Diagnostika infekcií močových ciest

Pri vyšetrení detí s podozrením na infekciu močových ciest sa uprednostňujú minimálne invazívne metódy s vysokou citlivosťou. Ťažkosti s diagnostikovaním infekcie močových ciest sa zaznamenávajú predovšetkým u malých detí (novorodenci a prvé 2 roky života) a existuje na to niekoľko dôvodov.

• Príznaky infekcie močových ciest u malých detí sú nešpecifické, infekciu močových ciest bez horúčky možno prehliadnuť alebo zistiť náhodne; u novorodencov môže byť infekcia močových ciest spojená s bakterémiou, meningitídou.
• Dokonale čistý moč u novorodencov a malých detí je možné získať iba invazívnymi metódami: transuretrálna katetrizácia močového mechúra alebo suprapubická punkcia močového mechúra s následnou aspiráciou vzorky moču.

Diagnostická hodnota symptómov a vyšetrovacích metód

Horúčka

Početné štúdie ukázali, že pneumónia, bakterémia, meningitída a infekcia močových ciest tvoria až 20 % príčin akútnej horúčky u detí vo veku 3 rokov. Osobitnú pozornosť treba venovať deťom s horúčkou do 39 °C a vyššou. R. Bachur a MB Harper (2001) pri vyšetrení 37 450 detí prvých 2 rokov života s horúčkou zistili bakteriúriu u 30 % pacientov, pričom frekvencia falošne pozitívnych výsledkov nepresiahla 1:250. Horúčka je klinickým príznakom postihnutia renálneho parenchýmu, teda rozvoja pyelonefritídy.

U každého dieťaťa s nevysvetliteľným ochorením by sa mala zvážiť infekcia močových ciest a u všetkých detí s horúčkou by sa mal vyšetriť moč.

Bakteriúria

Diagnóza infekcie močových ciest by mala byť založená na izolácii kultúry zo špeciálne odobratého moču. Ideálnou metódou je aspiračná punkcia močového mechúra. Detekcia bakteriálneho rastu z moču získaného punkciou potvrdzuje infekciu močových ciest v 100 % prípadov (táto metóda má 100 % citlivosť a špecifickosť). Aspiračná punkcia si však vyžaduje dobre vyškolený personál, je pre dieťa dosť nepríjemná a nemožno ju používať opakovane.

Bolo dokázané, že na izoláciu baktérií by sa mal moč zbierať voľným močením do čistej nádoby po dôkladnej hygiene hrádze. Absencia rastu kultúry z moču získaného voľným močením jednoznačne vylučuje diagnózu infekcie močových ciest. Ramage a kol. (1999) preukázali, že pri dôkladnom vyčistení hrádze dieťaťa dosahuje senzitivita štúdie vzoriek moču získaných voľným močením 88,9 %, špecificita - 95 %. Nevýhodou metódy voľného močenia je vysoké riziko kontaminácie, najmä u detí v prvých mesiacoch života. Je potrebné mať na pamäti, že typickými kontaminantmi sú nezlatý stafylokok, viridans streptokok, mikrokoky, korynebaktérie a laktobacily.

Diagnostické kritériá pre bakteriúriu pri pyelonefritíde

Bakteriúria by sa mala považovať za diagnosticky významnú:

• 100 000 alebo viac mikrobiálnych teliesok/ml (jednotiek tvoriacich kolónie/ml) v moči odobratom do sterilnej nádoby počas voľného močenia;
• 10 000 alebo viac mikrobiálnych teliesok/ml moču odobratého pomocou katétra; Heldrich F. a kol. (2001) považujú za diagnosticky významné najmenej 1 000 jednotiek tvoriacich kolónie/ml moču získaného katetrizáciou močového mechúra;
• ľubovoľný počet kolónií v 1 ml moču získaného suprapubickou punkciou močového mechúra;
• U detí v prvom roku života, ktoré nedostávali antibiotiká, je pri vyšetrení moču odobratého počas voľného močenia diagnosticky významná bakteriúria: 50 000 mikrobiálnych teliesok/ml moču E. coli 10 000 mikrobiálnych teliesok Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Analýza moču

Diagnózu bakteriálneho zápalu v urogenitálnom systéme u detí možno vykonať pomocou skríningových testov (testovacích prúžkov), ktoré stanovujú leukocytovú esterázu a dusitany v moči. Súčasná absencia esterázy a dusitanov umožňuje vylúčiť bakteriálnu infekciu urogenitálneho systému.

