mechanické poškodenie brušnej dutiny, a najmä pravého hypochondria, stáva nebezpečným.

Nekompenzovaný diabetes mellitus zvyšuje riziko zápalu a poškodenia žlčových ciest.

Bežnými predpokladmi dysfunkcie žlčníka môžu byť poruchy výživy, nedodržiavanie diétneho režimu, prejedanie sa alebo príliš zriedkavé jedenie, nadmerná konzumácia vyprážaných a mastných jedál, alkoholu, ako aj psychoemocionálne, alergické a iné negatívne javy vrátane infekčných patológií.

Počas vyšetrenia prakticky zdravých dobrovoľníkov odborníci zistili, že objem žlčníka nalačno priamo koreluje s hmotnosťou človeka. Poruchy motorickej funkcie žlčových ciest sa však zistili iba u ľudí s nadváhou a zvýšeným objemom žlčníka nalačno, čo naznačuje účasť obezity na rozvoji porúch žlčových ciest. Niektorí vedci tiež spájajú rozvoj patológie s nedostatkom vitamínu D2 _a metabolickými poruchami.

Patogenézy

Empyém žlčníka sa vyskytuje na pozadí blokovaného odtoku žlče a pridania infekčnej zložky. Blokovanie môže byť spôsobené zakliesnením kameňov do hrdla močového mechúra, zablokovaním kanála žlčovou zrazeninou alebo kompresiou blízkym nádorovým procesom. Spúšťacím faktorom sa stáva akútna cholecystitída. [ 6 ]

Zápal žlčníka sa vyvíja, keď infekcia prenikne – krvným obehom, lymfatickým tokom alebo z črevnej dutiny. Ak je narušená motilita žlčovodu, mikroorganizmy môžu preniknúť do žlčových ciest z čreva.

Prítomnosť kameňov, zalomení alebo zúžení žlčovodu vedie k stagnácii žlče v orgáne. V približne 90 % prípadov sa akútna cholecystitída vyskytuje v dôsledku cholelitiázy. V dôsledku blokovania vylučovania žlče sa zvyšuje intravezikálny tlak, steny sa naťahujú a lokálny krvný obeh je sťažený. Neskôr, s rastom zápalového procesu, steny močového mechúra nekrotizujú alebo pretrhávajú, čo so sebou prináša rozvoj zodpovedajúcej komplikácie.

Provokujúce články v komplexnom vývoji cholecystitídy a empyému žlčníka môžu byť:

• konzumácia prevažne živočíšnych tukov a sacharidov na pozadí nedostatočnej konzumácie bielkovín a rastlinných vlákien;
• nízkokalorická diéta s rýchlym úbytkom hmotnosti, poruchy príjmu potravy (striedanie hladovania a prejedania sa);
• dedičné faktory, genetické konštitučné znaky;
• diabetes mellitus, dyslipoproteinémia;
• patológie pečene, pankreasu, infekcie žlčových ciest, hemolytická anémia, črevná motilita, predĺžené obdobie parenterálnej výživy;
• dlhodobé užívanie antikoncepcie, diuretík, ako aj oktreotidu a ceftriaxónu;
• chronický alkoholizmus, silné fajčenie, dlhodobá fyzická nečinnosť;
• pravidelný stres a konflikty;
• obezita.

Príznaky empyém žlčníka

Základné klinické príznaky vzniku empyému žlčníka sa považujú za silné ostré bolesti v pravom hypochondriu, prudké zvýšenie teploty a príznaky intoxikácie. Tieto prejavy sa často vyvíjajú na pozadí jemnejších príznakov akútnej cholecystitídy.

Podozrenie, že akútnu cholecystitídu komplikoval empyém, môžete mať na základe nasledujúcich charakteristických príznakov:

• výrazné zvýšenie bolesti;
• prudký nárast teploty na 39-40°C;
• niekedy – žltnutie bielka a viditeľných slizníc;
• náhly pocit extrémnej slabosti;
• nevoľnosť, vracanie.

Pri palpácii brucha v pravom hypochondriu je často možné určiť zväčšenie a napätie žlčníka bez tendencie znižovať príznaky. Počas palpácie pacient zaznamenáva zvýšenie bolesti.

