Diagnostika systémového lupus erythematosus

Diagnóza systémového lupus erythematosus sa stanovuje na základe kombinácie klinických, inštrumentálnych, laboratórnych a morfologických znakov prítomných u pacienta, čo si vyžaduje komplexné vyšetrenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratórna diagnostika systémového lupus erythematosus

Klinický krvný test. Aktívne obdobie systémového lupus erythematosus sa vyznačuje zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR), rozvojom leukopénie s lymfopéniou a menej často sa vyskytuje hemolytická anémia s pozitívnou Coombsovou reakciou. Hypochromická anémia môže byť dôsledkom chronického zápalového procesu a intoxikácie, skrytého krvácania atď.

Trombocytopénia (zvyčajne mierna) sa zvyčajne diagnostikuje u pacientov so sekundárnym APS. V niektorých prípadoch sa vyvíja autoimunitná trombocytopénia, ktorá je spôsobená výskytom protilátok proti krvným doštičkám.

Všeobecná analýza moču. Zisťuje sa proteinúria, hematúria, leukocytúria, cylindruria rôzneho stupňa závažnosti, korelujúce s typom a aktivitou lupusovej nefritídy.

Biochemický krvný test. Zmeny biochemických parametrov sú nešpecifické, ich štúdium sa vykonáva na posúdenie funkcií rôznych orgánov a systémov. Zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu nie je typické pre systémový lupus erythematosus, zvyčajne sa zaznamenáva pri výskyte sekundárnej infekcie.

Imunologická diagnostika systémového lupus erythematosus

ANF (antinukleárne protilátky) je heterogénna skupina protilátok, ktoré reagujú s rôznymi zložkami jadra. Citlivosť tohto testu je veľmi významná (95 % pacientov so systémovým lupus erythematosus), ale špecificita je nízka (často sa stanovuje u pacientov s inými reumatickými a nereumatickými ochoreniami).

Protilátky proti dvojvláknovej DNA sú registrované u 20 – 70 % pacientov so systémovým lupus erythematosus. Sú vysoko špecifické pre systémový lupus erythematosus, ich hladina zvyčajne koreluje s aktivitou ochorenia, najmä v prítomnosti lupusovej nefritídy.

Antihistónové protilátky sú charakteristickejšie pre lupus-like syndróm vyvolaný liekmi; pri systémovom lupus erythematosus sú spojené s rozvojom artritídy.

Protilátky proti Sm antigénu sú vysoko špecifické pre systémový lupus erythematosus, ale sú detekované iba u 20 – 30 % pacientov.

Nízke titre AT v malých jadrových ribonukleoproteínoch zaznamenané pri systémovom lupus erythematosus sú zvyčajne spojené s Raynaudovým syndrómom a leukopéniou; ich vysoké titre sa nachádzajú u pacientov so zmiešaným ochorením spojivového tkaniva.

Protilátky proti SS-A/Ro-antigénu, SS-B/La-antigénu sú menej charakteristické pre systémový lupus erythematosus, spojený s lymfopéniou, trombocytopéniou, fotodermatitídou a pľúcnou fibrózou. Sú detegované u 60 – 80 % pacientov so Sjögrenovým syndrómom, tieto antigény sú charakteristické aj pre subakútny kožný a liekový lupus.

Protilátky proti kardiolipínu (ACL), protilátky proti S2 glykoproteínu 1, lupus antikoagulant sa detegujú v priemere u 60 % detí so systémovým lupus erythematosus. Sú to markery sekundárneho APS.

Reumatoidný faktor (autoprotilátky triedy IgM, ktoré reagujú s Fc fragmentom IgG) sa často pozoruje u detí so systémovým lupus erythematosus, ktoré majú závažný artikulárny syndróm.

