Diagnostika juvenilnej chronickej artritídy

Laboratórna diagnostika juvenilnej reumatoidnej artritídy

Pri systémovom variante juvenilnej reumatoidnej artritídy sa často zisťuje leukocytóza (až 30-50 tisíc leukocytov) s neutrofilným posunom doľava (až 25-30 % pásomných leukocytov, niekedy až myelocytov), zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) na 50-80 mm/h, hypochrómna anémia, trombocytóza, zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu, IgM a IgG v krvnom sére.

V polyartikulárnom variante sa zistí hypochrómna anémia, mierna neutrofilná leukocytóza (do 15x109 ^/ l), ESR nad 40 mm/h. Niekedy sa v krvnom sére stanoví pozitívny ANF v nízkom titri. Reumatoidný faktor je pozitívny v séropozitívnom variante juvenilnej reumatoidnej artritídy, negatívny - v séronegatívnom variante. Sérové koncentrácie IgM, IgG, C-reaktívneho proteínu sú zvýšené. V séropozitívnom variante juvenilnej reumatoidnej artritídy sa nachádza antigén HLA DR4.

Pri oligoartikulárnom variante s včasným nástupom sa niekedy zisťujú zápalové zmeny krvných parametrov typické pre juvenilnú reumatoidnú artritídu. U niektorých pacientov sú laboratórne parametre v normálnych medziach. U 80 % pacientov sa v krvnom sére zistí pozitívny ANF, reumatoidný faktor je negatívny a frekvencia detekcie HLA A2 je vysoká.

Pri oligoartikulárnom variante s neskorým nástupom klinický krvný test odhalí hypochromickú anémiu, neutrofilnú leukocytózu a zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) nad 40 mm/h. Niekedy sa zistí pozitívny ANF v nízkom titri a reumatoidný faktor je negatívny. Sérové koncentrácie IgM, IgG a C-reaktívneho proteínu sú zvýšené. Frekvencia detekcie HLA B27 je vysoká.

Stanovenie stupňa aktivity ochorenia na základe laboratórnych parametrov:

• 0. stupeň - ESR do 12 mm/h, C-reaktívny proteín nie je detekovaný;
• I. stupeň - ESR 13-20 mm/h, C-reaktívny proteín slabo pozitívny („+“);
• II. stupeň - ESR 21-39 mm/h, C-reaktívny proteín je pozitívny („++“);
• Stupeň III - ESR 40 mm/h alebo viac, C-reaktívny proteín ostro pozitívny („+++“, „++++“).

Inštrumentálne metódy

V prítomnosti myoperikarditídy EKG preukáže známky preťaženia ľavej a/alebo pravej časti srdca, zhoršeného koronárneho obehu a zvýšeného tlaku v systéme pľúcnej artérie.

EchoCG umožňuje zistiť dilatáciu ľavej komory, zníženú ejekčnú frakciu ľavej komory, hypokinézu zadnej steny ľavej komory a/alebo medzikomorového septa; príznaky relatívnej insuficiencie mitrálnej a/alebo trikuspidálnej chlopne, zvýšený tlak v pľúcnej artérii; pri perikarditíde - oddelenie perikardiálnych chlopní, prítomnosť voľnej tekutiny v dutine.

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov odhaľuje zväčšenie srdca v dôsledku ľavých sekcií (menej často celkové), zvýšenie kardiotorakálneho indexu, zvýšenie vaskulárno-intersticiálneho vzoru pľúc škvrnitého bunkového charakteru, fokálne tiene. Pri fibrotizujúcej alveolitíde v skorých štádiách sa odhaľuje zväčšenie a deformácia pľúcneho vzoru, s progresiou - vláknité zhutnenie, bunkové osvietenie, vzniká obraz "voštinových" pľúc.

Dôležitou fázou vyšetrenia pacienta je röntgenové vyšetrenie kĺbov.

Stanovenie štádia anatomických zmien (podľa Steinbrockera):

• I. štádium - epifyzeálna osteoporóza;
• Štádium II - epifyzeálna osteoporóza, strapcovanie chrupavky, zúženie kĺbovej štrbiny, izolované erózie;
• Štádium III - deštrukcia chrupavky a kosti, tvorba osteochondrálnych erózií, subluxácie v kĺboch;
• Štádium IV – kritériá štádia III + fibrózna alebo kostná ankylóza.