Najmenšie prvé príznaky exacerbácie patológie vyžadujú okamžité odoslanie pacienta na chirurgické oddelenie na urgentnú diagnostiku a určenie ďalšej liečebnej taktiky. [ 7 ]

Zhoršenie stavu ľudí trpiacich akýmikoľvek ochoreniami hepatobiliárneho systému by sa malo posudzovať obzvlášť starostlivo. Pri prvých podozrivých prejavoch naznačujúcich zhoršenie ochorenia je potrebné urýchlene vyhľadať lekársku pomoc a v žiadnom prípade sa nezaoberať samoliečbou. Obzvlášť a kategoricky kontraindikované:

• ponúknuť pacientovi jedlo a alkoholické nápoje;
• umiestnite vyhrievaciu podložku na oblasť brucha;
• umyť žalúdok a črevá;
• nepredpisovať si žiadne lieky sami.

Takéto príznaky možno nazvať podozrivými:

• náhla horúčka, zimnica;
• strata záujmu o jedlo;
• zvýšená bolesť v oblasti projekcie pečene;
• náhla slabosť;
• potenie, sucho v ústach;
• výskyt nevoľnosti a vracania pri pokuse o jedenie.

V závažných prípadoch, keď sa objavia komplikácie, sa objavujú príznaky ťažkej intoxikácie vrátane straty vedomia. Zaznamenáva sa prudký pokles krvného tlaku a napätie v brušných svaloch. [ 8 ]

Keď sa vyvinie komplikácia, ako je žlčová peritonitída, pacient pociťuje silnú bolesť brucha, ktorá ho núti zaujať takzvanú „embryonálnu“ polohu a pritiahnuť si kolená k hrudníku. Srdcová frekvencia sa zvyšuje na 100 – 120 úderov za minútu a dýchanie sa zrýchľuje.

Ťažká intoxikácia sa prejavuje nadúvaním brucha a prudkou bledosťou kože. Ak pacientovi nebola poskytnutá lekárska pomoc, nastáva fáza vyčerpania: vedomie sa zakalí, koža zožltne, reakcie na okolité podnety sa stratia. Takýto stav možno nazvať terminálnym: bez liečby nastáva smrť. [ 9 ]

Hlavnými príznakmi empyému žlčníka sú nasledujúce zvýšené príznaky:

• ostrá, pretrvávajúca, dlhotrvajúca bolesť v oblasti projekcie pečene;
• príznaky podráždenia pobrušnice, zvýšená bolesť pri hlbokom nádychu, kašli a akejkoľvek motorickej aktivite;
• napätie a bolesť pri palpácii oblasti pečene;
• prudké a silné zvýšenie teploty;
• zvýšené potenie;
• žltnutie skléry;
• zníženie krvného tlaku;
• depresia vedomia.

Stojí za zmienku, že u pacientov trpiacich cukrovkou alebo imunodeficienciou môže byť klinický obraz rozmazaný. Preto si takíto pacienti vyžadujú obzvlášť starostlivé sledovanie.

Pomocným znakom je Murphyho príznak, ktorý sa testuje nasledovne:

• ľavú ruku položte na okraj rebrového oblúka na pravej strane tak, aby druhý a štvrtý prst boli na Kerrovom bode (v projekcii žlčníka na prednú brušnú stenu - priesečník pravého rebrového oblúka a vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu);
• Pacient je požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol, a na vrchole nádychu osoba pocíti ostrú bolesť v oblasti pečene (Murphyho príznak je pozitívny).

Etapy

Niektorí gastroenterológovia hovoria o možnosti postupného vývoja ochorení žlčových ciest. Hovoríme o nasledujúcich štádiách:

1. Dysfunkcia →
2. Dyskoli →
3. Zápal žlčníka →
4. Empyém alebo cholelitiáza → empyém.

Zároveň sa takéto stanovenie štádií všeobecne neuznáva, pretože existujú aj iné patogenetické faktory, ktoré sa môžu stať nemenej významnými článkami vo vývoji empyému žlčníka. [ 10 ]

Komplikácie a následky

Empyém žlčníka predstavuje pre pacientov vážne nebezpečenstvo, pretože môže dokonca skončiť smrťou v dôsledku vzniku komplikácií. Silné natiahnutie na pozadí atrofických procesov v stenách orgánu vedie k ich perforácii. Perforácia alebo ruptúra má tri typy:

• prielom do brušnej dutiny s ďalším rozvojom biliárnej peritonitídy;
• subakútny prielom s rozvojom lokálneho abscesu;
• vývoj cholecystointestinálnej fistuly.