LE bunky sú polymorfonukleárne neutrofily (menej často eozinofily alebo bazofily) s fagocytovaným bunkovým jadrom alebo jeho jednotlivými fragmentmi, ktoré vznikajú v prítomnosti protilátok proti komplexu DNA-histón. Tieto bunky sa nachádzajú v priemere u 70 % detí so systémovým lupus erythematosus.

Zníženie celkovej hemolytickej aktivity komplementu (CH50) a jeho zložiek (C3, C4) zvyčajne koreluje s aktivitou lupusovej nefritídy a v niektorých prípadoch môže byť dôsledkom geneticky podmieneného deficitu.

Inštrumentálne metódy diagnostiky lupus erythematosus

Muskuloskeletálny systém: röntgen kostí a kĺbov, ultrazvuk kĺbov a mäkkých tkanív, magnetická rezonancia (ak je indikovaná), denzitometria.

Dýchací systém: röntgen hrudníka (aspoň raz ročne), CT hrudníka (ak je indikované), echokardiografia (na zistenie pľúcnej hypertenzie).

Kardiovaskulárny systém: EKG, echokardiografia, Holterov monitoring EKG (ak je indikovaný).

Gastrointestinálny trakt: ultrazvuk brušných orgánov, ezofagogastroduodenoskopia, CT a MRI (ak je indikované).

Nervový systém: ak je to indikované - elektroencefalografia, CT, MRI.

Na stanovenie diagnózy systémového lupus erythematosus sa najčastejšie používajú klasifikačné kritériá Americkej reumatologickej asociácie.

Kritériá Americkej reumatologickej asociácie pre diagnózu systémového lupus erythematosus (1997)

Kritériá	Definícia
Vyrážky v zygomatickej oblasti	Fixný erytém, plochý alebo vyvýšený, na zygomatických oblúkoch s tendenciou šíriť sa do nasolabiálnych záhybov
Diskoidná vyrážka	Erytematózne vyvýšené plaky s keratotickými léziami a folikulárnymi zátkami; staršie lézie môžu mať atrofické jazvy
Fotosenzibilizácia	Kožné vyrážky v dôsledku nezvyčajnej reakcie na vystavenie slnku, na základe anamnézy alebo pozorovaní
Vredy v ústach	Vredy v ústach alebo nosohltanovej oblasti, zvyčajne bezbolestné, pozorované lekárom
Artritída	Neerozívna artritída 2 alebo viacerých periférnych kĺbov charakterizovaná bolesťou, opuchom alebo výpotkom
Serozitída	A) Zápal pohrudnice (anamnéza pleurálnej bolesti, trenie pohrudnice pri auskultácii, pleurálny výpotok); B) perikarditída (trenie perikardiálneho otvoru, perikardiálny výpotok, EKG príznaky)
Poškodenie obličiek	A) Pretrvávajúca proteinúria > 0,5 g/deň; B) cylindrúria (erytrocytová, hemoglobínová, granulárna, zmiešané valce)
Neurologické poruchy	Záchvaty alebo psychózy nesúvisiace s liekmi alebo metabolickými poruchami spôsobenými urémiou, ketoacidózou, elektrolytovou nerovnováhou
Hematologické poruchy	A) Hemolytická anémia s retikulocytózou; B) leukopénia (<4x109 / l) s 2 alebo viacerými stanoveniami; B) lymfopénia (<1,5x109 / l) v 2 alebo viacerých štúdiách; D) trombocytopénia (<100x109 / l) nesúvisiaca s užívaním liekov
Poruchy imunity	A) Protilátky proti natívnej DNA vo zvýšených titroch; B) prítomnosť protilátok proti antigénu Sm; B) prítomnosť AFA: Zvýšený titer lupusového antikoagulancia (IgM alebo IgG); detekcia lupusového antikoagulancia štandardnou metódou; falošne pozitívna Wassermanova reakcia trvajúca najmenej 6 mesiacov pri neprítomnosti syfilisu, potvrdená imobilizačnou reakciou bledého treponému alebo absorpčným testom fluorescenčných antitreponemových protilátok.
ANF (antinukleárne protilátky)	Zvýšený titer ANF v imunofluorescenčnom teste alebo inom podobnom teste, ktorý nie je spojený s užívaním liekov, ktoré môžu spôsobiť lupus vyvolaný liekmi

Ak má pacient 4 alebo viac príznakov v akejkoľvek kombinácii, diagnóza sa považuje za spoľahlivú; ak sú prítomné 3 príznaky, diagnóza sa považuje za pravdepodobnú.

