Diagnóza svrbenia kože

V diferenciálnej diagnostike svrbenia treba vziať do úvahy, že mastocytóza, pemfigoid alebo Duhringova dermatóza herpetiformis sa môžu spočiatku prejaviť ako svrbenie na klinicky zdravej koži a sebostáza u kožných pacientov sa len ťažko objektivizuje.

V prípadoch, keď nie je možné spojiť svrbenie s akýmkoľvek dermatologickým ochorením, treba hľadať iné príčiny. Generalizované svrbenie, pri absencii primárneho kožného ochorenia, môže byť dôležitým príznakom vnútorného ochorenia: uremické svrbenie (ochorenie obličiek); cholestatické svrbenie (mechanická žltačka, cholestatická hepatitída, primárna biliárna cirhóza); endokrinopatické svrbenie (diabetes mellitus, pruritus v tehotenstve); paraneoplastické svrbenie (Hodgkinova choroba, viscerálny karcinóm); neurogénne svrbenie (neurologické ochorenia); psychogénne svrbenie (duševné choroby); svrbenie vyvolané liekmi (užívanie určitých liekov).

Pri vyšetrení tela pacienta sťažujúceho sa na svrbenie je potrebné ďalej rozlišovať medzi svrbením s kožnými prejavmi a svrbením bez nich. Predtým, ako sa však dospeje k záveru, že neexistujú žiadne kožné prejavy, je potrebné vykonať čo najdôkladnejšie vyšetrenie tela pacienta, počnúc kožou chodidiel až po pokožku hlavy, vrátane nosovej dutiny a vonkajšieho zvukovodu, konečníka, mieška a vulvy, ako aj nechtov a medziprstových priestorov. Až keď sú všetky tieto oblasti tela nezmenené, hovoríme o svrbení bez kožných prejavov. Ďalej je potrebné venovať pozornosť tomu, či sa vyskytujú zväčšenie lymfatických uzlín, sleziny, exoftalmus alebo príznaky cukrovky a samozrejme xerózy.

Správne posúdenie svrbenia je najťažšou úlohou, ktorá si vyžaduje dôkladné vyšetrenie pacienta. Podrobná anamnéza o čase nástupu, priebehu a intenzite svrbenia je nevyhnutná. Vždy je potrebné vykonať prieskum o nasledujúcich charakteristikách svrbenia: generalizované - lokalizované; kontinuálne - paroxyzmálne; progresívne - slabnúce; závislé od teploty, situácie, dennej doby.

Je dôležité zistiť, či svrbenie vyvolávajú alebo zhoršujú faktory, ako je voda, teplo, suchosť alebo vlhkosť, fyzická námaha alebo ochladenie pokožky. Vždy je dôležité informovať sa o pobyte v trópoch, kontakte so zvieratami, liekoch, stravovacích návykoch a obľúbených maškrtách (farbivá, prísady, konzervačné látky). Mala by byť zahrnutá aj dôkladná anamnéza týkajúca sa atopie, ako aj povolania, sociálneho postavenia a dokonca aj sexuálneho života. Aj bez vyšetrenia pokožky pacienta môže jednoduchá otázka, či svrbením trpia aj iní členovia rodiny alebo partneri, naznačovať infekčný pôvod. Svrbenie, ktoré ustupuje so zaspávaním, neruší spánok a po vstávaní sa výrazne zvyšuje na intenzite, naznačuje napätie, ktoré môže byť psychicky podmienené. Svrbenie, ktoré pacientom bráni spať alebo ktoré ich v noci budia, je s väčšou pravdepodobnosťou spôsobené systémovým ochorením. Rôzne kožné ochorenia sa vyznačujú nepretržitým svrbením, ako je atopická dermatitída, pri ktorej iba spánok v dôsledku vyčerpania „prekrýva“ záchvaty svrbenia. Nočné potenie a subfebrilné teploty spojené so svrbením sú pre Hodgkinovu chorobu takmer patognomické a často ich vyvoláva večerná konzumácia alkoholu. Týchto niekoľko príkladov zameriava pozornosť lekára na správnu formuláciu otázok pri zbere anamnézy od pacienta so svrbením, najmä bez typických kožných prejavov.

Anamnéza ochorenia so svrbením kože

• Nástup (prudký, postupný)
• Prúd (nepretržitý, prerušovaný)
• Charakter (prenikavý, pálivý)
• Trvanie (dni, mesiace)
• Čas (cyklický, cez deň, v noci)
• Stupeň utrpenia (vplyv na každodenný život)
• Lokalizácia (zovšeobecnená, obmedzená)
• Provokujúce faktory (voda, teplota, trenie)
• Užívanie liekov
• Faktory prostredia (povolanie, hygiena, domáce zvieratá)
• Psychotraumatické situácie v nedávnej minulosti
• Alergie, atopia
• História cestovania (služobné cesty, dovolenky)
• Sexuálna história
• Predchádzajúca terapia

Svrbenie je zriedkavo nepretržité. Niekedy závisí od zmeny teploty, napríklad pri vstupe do teplej miestnosti po pobyte na studenom vzduchu. Svrbenie sa môže objaviť v krízových fázach počas dňa, ale najčastejšie sa zintenzívňuje v noci. Pri niektorých dermatózach (napríklad pri jednoduchom subakútnom prurigu) sa obmedzený zápal kože škrabe, kým nezačne prúdiť krv, až potom svrbenie prestane. Pri ekzéme sa svrbenie často škrabaním zintenzívňuje a ustúpi, keď je pacient zo škrabania vyčerpaný. Je známe, že svrbenie počas dňa chýba a v noci sa obnovuje: typická anamnéza pre svrab.

