Diagnostika žltačky

Žltačka je izolovaný príznak, ktorý sa berie do úvahy iba v kombinácii so sťažnosťami pacienta, ďalšími údajmi z vyšetrení a prieskumov. Žltačka sa najľahšie zistí vyšetrením skléry v prirodzenom svetle. Zvyčajne sa vyskytuje, keď je koncentrácia bilirubínu v krvnom sére 40-60 μmol/l (2-3-krát prekročenie normálnych hodnôt). Hladina bilirubinémie neukazuje závažnosť ochorenia pečene, ale stupeň žltačky.

Dôležitú úlohu zohráva epidemiologická anamnéza, ktorá umožňuje predpokladať správnu diagnózu už v štádiu výsluchu pacienta. Určuje sa vek pacienta, druh práce a pracovné riziká. Pri mnohých infekčných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú so syndrómom žltačky, sú dôležité cesty do oblastí endemických pre tieto choroby, do vidieckych oblastí, kontakt s divými a domácimi zvieratami, pôdou, kúpanie vo vodných plochách, lov alebo rybolov atď. Nevyhnutne sa určuje prítomnosť, povaha a postupnosť výskytu sprievodných klinických príznakov.

Diferenciálna diagnostika žltačky - suprahepatálnej, hepatálnej a subhepatálnej - má praktický význam. Mierna žltačka bez zmien farby moču a zhoršenia pohody pacienta skôr naznačuje nepriamu hyperbilirubinémiu spojenú s hemolýzou alebo Gilbertovým syndrómom ako rozvoj hepatálnej žltačky. Prítomnosť hemolýzy možno potvrdiť zistením zvýšenej hladiny nepriameho bilirubínu v krvnom sére, absenciou bilirubinúrie, znížením osmotickej rezistencie erytrocytov, retikulocytózou, znížením obsahu železa v erytrocytoch a ďalšími príznakmi anémie. Gilbertov syndróm sa dá ľahko odlíšiť od hepatitídy normálnou aktivitou transamináz a ďalšími funkčnými pečeňovými testami. Hladina bilirubínu presahujúca 400-500 μmol/l je zvyčajne spojená so zhoršenou funkciou obličiek alebo hemolýzou na pozadí závažného poškodenia pečene.

Svetlá žltačka alebo tmavý moč naznačujú poškodenie pečene (žlčovodu) s rozvojom hepatálnej alebo subhepatálnej žltačky. Podľa biochemického krvného testu sa tieto stavy nedajú od seba odlíšiť, pretože v oboch prípadoch bude žltačka spôsobená zvýšením koncentrácie priameho bilirubínu. Anamnestické údaje majú pri ich rozlišovaní veľký význam. Žltačka pri akútnej vírusovej hepatitíde je najvýraznejším a hlavným príznakom ochorenia, ktorý sa objavuje po príznakoch predikterického obdobia. Detekcia zvýšenej aktivity transamináz (prekračujúca normálne hodnoty 20-krát alebo viac), markerov akútnej fázy vírusovej hepatitídy, často umožňuje potvrdiť diagnózu akútnej vírusovej hepatitídy. Pri iných ochoreniach prebiehajúcich so syndrómom žltačky sa aktivita ALT, AST nemení alebo sa zvyšuje maximálne 2-4-krát. Významné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy naznačuje cholestatické alebo infiltratívne poškodenie pečene. Žltačka v kombinácii s ascitom, inými príznakmi portálnej hypertenzie, kožnými a endokrinnými poruchami, nízkymi hladinami albumínu a vysokými hladinami sérového globulínu zvyčajne naznačuje chronický proces v pečeni (chronická hepatitída, cirhóza pečene).

Mala by sa zvážiť skôr možnosť systémového ochorenia ako primárnej lézie pečene. Napríklad, rozšírenie jugulárnej žily je dôležitým znakom srdcového zlyhania alebo konstrikčnej perikarditídy u pacienta so žltačkou, hepatomegáliou alebo ascitom. Kachexia a výrazne zväčšená, citlivá, nezvyčajne tvrdá alebo nodulárna pečeň často naznačujú metastázy alebo primárny karcinóm pečene. Generalizovaná lymfadenopatia a rýchly rozvoj žltačky u dospievajúceho alebo mladého pacienta naznačujú infekčnú mononukleózu, lymfóm alebo chronickú leukémiu. Hepatosplenomegália bez iných príznakov chronického ochorenia môže byť spôsobená infiltratívnym ochorením pečene v dôsledku lymfómu, amyloidózy alebo sarkoidózy, hoci žltačka je v takýchto podmienkach minimálna alebo chýba. Akútny nástup ochorenia s nevoľnosťou a vracaním, bolesťami brucha, stuhnutosťou svalov brušnej steny (najmä u dospelých alebo starších jedincov), výskyt žltačky krátko po nástupe ochorenia môže naznačovať jeho subhepatálny pôvod (napríklad obštrukcia spoločného žlčovodu kameňom). Biochemické a všeobecné krvné testy, krvné testy na markery patogénov HAV, HBV, HCV, HDV, HEV a údaje z inštrumentálnych výskumných metód pomáhajú objasniť diagnózu.

Všetci pacienti so syndrómom žltačky podstupujú kompletný krvný obraz a analýzu moču, biochemický krvný test na stanovenie aktivity protrombínu, hladiny cholesterolu, celkového proteínu a proteínových frakcií, aktivity aminotransferáz, GGT, alkalickej fosfatázy a krvný test na markery HAV, HBV, HCV, HDV a HEV. Po obdržaní výsledkov úvodného vyšetrenia, ak je diagnóza nejasná, by sa malo vykonať ultrazvukové alebo CT vyšetrenie brušných orgánov. Ak sú na skenogramoch viditeľné rozšírené žlčovody, najmä u pacientov s progresívnou cholestázou, možno predpokladať mechanickú obštrukciu žlčovodov; ďalšie informácie je možné získať pomocou priamej cholangiografie alebo endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie. Ak ultrazvuk neodhalí rozšírené žlčovody, je pravdepodobnejšia intrahepatálna patológia a mala by sa zvážiť biopsia pečene. Má zásadný význam (spolu so štúdiom spektra autoprotilátok) pri diagnostike chronických cholestatických ochorení pečene. Ak nie je možné vykonať ultrazvukové alebo CT vyšetrenie, pacienti so zhoršujúcimi sa príznakmi cholestázy a podozrením na mechanickú obštrukciu žlčovodov podstupujú diagnostickú laparoskopiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]