Citlivosť týchto kritérií je 78 – 96 % a špecificita je 89 – 96 %.

Štádiá aktivity systémového lupus erythematosus

Aktivita systémového lupus erythematosus sa určuje na základe závažnosti stavu pacienta, berúc do úvahy súhrn a stupeň závažnosti existujúcich klinických a laboratórnych príznakov ochorenia.

Existujú 3 stupne aktivity systémového lupus erythematosus:

Pri vysokej aktivite (stupeň III) sa pozoruje vysoká horúčka, výrazné zmeny vnútorných orgánov (nefritída s nefrotickým syndrómom, endomyokarditída, perikarditída s výpotkom a/alebo exsudatívnou pleuritídou), závažné poškodenie centrálneho nervového systému, kože (dermatitída), pohybového aparátu (akútna polyartritída a/alebo polymyozitída) a ďalšie, sprevádzané výraznými zmenami laboratórnych parametrov vrátane významného zvýšenia sedimentácie erytrocytov (ESR) (viac ako 45 mm/h) a imunologických parametrov (zvýšené titre ANF a protilátok proti DNA, významný pokles celkovej hemolytickej aktivity komplementu a jeho zložiek C3, C4).

Lupusová kríza je diagnostikovaná u pacientov v kritických stavoch, charakterizovaných rozvojom funkčnej nedostatočnosti akéhokoľvek orgánu na pozadí nadmerne vysokej aktivity patologického procesu.

Pri miernej aktivite (stupeň II)Horúčka je zvyčajne subfebrilná, príznaky poškodenia rôznych orgánov sú mierne vyjadrené. Pacienti môžu mať polyartralgiu alebo polyartritídu, dermatitídu, miernu reakciu seróznych membrán, nefritídu bez nefrotického syndrómu a renálnu dysfunkciu, myokarditídu atď. ESR sa zvyšuje o 25-45 mm/h, zaznamenáva sa zvýšenie titrov ANF, protilátok proti DNA a cirkulujúcich imunitných komplexov.

Pri nízkej aktivite (I. stupeň)Celkový stav pacientov zvyčajne nie je narušený, laboratórne parametre sú mierne zmenené, príznaky poškodenia vnútorných orgánov sa určujú iba komplexným inštrumentálnym vyšetrením. Klinicky sa zaznamenávajú mierne príznaky kožných a kĺbových syndrómov.

Posúdenie stupňa aktivity patologického procesu má zásadný význam pre určenie liečebnej taktiky pacienta v každom štádiu ochorenia.

Stav remisie sa určuje pri absencii klinických a laboratórnych príznakov aktivity procesu u pacienta.

Pre presnejšie posúdenie stavu pacienta počas dynamického pozorovania sa používajú rôzne skórovacie indexy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hodnotenie aktivity systémového lupus erythematosus podľa stupnice ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Všeobecné príznaky (ktorékoľvek z nasledujúcich x 0,5 bodu)

Horúčka	Ranná teplota nad 37,5 °C, nesúvisiaca s infekciou
Únava	Subjektívny pocit zvýšenej únavy

2. Príznaky poškodenia kĺbov (ktorékoľvek z nasledujúcich x 0,5 bodu)

Artritída	Neerozívna artritída postihujúca 2 alebo viac periférnych kĺbov (zápästie, distálne alebo proximálne interfalangeálne kĺby, metakarpofalangeálne kĺby)
Artralgia	Lokalizovaná bolesť bez objektívnych príznakov zápalu 2 alebo viacerých periférnych kĺbov)