Určenie svrbenia neznámeho pôvodu je hlavným problémom diferenciálnej diagnostiky. Až v neskoršom veku by sa malo uvažovať o súčasnej prítomnosti viacerých ochorení, ktoré môžu svrbenie spôsobiť (sebostáza súvisiaca s vekom v kombinácii s hormonálnymi poruchami, nutričným deficitom alebo zhubnými nádormi). V praxi sa odporúča vykonať skúšobnú lokálnu liečbu indiferentnými masťami na tukovej báze. Niekedy je ťažké rozlíšiť sekundárne účinky svrbenia na koži od primárnych dermatóz. Vplyv dlhotrvajúceho svrbenia na psychiku pacienta, spôsobujúci dlhotrvajúcu nespavosť alebo neurasténiu, by nemal viesť k chybnej diagnóze psychiatrického ochorenia. Je dôležité zistiť, či má pacient lymfadenopatiu alebo hepatosplenomegáliu, pretože lymfómy môžu byť sprevádzané svrbením. Svrbenie bez kožných vyrážok niekedy slúži ako indikátor HIV infekcie, často sprevádzanej orálnou kandidózou a lymfadenopatiou. Niekedy sa pri vyšetrení kože vyrážky mylne považujú za príčinu svrbenia, hoci v skutočnosti sú jeho dôsledkom.

Pri diagnostikovaní svrbenia kože môžu pomôcť nasledujúce pomôcky: lupa (prípadne mikroskop), sklenené pravítko, malá pinzeta, nástroj s tupým koncom (špachtľa), sonda, malá anatomická pinzeta. Okrem vizuálneho vyšetrenia bude lekár potrebovať hmat pacienta (palpácia, celkové vyšetrenie) a v niektorých prípadoch aj jeho necht. Pred klinickým vyšetrením by sa mala čo najdôkladnejšie odobrať pacientova anamnéza. Pri samotnom vyšetrení sa pacient požiada, aby sa úplne vyzliekol. V prípadoch svrbenia je dôležité vyšetriť každý centimeter pokožky pacienta, aj keď pacient popiera akékoľvek viditeľné kožné lézie.

Okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia by sa mal vykonať cielený individualizovaný hodnotiaci program, pretože svrbenie môže predchádzať prejavom systémového ochorenia. Pacienti by mali byť následne dôkladne sledovaní.

Minimálny laboratórny program na určenie možných príčin svrbenia pri absencii typických prejavov akejkoľvek dermatózy by mal okrem stanovenia parametrov zápalu (ESR a C-reaktívny proteín) zahŕňať aj diferenciálny krvný test s počítaním počtu eozinofilov a krvných doštičiek, transamináz s alkalickou fosfatázou a bilirubínom, ako aj transferínu a železa, močoviny a kreatinínu, kyseliny močovej a cukru, vápnika a fosfátu. Program je doplnený štúdiom hormónov štítnej žľazy a prištítnych teliesok, stanovením celkovej hladiny IgE v súvislosti s dôkazmi črevnej parazitózy.

Plán vyšetrenia pre pacienta so svrbením kože

• Celkové vyšetrenie (teplota, potenie, únava, úbytok hmotnosti)
• Koža (pigmentácia, suchosť, ikterus, stopy po odlupovaní kože)
• Nechty (zmena farby, dystrofia, onycholýza)
• Oči (exoftalmus, zmena farby bielka)
• Endokrinný systém (tremor, porucha termoregulácie, polydipsia, polyúria)
• Krvný systém (anémia, krvácanie, lymfadenopatia)
• Gastrointestinálne (nevoľnosť, vracanie, inkontinencia stolice, kvapkania a farebnej inkontinencie)
• Urogenitálny systém (farba moču, močová inkontinencia, menštruácia, tehotenstvo)
• Nervový systém (bolesti hlavy, parestézia, poruchy videnia)
• Duševný stav (nálada, poruchy spánku, halucinácie, delírium)

Plán vyšetrenia pre pacienta so svrbením kože

• Kompletný krvný obraz
• Biochemické vyšetrenie krvi (alkalická fosfatáza, bilirubín, močovina, kreatinín)
• T4 (tyroxín), TSH (globulín viažuci tyroxín)
• Krvný test na železo, feritín
• Krvný test na celkový proteín a proteínové frakcie (a1, a2, beta, gama)
• HIV sérológia (HIV ELISA)
• Test na skryté krvácanie v stolici
• Analýza výkalov na vajíčka hlíst
• Analýza moču (kyselina 5-hydroxyindoloctová, 17-ketosteroidy)
• Biopsia kože (histológia, imunofluorescencia, elektrónová mikroskopia)
• Röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie
• Endoskopia (fibroezofagogastroduodenoskopia, rektoskopia, kolonoskopia, laparoskopia)

Ak existuje podozrenie na svrbenie spojené s paraneopláziou, mali by sa vykonať vhodné vyšetrenia s použitím nádorových markerov a minimálne invazívne vyšetrenia, ako je röntgen hrudníka a ultrazvuk.

Niekedy je užitočné stanoviť hladinu histamínu, serotonínu a tryptázy (difúzna mastocytóza, nefropatia, hepatopatia). V prípade lichenoidných lézií biopsia umožní vylúčiť granulomatózne dermatózy. Štúdie spojené s infekciami by sa mali vždy vykonávať cielene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]