Klinický obraz perforácie je rovnaký ako pri akútnej cholecystitíde. Celkový stav pacientov sa však hodnotí ako oveľa závažnejší, nereagujúci na konzervatívnu liečbu. Po objavení sa prvých patologických príznakov sa niekoľko dní pozorujú bolesti brucha a horúčka. Pacienti odmietajú jesť. Po vzniku difúznej peritonitídy sa diagnóza stáva jasnou. [ 11 ]

Ak sa infekčná zložka dostane do obehového systému, u pacientov sa vyvinie generalizovaná sepsa, ktorá predstavuje aj skutočnú hrozbu pre život.

Lekári však za hlavnú komplikáciu empyému žlčníka považujú rozvoj gangrény, teda nekrózu (odumieranie) orgánového tkaniva. Najčastejšie sú nekróze vystavené určité časti orgánu, napríklad dno. Nekróza celého močového mechúra je zriedkavá. [ 12 ]

Najčastejšie problémy spôsobené empyémom žlčníka sú teda:

• nekróza tkaniva močového mechúra;
• perforácia (tvorba otvoru, prasknutie stien orgánov s rozvojom žlčovej peritonitídy);
• sepsa (vstup bakteriálnej flóry do krvného obehu, ktorý vedie k rozvoju systémovej zápalovej reakcie a následnému poškodeniu všetkých alebo väčšiny orgánov).

Zlyhanie viacerých orgánov následne vedie k smrti. [ 13 ]

Diagnostika empyém žlčníka

Skutočnosť zvýšenej bolesti v pravom hypochondriu na pozadí zvýšenej telesnej teploty u pacientov s akútnou cholecystitídou dáva dôvod na podozrenie z výskytu takejto komplikácie, ako je empyém žlčníka. Na potvrdenie diagnózy je však potrebná aj diagnostika - v prvom rade na objasnenie príčin patológie a na výber správnej liečebnej taktiky.

Počas anamnézy lekár špecifikuje, ako dávno boli objavené určité poruchy typické pre empyém žlčníka. Následne lekár vykoná palpáciu: pri empyéme sa zvyčajne vyskytuje mierna bolesť v pravom podrebrí. Taktiež sa kontroluje Murphyho príznak, ktorý sa vyznačuje mimovoľným zadržaním dychu počas nádychu v momente stlačenia pravého podrebra. U pacientov s empyémom žlčníka tento príznak dáva pozitívnu reakciu.

Ak je ochorenie v pokročilom štádiu, lekár môže nahmatať veľmi bolestivý a nafúknutý žlčník.

Okrem toho sú pacientovi predpísané laboratórne testy:

• Všeobecný klinický krvný test na empyém žlčníka odhaľuje zvýšený počet leukocytov (viac ako 15x109 ^/ l), posun leukocytového vzorca doľava (aj na pozadí antibiotickej liečby). Podobné zmeny sú charakteristické pre gangrenóznu cholecystitídu.
• Biochemické vyšetrenia krvi naznačujú, že pečeňové enzýmy sú v referenčnom rozmedzí. Táto skutočnosť pomáha rozlíšiť empyém žlčníka od obštrukčnej lézie distálnych segmentov žlčových ciest. V tejto situácii však môže existovať výnimka z pravidla: niekedy zväčšený žlčník na pozadí empyému tlačí na spoločný alebo pečeňový žlčovod. Toto môže byť sprevádzané zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy a zvýšením hladiny bilirubínu.
• Mikrobiologické testovanie dokáže odhaliť bakterémiu a testovanie citlivosti na antibiotiká pomáha správne predpísať vhodné antibakteriálne lieky.