Pre. Príznaky aktívnych lézií kože a slizníc

Erytematózna vyrážka v malárnej oblasti	Fixný erytém, plochý alebo vyvýšený, v malárnej oblasti s tendenciou šíriť sa do nazolabiálnej oblasti
Generalizovaná vyrážka	Makulopapulárna vyrážka, ktorá nesúvisí s liekmi. Môže sa vyskytnúť kdekoľvek na tele, bez ohľadu na vystavenie slnku.
Diskoidná vyrážka	Erytematózny alebo depigmentovaný vyvýšený plak s priľnavou keratínovou šupinkou alebo folikulárnou zátkou
Kožná vaskulitída	Vrátane vredov na prstoch, purpury, urtikárie, bulóznych erupcií
Vredy v ústach	Vredy v ústach alebo nosohltane, zvyčajne bezbolestné, ktoré dokáže zistiť lekár

3b. Vývoj príznakov poškodenia kože a slizníc (x 1 bod, ak sa vyššie uvedené príznaky objavia znova; +1 bod, ak sa po poslednom pozorovaní zistí zvýšenie závažnosti príznakov)
4. Myozitída (x 2 body, ak je potvrdená zvýšenými hladinami CPK a/alebo EMG alebo histologickým vyšetrením)
5. Perikarditída (x 1 bod, ak je potvrdená EKG alebo echokardiografickým vyšetrením alebo počúvaním perikardiálneho trenia počas auskultácie)
6. Príznaky črevných lézií (ktorékoľvek z nasledujúcich x 2 body)
Črevná vaskulitída	Zjavné príznaky akútnej črevnej vaskulitídy
Aseptická peritonitída	Brušný výpotok bez infekcie
7. Príznaky pľúcnych ochorení (ktorékoľvek z nasledujúcich x 1 bod)
Zápal pohrudnice	Adhezívne alebo exsudatívne, potvrdené auskultáciou alebo rádiografiou)
Pneumonitída	Jednoduché alebo viacnásobné opacity na röntgenových snímkach, ktoré odrážajú aktivitu ochorenia a nie sú spojené s infekciou
Progresívna dyspnoe	-
8. Príznaky psychoneurologických porúch (ktorékoľvek z nasledujúcich x 2 body)
Bolesť hlavy/migréna	Nedávny nástup, pretrvávajúci alebo nepružný, ťažko liečiteľný analgetikami a ľahko liečiteľný kortikosteroidmi
Epilepsia	Malé alebo veľké záchvaty a choreokinetický syndróm, ktoré sa nevyvíjajú v dôsledku nežiaducich účinkov liekov alebo metabolických porúch
Mŕtvica	-
Encefalopatia	Znížená pamäť, orientácia, vnímanie a numerická gramotnosť
Psychózy	Ak lieky nezaberú
9a. Príznaky poškodenia obličiek (ktorékoľvek z nasledujúcich x 0,5 bodu)
Proteinúria	Denná proteinúria > 0,5 g/deň
Močový sediment	Erytrocytúria, cylindrúria
Hematúria	Makroskopické alebo mikroskopické
Zvýšené hladiny kreatinínu alebo znížený klírens kreatinínu	"
9b. Vývoj príznakov poškodenia obličiek (x 2 body, ak sa ktorýkoľvek z vyššie uvedených príznakov poškodenia obličiek opäť zaznamená alebo sa zhorší v porovnaní s posledným pozorovaním)
10. Príznaky hematologických porúch (ktorékoľvek z nasledujúcich x 1 bod)
Nehemolytická anémia	Coombs-negatívna hypochromická alebo normochrómna anémia bez retikulocytózy)
Hemolytická anémia	Coombs-pozitívna hemolytická anémia s retikulocytózou
Leukopénia	<3500 alebo lymfopénia <1500/µl
Trombocytopénia	<100 000 vmkl
11. ESR	<25 mm/h pri absencii iných príčin
12. Hypokomplementémia (ktorákoľvek z nasledujúcich x 1 bod)
Švajčiarsko	Radiálna difúzia alebo nefelometria
CH50	Štandardná hemolytická metóda
12b. Rozvíjajúca sa hypokomplementémia (x 1 bod s významným poklesom hladiny komplementu (C4) v porovnaní s posledným pozorovaním