Citlivosť a špecificita skríningových testov na infekcie močových ciest (Stephen M. Downs, 1999)

Skríningový test	Citlivosť	Špecifickosť
Leukocytová esteráza	+++ (až 94 %)	++ (63 – 92 %)
Dusitany	+ (16 – 82 %)	+++ (90 – 100 %)
Definícia bakteriúrie (dipslide)	++ (až 87 %)	+++ (až 98 %)
Proteinúria	+++	-
Hematúria	+++	-

Mikroskopia moču

Správny odber moču a starostlivá mikroskopia (počet bielych krviniek) môže mať senzitivitu až 100 % a špecificitu až 97 %. Ukazovatele závisia od kvalifikácie personálu a času analýzy vzorky moču. Bolo zistené, že trojhodinové oneskorenie analýzy moču po jeho odbere znižuje kvalitu výsledkov o viac ako 35 %. Ak nie je možné analyzovať moč v priebehu nasledujúcej hodiny, vzorky moču by sa mali uchovávať v chladničke!

Väčšina detských nefrológov sa domnieva, že na zistenie leukocytúrie postačuje všeobecný test moču s počtom leukocytov v zornom poli.

Kritériá leukocytúrie: pri všeobecnom rozbore moču je v zornom poli najmenej 5 leukocytov. V pochybných prípadoch sa odporúča vykonať test moču podľa Nechiporenka (normálne je počet leukocytov 2000/ml moču alebo 2x106 ^/ l moču).

Inštrumentálne diagnostické metódy

Ultrazvukové vyšetrenie močového systému

UZA sa považuje za neinvazívnu a bezpečnú metódu inštrumentálneho vyšetrenia u detí s infekciou močových ciest. Ultrazvuk sa môže vykonať kedykoľvek, čo je vhodné pre pacienta aj lekára. Použitie farebnej a pulznej dopplerografie rozšírilo diagnostický význam ultrazvukovej metódy vyšetrenia, ktorá umožňuje identifikovať hydronefrózu, dilatáciu obličkovej panvičky a distálnych močovodov, hypertrofiu stien močového mechúra, urolitiázu, príznaky akútneho zápalu obličiek a zmenšenie obličiek.

Cystoureterografia

Cystouretrografia je indikovaná u všetkých detí mladších ako 2 roky s infekciou močových ciest. Potreba takéhoto prísneho prístupu je spôsobená vysokým výskytom vezikoureterálneho refluxu (VUR), ktorý sa zistí u 50 % detí v prvom roku života s infekciou močových ciest. Deti s vysokým stupňom refluxu (IV a V) majú 4-6-krát vyššiu pravdepodobnosť zjazvenia obličiek ako deti s nízkym stupňom VUR (I, II, III) a 8-10-krát vyššiu pravdepodobnosť ako deti bez VUR. Čím skôr sa VUR zistí, tým väčšia je pravdepodobnosť správnej voľby liečby a prevencie recidivujúcej infekcie močových ciest. Cystografia sa optimálne vykonáva nielen pri pevnom plnení močového mechúra, ale aj počas močenia.

Scintigrafia (renoscintigrafia)

Statická scintigrafia obličiek s kyselinou technécium-99m-dimerkaptosukcínovou (DMSA) umožňuje zistiť stupeň a prevalenciu porúch v obličkovom parenchýme pri pyelonefritíde, stupeň zjazvenia obličiek. V súčasnosti sa scintigrafia obličiek považuje za najpresnejšiu metódu na detekciu zjazvenia obličiek u detí.

Frekvencia parenchymových zmien v DMSA u detí s infekciou močových ciest a refluxom

Podmienky štúdie	Výsledky štúdie s DMSA, %
	Normálne	Pochybný	Patologický
IMS (Ajdinovic B. a kol., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE a kol., 1996)	50	13,7	36,5
IMS bez PMR (Ajdinovic B. a kol., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. a kol., 2006)	37	10	53

Citlivosť renálnej scintigrafie dosahuje 84 %, špecificita – 92 %. Osobitnú pozornosť treba venovať deťom mladším ako 4 roky s prejavenou infekciou močových ciest, horúčkou a príznakmi intoxikácie (vracanie, strata chuti do jedla alebo anorexia). Spomedzi pacientov so zmenšením obličiek má viac ako 50 % viacero oblastí poškodenia parenchymu.

Statická renoscintigrafia je obmedzená na určenie parenchymálnych defektov. Dynamická renoscintigrafia s technéciom umožňuje určiť povahu renálnej hemodynamiky, poruchy sekrečnej a exkrečnej funkcie obličiek a vylúčiť obštrukciu močových ciest.

Exkrečná urografia

Dlho bola exkrečná (intravenózna) urografia jedinou metódou diagnostiky urogenitálnych anomálií. Ultrazvuk však umožnil bezpečnejšie a menej invazívne odhaliť mnohé anomálie. V dôsledku toho sú indikácie pre exkrečnú urografiu obmedzené. V súčasnosti sa na exkrečnú urografiu používa iogexol alebo iodixanol, ktoré nemajú negatívny vplyv na funkciu obličiek.

Cystoskopia

Cystoskopia sa považuje za metódu inštrumentálneho vyšetrenia detí s infekciou močových ciest na diagnostiku cystitídy, uretritídy a abnormalít močového mechúra a močovej rúry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]