Nasledujúce štúdie sa považujú za povinné:

• klinické krvné a močové testy;
• diastáza moču;
• biochémia krvi so stanovením celkového bilirubínu a frakcií, celkových bielkovín, glukózy, amylázy, celkového cholesterolu, ALT, AST, alkalickej fosfatázy, GGT);
• krvné testy na HIV, RW, vírusové markery;
• posúdenie lipidového spektra krvi so stanovením koeficientu aterogenity.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa predovšetkým ultrazvukové vyšetrenie. Empyém žlčníka sa môže prejaviť v rôznych variáciách echografického obrazu. Medzi najčastejšie ultrazvukové príznaky patria intenzívne a niekedy nerovnomerné štrukturálne poruchy, zmenená echogenetika a hrúbka stien orgánu - po obvode aj lokálne. Zisťuje sa zväčšený žlčník a pericystická akumulácia tekutiny. Žlč je heterogénna, môže obsahovať vločky, sediment a plynné bubliny. [ 14 ]

Pri vykonávaní ultrazvuku je potrebné vziať do úvahy, že echo obraz pri empyéme žlčníka sa môže pomerne rýchlo meniť. Štandardné vyšetrenie sa vykonáva pomocou konvexného senzora. Po zákroku lekár vyplní diagnostický protokol, v ktorom popíše všetky pozorované parametre a zmeny v žlčníku (poloha, tvar, veľkosť, stav stien, inklúzie, obsah v lúmene, stav okolitého tkaniva).

Čo sa týka endoskopického vyšetrenia – najmä retrográdnej cholangiopankreatografie – pri podozrení na empyém sa nevykonáva, aby sa nestrácal čas a chirurgická liečba sa začala čo najskôr.

Okrem toho môže byť predpísané röntgenové vyšetrenie, ktoré pozostáva z prieskumného röntgenového vyšetrenia pravého hypochondria, intravenóznej cholecystografie. Menej často sa používa magnetická rezonancia, ktorá umožňuje získať priamy obraz žlčových ciest a pankreatických vývodov.

Odlišná diagnóza

Empyém žlčníka by sa mal v prvom rade odlišovať od vodnatielky toho istého orgánu. Vodnatielka sa vyvíja v dôsledku úplnej alebo čiastočnej obštrukcie žlčníkového vývodu, v dôsledku čoho sa v lúmene žlčníka hromadí hlien a exsudát. Vodnatielka sa vyskytuje po zastavení odtoku žlče. Hlavnými charakteristikami patológie sú oklúzia krčka alebo vývodu žlčníka kameňom na pozadí nízkej virulencie bakteriálnej flóry. Žlčník absorbuje zložky žlče, mikróby odumierajú, obsah žlčníka sa sfarbuje a hlienovito sa tvorí. Počas fyzikálneho vyšetrenia pacientov je možné nahmatať zväčšený, natiahnutý, bezbolestný žlčník a jeho dno. Pri virulentnej infekcii sú steny žlčníka zhrubnuté a v dutine sa tvorí hnis.

Hlavnou metódou diferenciálnej diagnostiky zostáva ultrazvukové vyšetrenie. V lúmene orgánu sa skúmajú husté ozvenové štruktúry, ktoré sa môžu pohybovať pri zmene polohy tela. Ultrazvuk prenáša pomerne spoľahlivé informácie - približne 96-98%.

Pomocná diferenciálna diagnostika sa vykonáva s perforovaným vredom, akútnou apendicitídou, akútnou črevnou obštrukciou, pravostrannou pneumóniou, urolitiázou, infarktom myokardu (cholecystokardiálny syndróm), ako aj s cholangitídou, gangrenóznou alebo purulentnou cholecystitídou.

Na vylúčenie ochorení s podobnými klinickými prejavmi je možné použiť nasledujúce diferenciálne diagnostické metódy:

• testy pečeňových funkcií;
• merania hladín pankreatických enzýmov;
• ultrazvuk brušnej dutiny;
• testy s cholecystokinínom atď.

Liečba empyém žlčníka

Hlavnými zložkami liečby empyému žlčníka sú urgentné chirurgické dekompresné opatrenia a cholecystektómia. Predpisovanie liekov je pomocnou metódou vrátane antibiotickej liečby.

Základné oblasti liečby:

• prevencia komplikácií vo forme perforácie atď.;
• bezpodmienečné odobratie orgánu.