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Konečné skóre

Ak sú medzi bodmi 1 – 10 zaznamenané iba myozitída, príznaky psychoneurologických porúch a poškodenie obličiek, pripočítajte 2 body. Ak výpočet nevedie k celému číslu, malo by sa zaokrúhliť nadol, ak je hodnota menšia ako 6, a nahor, ak je hodnota väčšia ako 6. Ak je konečné skóre väčšie ako 10, malo by sa zaokrúhliť nahor na 10.

Hodnotenie aktivity systémového lupus erythematosus pomocou škály SLEDAI-2K

Body	SLEDAI-účet	Príznaky	Definícia
8	-	Epileptický záchvat	Nedávny nástup. Mali by sa vylúčiť metabolické, infekčné a liekové príčiny.
8		Psychóza	Zhoršená schopnosť vykonávať bežné činnosti v dôsledku výrazných zmien vo vnímaní reality, vrátane halucinácií, nepokojného myslenia, výrazne znížených asociačných schopností, vyčerpania myšlienkových procesov, výraznej nelogickosti myslenia, bizarného, dezorganizovaného alebo katatonického správania. Malo by sa odlišovať od podobných stavov spôsobených urémiou alebo liekmi.
8		Organické mozgové syndrómy	Zhoršené duševné funkcie s poruchou orientácie, pamäte alebo iných intelektuálnych schopností s akútnym nástupom a variabilnými klinickými príznakmi vrátane zahmlievania vedomia so zníženou schopnosťou sústrediť sa a neschopnosťou udržať pozornosť na okolie, plus aspoň dva z nasledujúcich príznakov: zhoršené vnímanie, nesúvislá reč, nespavosť alebo denná ospalosť, znížená alebo zvýšená psychomotorická aktivita. Mali by sa vylúčiť metabolické, infekčné a liekové účinky.
8		Zrakové postihnutie	Zmeny sietnice (vrátane bunkových teliesok, krvácaní, seróznych exsudátov alebo krvácaní v cievovke) alebo optická neuritída. Mali by sa odlišovať od porúch spôsobených hypertenziou, infekciou, účinkami liekov.
8	-	Dysfunkcia hlavových nervov	Novovzniknutá senzorická alebo motorická neuropatia hlavových nervov
8	-	Bolesť hlavy	Silná pretrvávajúca bolesť hlavy, ktorá nereaguje na narkotické analgetiká
8	-	Porucha mozgového obehu	Novovzniknutá cievna mozgová príhoda. Mala by sa odlišovať od porúch, ktoré vznikajú v dôsledku aterosklerózy.
8		Vaskulitída	Vredy, gangréna, bolestivé uzlíky na prstoch, periunguálne infarkty, krvácania alebo nálezy z biopsie či angiogramu naznačujúce vaskulitídu
4	-	Artritída	>2 bolestivé kĺby so známkami zápalu (opuch alebo výpotok)
4	~	Myozitída	Bolesť/slabosť proximálnych svalov spojená so zvýšenými hladinami CPK/aldolázy alebo nálezy na EMG alebo biopsii zodpovedajúce myozitíde
4	-	Cylindrúria	Granulované alebo červené krvinky
4		Hematúria	>5 erytrocytov v zornom poli. Je potrebné vylúčiť hematúriu spôsobenú urolitiázou, infekciami a inými príčinami.
4	-	Proteinúria	>0,5 g/deň
4	-	Leukocytúria	>5 leukocytov v zornom poli. Možnosť infekčných príčin leukocytúrie by sa mala vylúčiť.
2	-	Kožné vyrážky	Zápalové vyrážky
2	-	Alopécia	Zvýšená fokálna alebo difúzna strata vlasov
2	-	Vredy sliznice	Ulcerácia sliznice úst a nosa
2	-	Zápal pohrudnice	Bolesť na hrudníku s pleurálnym trením alebo pleurálnym výpotkom alebo pleurálnym výpotkom
2	-	Perikarditída	Perikardiálna bolesť s jedným z nasledujúcich príznakov: trením perikardiálneho trenia, elektrokardiografickým alebo echografickým potvrdením
2	-	Nízky komplement	Pokles hladiny CH50, C3 alebo C4 pod dolnú hranicu normy (podľa testovacieho laboratória)
2	-	Zvýšené hladiny anti-DNA	>25 % väzba Farr alebo nad referenčným rozsahom testovacieho laboratória
1	-	Horúčka	>38 °C, mali by sa vylúčiť infekčné príčiny
1	-	Trombocytopénia	< 100x107 l, faktor expozície lieku by sa mal vylúčiť
1	-	Leukopénia	<3x109 / l, je potrebné vylúčiť expozíciu lieku