Okrem toho sa určuje funkčná trieda (podľa Steinbrockera).

• Trieda I: funkčná kapacita kĺbov a schopnosť samoobsluhy sú zachované.
• Trieda II: funkčná kapacita kĺbov je čiastočne stratená, schopnosť samoobsluhy je zachovaná.
• Trieda III: funkčná kapacita kĺbov a schopnosť postarať sa o seba sú čiastočne stratené.
• Trieda IV: funkčná kapacita kĺbov a schopnosť postarať sa o seba sú úplne stratené.

Diferenciálna diagnostika juvenilnej reumatoidnej artritídy

Choroba	Znaky artikulárneho syndrómu	Poznámky
Akútna reumatická horúčka	Polyartralgia bez viditeľných zmien v kĺboch; pri reumatoidnej artritíde symetrické poškodenie veľkých kĺbov dolných končatín bez deformácií, má migračný charakter, rýchlo sa zmierňuje protizápalovou liečbou NSAID a kortikosteroidmi; vyvíja sa 1,5-2 týždne po akútnej streptokokovej infekcii.
Reaktívna artritída	Vyvíja sa 1,5-2 týždne po infekčných ochoreniach močových orgánov spôsobených chlamýdiami alebo hnačkou spôsobenou yersíniou, salmonelou, shigellou; asymetrické poškodenie kĺbov, najčastejšie dolných končatín: kolená, členky, malé kĺby chodidiel; rozvoj jednostrannej sakroiliitídy, tendovaginitídy Achillovej šľachy a plantárnej fasciitídy, periostitídy tuberkulóz pätovej kosti.	Yersinióza sa môže vyskytnúť s horúčkou, vyrážkou, artralgiou, artritídou, vysokými laboratórnymi ukazovateľmi aktivity a môže byť „maskou“ systémového variantu juvenilnej reumatoidnej artritídy; yersinióza sa vyznačuje olupovaním kože dlaní a nôh; komplex symptómov, ktorý zahŕňa uretritídu, konjunktivitídu, artritídu, lézie kože a slizníc (dystrofia nechtov s keratózou, keratoderma na chodidlách a dlaniach), prítomnosť HLA-B27, sa nazýva Reiterova choroba.
Psoriatická artritída	Asymetrická oligo- alebo polyartritída s poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh alebo veľkých kĺbov (kolená, členky); vyvíja sa ťažká deštruktívna (mutilujúca) artritída s resorpciou kostí, ankylózou; sakroiliitída a spondyloartritída v kombinácii s poškodením periférnych kĺbov.	Na koži a nechtoch sa vyskytujú typické psoriatické zmeny.
Juvenilná ankylozujúca spondylitída	Lézie kĺbov dolných končatín (bedrový a kolenný kĺb)	Charakterizované prítomnosťou HLA B27, entezopatiami; príznaky poškodenia chrbtice a sakroiliakálnych kĺbov sa zvyčajne objavujú po niekoľkých rokoch; charakterizované progresívnou deštrukciou chrupavky s ankylózou iliosakrálneho kĺbu.
Systémový lupus erythematosus	V počiatočnom období ochorenia sa vyskytuje polyartralgia prchavej povahy a asymetrické poškodenie kĺbov; na vrchole ochorenia - symetrické poškodenie kĺbov, ktoré nie je sprevádzané eróziami a pretrvávajúcimi deformáciami, rannou stuhnutosťou.	Potvrdené prítomnosťou typického erytému tváre, polyserozitídy (zvyčajne pleuritídy), nefritídy, poškodenia CNS, leukopénie a trombocytopénie, lupusového antikoagulancia, ANF, protilátok proti DNA, antifosfolipidových protilátok
Systémová sklerodermia	Artralgia, ktorá sa vyvíja do subakútnej alebo chronickej artritídy, kĺby sú postihnuté symetricky; proces postihuje malé kĺby rúk a zápästí s minimálnymi exsudatívnymi prejavmi, ale výrazným zhutnením mäkkých tkanív, rozvojom flexných kontraktúr, subluxácií	Súvisí s charakteristickými kožnými a rádiografickými zmenami