Prvou fázou liečby je urgentná dekompresia žlčníka, ktorá je nevyhnutná na zníženie stupňa kompresie okolitých tkanív. Ak má pacient hemodynamickú nestabilitu alebo existujú kontraindikácie pre operáciu (súbežné závažné patológie), potom je možné využiť možnosť vykonať pečeňovú drenáž žlčníka pod röntgenovou kontrolou, ktorej podstatou je odstránenie exsudátu a hnisu z orgánu. Tento postup umožní dekompresiu žlčovodov, čo povedie k rýchlemu a významnému zlepšeniu pohody pacienta. Takéto opatrenie však nemôže zaručiť úplné víťazstvo nad patológiou a prevenciu septických komplikácií. Vzhľadom na to, ak neexistujú kontraindikácie pre operáciu, je nevyhnutné vykonať cholecystektómiu - ale až po stabilizácii hemodynamických parametrov.

Po operácii a odstránení žlčníka je dôležité vykonávať podpornú liečbu vrátane antibiotickej liečby. Táto fáza by mala pokračovať, kým sa nenormalizujú teplotné ukazovatele a nestabilizuje sa hladina leukocytov v krvi. Antibiotiká sa predpisujú na základe výsledkov štúdie rezistencie kultúry na antibiotiká, ktorá bola naočkovaná zo žlčového sekrétu. [ 15 ]

Ďalšia liečba pacientov zahŕňa dodržiavanie racionálnej stravy, fyzickú aktivitu a sanitáciu infekčných ložísk. Dôležitú úlohu zohráva ambulantné pozorovanie, následná sanatórna a rezortná terapia a opatrenia psychologickej rehabilitácie.

Lieky

Liečba liekmi sa začína ihneď po chirurgickom zákroku, ktorý zahŕňa odstránenie žlčníka. Takáto liečba môže zahŕňať nasledujúce opatrenia:

• Infúzna terapia na odstránenie intoxikácie a obnovenie deficitu vody, elektrolytov a energie.
• Antibakteriálna terapia:
  • Ciprofloxacín perorálne 500 – 750 mg dvakrát denne počas desiatich dní.
  • Doxycyklín perorálne alebo intravenózne kvapkovo: prvý deň sa užíva 200 mg/deň, potom 100 – 200 mg/deň v závislosti od závažnosti stavu počas dvoch týždňov.
  • Erytromycín perorálne, prvý deň - 400-600 mg, potom - 200-400 mg každých šesť hodín. Trvanie podávania môže byť jeden až dva týždne. Tablety sa užívajú medzi jedlami.

Aby sa predišlo nežiaducim účinkom a vedľajším účinkom počas antibiotickej liečby (dysbakterióza, mykóza), predpisuje sa perorálny roztok Intrakonazolu v množstve 400 mg/deň počas desiatich dní.

• Perorálne cefalosporíny – napríklad cefuroxím 250 – 500 mg dvakrát denne po jedle počas dvoch týždňov.
• Symptomatické lieky sa používajú podľa indikácií:
  • Cisaprid (gastroprokinetikum, ktoré zvyšuje motilitu hornej časti gastrointestinálneho traktu) sa užíva v dávke 10 mg až 4-krát denne, alebo Debridate v dávke 100 – 200 mg až 4-krát denne, alebo Meteospasmil v dávke 1 kapsuly trikrát denne, najmenej dva týždne.
  • Hofitol 2 tablety trikrát denne pred jedlom alebo Allochol 2 tablety až 4-krát denne po jedle, najmenej jeden mesiac.
  • Polyenzýmové prípravky, 1-2 dávky pred jedlom počas troch týždňov, po dobu niekoľkých týždňov.
  • Antacidá, jedna dávka 1,5-2 hodiny po jedle.
  • Lieky proti bolesti, antispazmodiká, v závislosti od požadovaného klinického účinku.

Medzi možné vedľajšie účinky liečby patria najčastejšie nestabilita stolice, bolesť brucha, svrbenie kože a zvýšená tvorba plynov. Takéto príznaky si vyžadujú úpravu liekov aj diéty.

Chirurgická liečba

Cholecystektómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni žlčník, orgán, ktorý ukladá žlč produkovanú v pečeni a podieľa sa na tráviacom procese.