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Celkové skóre SLEDAI

Stĺpec so skóre SLEDAI sa zadáva s bodmi, ak je príznak prítomný v čase vyšetrenia alebo sa vyskytol počas 10 dní pred vyšetrením. SLEDAI-1K, na rozdiel od škály SLEDAT, zohľadňuje pretrvávajúcu aktivitu spojenú s prítomnosťou kožných vyrážok, vredov na slizniciach, alopécie a proteinúrie. Škála SLEDAI zohľadňuje iba relaps alebo primárny výskyt takých príznakov, ako sú kožné vyrážky, alopécia, vredy na slizniciach a proteinúria, zatiaľ čo škála SLEDAI-2K zohľadňuje akýkoľvek variant týchto príznakov (novovzniknutý, relaps, pretrvávajúca aktivita).

Diferenciálna diagnostika lupus erythematosus

U väčšiny detí (> 80 %) sa polysyndromický klinický obraz so známkami poškodenia rôznych orgánov a systémov zvyčajne vyvinie v priebehu niekoľkých týždňov (menej často mesiacov) od nástupu prvých príznakov. Ak má pacient lupusový „motýlik“, diagnóza sa zvyčajne stanoví skoro od začiatku ochorenia. Ťažkosti s diagnostikovaním systémového lupus erythematosus vznikajú pri absencii charakteristických erytematóznych vyrážok u dieťaťa. Diferenciálna diagnostika sa v takýchto prípadoch musí vykonávať s ochoreniami, ktoré majú polysyndromický klinický obraz:

• reumatické systémové formy juvenilnej reumatoidnej artritídy, juvenilná dermatomyozitída, akútna reumatická horúčka, Henochova-Schönleinova choroba, primárny antifosfolipidový syndróm, polyarteritis nodosa, mikroskopická polyarteritída atď.;
• hematologické ochorenia: hemolytická anémia, ITP;
• lymfoproliferatívne ochorenia: lymfogranulomatóza, lymfóm;
• infekčné choroby: borelióza (lymská borelióza), hepatitída B a C s extrahepatálnymi prejavmi, tuberkulóza, syfilis, yersinióza, HIV infekcia atď.;
• zápalové ochorenia čriev: nešpecifická ulcerózna kolitída so systémovými prejavmi, Crohnova choroba;
• ochorenia obličiek: glomerulonefritída atď.;
• infekčná endokarditída;
• liekmi vyvolaný lupus a paraneoplastický lupusu podobný syndróm.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]