Hemoragická vaskulitída (Schönleinova-Henochova choroba)	Artralgia alebo artritída, syndróm nestabilného kĺbu	Polymorfná, prevažne hemoragická vyrážka na dolných končatinách, veľkých kĺboch, zadku; kombinovaná s abdominálnym a renálnym syndrómom
Chronická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba	Periférna asymetrická artritída s prevažným poškodením kĺbov dolných končatín; spondylitída, sakroiliitída; spojená s aktivitou základného ochorenia	Vysoká miera detekcie HLAB27
Tuberkulóza	Závažná artralgia, poškodenie chrbtice, jednostranná gonitída, koxitída; vyvíja sa difúzna osteoporóza, okrajové kostné defekty, zriedkavo obmedzená kostná dutina so sekvestrom; deštrukcia kĺbových koncov kostí, ich posunutie a subluxácie; rozlišuje sa aj reaktívna polyartritída, ktorá sa vyvíja na pozadí viscerálnej tuberkulózy; charakteristické je poškodenie malých kĺbov.	Súvisí s pozitívnymi tuberkulínovými testami
Lymská borelióza (systémová kliešťami prenášaná borelióza)	Mono-, oligo-, symetrická polyartritída; možný rozvoj erózií chrupavky a kostí	V kombinácii s erytémom prenášaným kliešťami, poškodením nervového systému, srdca
Vírusová artritída	Kĺbový syndróm je krátkodobý a úplne reverzibilný.	Vyskytujú sa pri akútnej vírusovej hepatitíde, rubeole, mumpse, kiahňach, arbovírusovej infekcii, infekčnej mononukleóze atď.
Hypertrofická osteoartropatia (Marie-Bambergerov syndróm)	Deformácia prstov vo forme „paličiek“, hypertrofická periostitída dlhých tubulárnych kostí, artralgia alebo artritída s výpotkom do kĺbovej dutiny; symetrické lézie distálnych kĺbov horných a dolných končatín (zápästie, tarzus, kolenné kĺby)	Vyskytuje sa pri tuberkulóze, fibrotizujúcej alveolitíde, rakovine pľúc, sarkoidóze
Hemofília	Sprevádzané krvácaním v kĺboch s následnou zápalovou reakciou a výpotkom; postihnuté sú kolenné kĺby, menej často lakťové a členkové, zápästné, ramenné a bedrové kĺby; pomerne zriedkavo - kĺby rúk, nôh a medzistavcové kĺby.	Začína sa v ranom detstve
Leukémia	Ossalgia, lietajúca artralgia, asymetrická artritída s ostrou konštantnou bolesťou v kĺboch, exsudatívna zložkou a bolestivými kontraktúrami	Mal by sa vylúčiť pri systémových variantoch juvenilnej reumatoidnej artritídy.
Neoplastické procesy (neuroblastóm, sarkóm, osteoidný osteóm, metastázy pri leukémii)	Môže byť sprevádzané myalgiou, ossalgiou, artralgiou, monoartritídou; charakterizované silným syndrómom bolesti v periartikulárnych oblastiach, závažným celkovým stavom, ktorý nekoreluje s aktivitou artritídy	Súvisí s typickými hematologickými a rádiologickými zmenami
Hypotyreóza	Artralgia s miernym opuchom mäkkých tkanív a nezápalovým výpotkom do kĺbovej dutiny; postihnuté sú kolenné, členkové a ručné kĺby, môže sa vyvinúť symptóm karpálneho tunela	Charakterizované poruchami formovania kostry, pomalým rastom dlhých tubulárnych kostí a osifikáciou, osteoporózou, svalovou slabosťou, myalgiou
Septická artritída	Začína akútne; často sa prejavuje ako monoartritída s ťažkou intoxikáciou, zvýšenou teplotou a príznakmi zápalu v akútnej fáze, čo nie je typické pre oligoartritídu s včasným nástupom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]