Cholecystektómia je povinnou liečebnou metódou pri vzniku empyému žlčníka a operácia musí byť urgentná, aby sa predišlo vzniku život ohrozujúcich komplikácií. V posledných rokoch sa zákrok vykonáva prevažne laparoskopicky, pomocou laparoskopu (špeciálneho zariadenia s videokamerou) a špecifických nástrojov. [ 16 ]

Laparoskopická cholecystektómia je zriedkavo sprevádzaná komplikáciami, hoci v zriedkavých prípadoch pravdepodobnosť ich vzniku pretrváva. Medzi možné komplikácie patria:

• krvácanie, krvné zrazeniny;
• problémy s kardiovaskulárnym systémom;
• infekcia;
• poškodenie blízkych orgánov (napr. tenké črevo, pečeň);
• pankreatitída;
• zápal pľúc.

Stupeň rizika komplikácií závisí vo veľkej miere od celkového zdravotného stavu osoby a počiatočných príčin vzniku akútnej cholecystitídy.

Príprava na operáciu zahŕňa nasledujúce body:

• posúdenie hematologických parametrov a stavu životne dôležitých orgánov;
• stabilizácia hematologických parametrov.

Všetky prípravné činnosti musia byť vykonané do dvoch hodín.

Cholecystektómia sa vykonáva v celkovej anestézii (intravenózne). Samotná operácia sa vykonáva minimálne invazívnou laparoskopickou alebo tradičnou otvorenou metódou.

Počas laparoskopickej operácie chirurg urobí 2-4 vpichy do brušnej steny. Do jedného z vpichov sa zavedie špeciálna trubica vybavená videokamerou: lekár má možnosť pozrieť sa na monitor nainštalovaný v operačnej sále a kontrolovať chirurgické nástroje zavádzané cez zostávajúce vpichy do brušnej dutiny. Laparoskopické odstránenie žlčníka trvá približne 1,5-2 hodiny.

Niekedy laparoskopia nemusí byť možná a chirurg musí operáciu vykonať otvoreným prístupom. Postup je nasledovný. V pravom segmente brušnej dutiny, bližšie k rebrovému oblúku, lekár urobí rez s rozmermi 3 – 10 cm, zdvihne tkanivo, aby uvoľnil pečeň, a potom odstráni žlčník. Po kontrolnej cholangiografii sa aplikujú stehy. Trvanie otvorenej cholecystektómie je jeden a pol až dve hodiny. [ 17 ]

Pacient zostáva na operačnej sále alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, kým neustúpi anestézia. Potom je premiestnený na bežné oddelenie, kde prebieha ďalšia rekonvalescencia.

Po laparoskopickej cholecystektómii môže byť pacient prepustený domov na tretí alebo štvrtý deň v závislosti od jeho stavu. Indikácie na prepustenie sú nasledovné: pacient môže jesť a piť, pohybovať sa samostatne, s uspokojivým celkovým zdravotným stavom a bez komplikácií.

Po otvorenej cholecystektómii zostáva pacient v nemocnici o niečo dlhšie, kým sa dostatočne nezotaví.

Pooperačné obdobie po cholecystektómii spojenej s empyémom žlčníka je nevyhnutne sprevádzané antibiotickou terapiou. Antibiotiká sa predpisujú, kým sa počet leukocytov v krvi nestabilizuje: najprv sa antibakteriálne látky podávajú intravenóznymi infúziami a potom sa prepínajú na perorálne užívanie liekov.

Počas prvých dní sa pacientovi odporúča zostať v posteli, ale mal by sa pravidelne snažiť vstať, čo je potrebné na prevenciu pooperačných komplikácií (ako je zápal pľúc, zrasty atď.). Kým plyny neustúpia, je zakázané jesť: plyny zvyčajne začnú ustupovať 24 – 48 hodín po operácii. Potom môžete jesť postupne, počnúc pyré polievkami, tekutou zemiakovou kašou vo vode. Po určitom čase sa do stravy zavádzajú tekuté kaše, pyré zo zeleniny a mäsa.

Prevencia

Akútna cholecystitída, ktorá je komplikovaná empyémom žlčníka, je jedným z najčastejších ochorení gastrointestinálneho traktu. Preto musia byť preventívne opatrenia v prvom rade zamerané na prevenciu vzniku zápalového ochorenia orgánu. Výskyt akútnej cholecystitídy je teda najčastejšie vyvolaný infekciou. Infekčné agensy vstupujú do žlčníka niekoľkými spôsobmi:

• s krvou;
• z čriev;
• cez cievy lymfatického systému.

S prietokom lymfy a krvi infekcia preniká do močového mechúra, ak dôjde k porušeniu ochrannej funkcie pečene. Ak dôjde k poruchám motorickej funkcie žlčovodu, mikróby môžu preniknúť z čreva. Zápalový proces sa vyvíja na pozadí porušenia motorickej funkcie močového mechúra a zadržiavania žlče.

Stagnácia žlče je spôsobená prítomnosťou kameňov, predĺžením a kľukatosťou cystického vývodu alebo jeho zúžením. Pri cholelitiáze je výskyt akútneho zápalového procesu až 90 %. V dôsledku zablokovania vývodu kameňom sa vstup žlče do čreva stáva nemožným, v dôsledku čoho sa zvyšuje intravezikálny tlak, steny sa naťahujú, krvný obeh je narušený, čo vedie k vzniku zápalovej reakcie.

Čo možno urobiť pre zníženie rizika vzniku akútnej cholecystitídy a empyému žlčníka? Lekári poskytujú nasledujúce odporúčania:

• jedzte čiastočne, 5-6 krát denne, bez prejedania sa alebo období pôstu;
• vyhýbajte sa mastným, vyprážaným, slaným a príliš koreneným jedlám;
• zbaviť sa zlých návykov, ako je fajčenie a pitie alkoholu;
• viesť aktívny životný štýl (sedavý spôsob života prispieva k tvorbe stagnácie);
• sledovať svoju telesnú hmotnosť a predchádzať rozvoju obezity.

Tu sú niektoré potraviny, ktoré sa odporúčajú vylúčiť zo stravy, najmä v prípadoch, keď existujú rizikové faktory pre rozvoj empyému žlčníka:

• vyprážané, korenené, slané, príliš kyslé a mastné jedlá;
• pikantné omáčky a koreniny (vrátane majonézy, adjiky, horčice, chrenu);
• hustá smotana a kyslá smotana, veľké množstvo masla;
• fazuľa, hrach;
• káva, alkoholické nápoje, kakao, sóda;
• čokoláda, cukríky, pečivo;
• kyslé ovocie, zelenina s hrubou vlákninou.

Je dôležité okamžite liečiť akékoľvek patológie tráviaceho traktu, infekcie močového mechúra, ochorenia ORL orgánov. Ak sa objavia podozrivé príznaky, je potrebné čo najskôr kontaktovať lekára.

Predpoveď

Empyém žlčníka môže byť smrteľný, ak pacient nedostane včasnú lekársku starostlivosť a chirurgický zákrok. O dobrej prognóze možno hovoriť iba vtedy, ak bola patológia zistená včas a pacient nemal perforáciu, nekrotické a septické komplikácie. S rozvojom peritonitídy a generalizovanej sepsy sa prognóza prudko zhoršuje.

Vo všeobecnosti výsledok patológie často závisí od veku a celkového zdravotného stavu pacienta.

Včasná terapia s jej skorým začiatkom zabezpečuje priaznivú prognózu: liečba končí úplným uzdravením pacienta a návratom k jeho bežnej aktívnej činnosti. [ 18 ]

Pacienti patriaci do seniorského a senilného veku, ako aj pacienti s imunodeficienciou a závažnými sprievodnými patológiami (napríklad s dekompenzovaným diabetes mellitus) patria do špeciálnej rizikovej skupiny: progresívny empyém u takýchto pacientov môže aktivovať rozvoj septických komplikácií, čo sú zložité stavy ohrozujúce život. Okrem toho, silné natiahnutie a atrofické procesy v stenách orgánu môžu spôsobiť ich prasknutie (perforáciu) s následnou tvorbou žlčovej peritonitídy.

Existuje aj určité riziko v podobe pooperačných komplikácií: operovaný empyém žlčníka môže byť komplikovaný infekciou rany, krvácaním a vznikom subhepatálneho abscesu. Včasná lekárska starostlivosť vo forme kompetentnej chirurgickej a následnej rekonštrukčnej liečby však umožňuje priaznivú prognózu ochorenia.