Diagnostika hypotrofie

Diagnóza hypotrofie u detí je založená na anamnéze, klinických prejavoch ochorenia, hodnotení antropometrických ukazovateľov a údajoch z laboratórnych výskumných metód.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Deti s hypotrofiou, najmä s jej chronickou formou, potrebujú konzultáciu s lekárskym genetikom a endokrinológom, aby sa vylúčili genetické syndrómy, ako aj dedičné a endokrinné ochorenia, ktoré si vyžadujú špecializovanú liečbu. V prípade porúch žuvania a prehĺtania je indikovaná konzultácia s neurológom a v prípade zhoršeného stravovacieho správania, neurogénnej anorexie, je indikovaná konzultácia s lekárskym psychológom a detským psychiatrom. Pri vyšetrení dieťaťa s hypotrofiou je potrebné zapojiť gastroenterológa, aby sa vylúčila primárna gastroenterologická patológia, a v prípade nezvyčajnej epidemiologickej anamnézy a príznakov infekčného alebo parazitárneho ochorenia je potrebná konzultácia so špecialistom na infekčné choroby.

Pri liečbe detí s ťažkými formami podvýživy, najmä s príznakmi zlyhania viacerých orgánov, môže byť potrebná účasť lekárov z jednotky intenzívnej starostlivosti na korekciu infúznej terapie a parenterálnej výživy.

Diagnóza hypotrofie na základe anamnézy

Pri zbere anamnézy je dôležité posúdiť:

• povaha stravy pacienta;
• konzumácia nezvyčajných potravín;
• náhla zmena stravy;
• užívanie liekov, vitamínových a minerálnych doplnkov;
• vznik nezvyčajných chuťových preferencií;
• dusenie pri jedení hustých jedál;
• epizódy regurgitácie a vracania.

Je tiež potrebné zaznamenať ďalšie príznaky gastrointestinálnej patológie, ktoré sa vyznačujú hypotrofiou: nadúvanie a bolesti brucha, hnačka, zápcha alebo nestabilná stolica, krv v stolici. Je potrebné zistiť, či sa pozorovala celková slabosť, zvýšená únava, znížená duševná výkonnosť, zhoršené videnie, bolesti kostí, bolesti svalov, kŕče a zášklby, necitlivosť, parestézia v končatinách. Na diagnostiku hypotrofie je dôležité posúdiť dynamiku antropometrických ukazovateľov, najmä zmeny telesnej hmotnosti za posledných 6 mesiacov.

Počas fyzického vyšetrenia detí s podozrením na hypotrofiu je potrebné posúdiť stav kože a jej prídavných látok:

• stupeň suchosti pokožky;
• prítomnosť vyrážky, petechie;
• zmeny farby a kvality vlasov, vypadávanie vlasov;
• stav viditeľných slizníc (javy cheilitídy, glositídy, malinového jazyka, keratomalácie);
• stav zubov.

Pri vyšetrení pacienta sa zaznamenáva stenčenie alebo vymiznutie podkožného tuku a strata svalovej hmoty. Môže sa vyvinúť edém, hepatomegália a periférna neuropatia. Tieto a ďalšie príznaky hypotrofie u detí nielen odrážajú nedostatok bielkovín a energie, ale slúžia aj ako príznaky nedostatku polynutrientov.

Príznaky nedostatku makroživín a mikroživín

	Príznaky	Nedostatok živín
Všeobecné.	Slabosť, únava, strata hmotnosti, svalová slabosť	Bielkoviny, kalórie
Koža	Bledosť	Folacín, Fe, vitamín B ]2
	Folikulárna hyperkeratóza, stenčenie, suchosť a drsnosť	Vitamín A, vitamín C, biotín
	Perifolikulárne petechie	Vitamín C
	Dermatitída	Bielkoviny, kalórie, vitamín PP, vitamín B2, Zn, vitamín A, esenciálne mastné kyseliny
	Spontánne krvácania, krvácania, petechie	Vitamín C, vitamín K, polyfenoly
Vlasy	Alopécia	Bielkoviny, Zn
	Tenké, krehké	Biotín, kyselina pantoténová, vitamín C, vitamín A
Oči	Hemeralopia, xeroftalmia, keratomalácia, fotofóbia, pocit piesku, xeróza rohovky a spojiviek	Vitamín A
	Zápal spojiviek	Vitamín A, vitamín B2
Jazyk	Glositída	Vitamín B2 , vitamín PP, vitamínBt2
	Krvácanie ďasien, erózie a vredy slizníc	Folacín, bielkoviny, vitamín A, vitamín C, vitamín K
	Brnenie a pálenie, bolesť, zväčšenie a opuch papíl	Folacín, vitamín B12, vitamín C, vitamín PP
	Angulárna stomatitída, cheilóza	Folacín, Fe, vitamín B2, vitamín PP, vitamín B6
Nervový systém	Tetánia	Vápnik, horčík
	Parestézia	Vitamín B1, vitamín B6
	Znížené reflexy, ataxia, svalová dystrofia, hyperkinéza	Vitamín B12, vitamín B2 ?, vitamín E
	Demencia, dezorientácia	Niacín, vitamín B12
	Oftalmoplégia	Vitamín E, vitamín B1
	Depresia	Biotín, folacín, vitamín B12

Kritériá na hodnotenie nutričného stavu zdravého a chorého človeka doteraz neboli dostatočne rozvinuté a vedecky podložené. Sú potrebné rozsiahle populačné štúdie antropometrických ukazovateľov populácie krajiny, ktoré zohľadňujú pohlavie, vek, zdravotný stav pacienta a sociálne faktory. Existujúce klasifikácie nutričného stavu ľudí sú zvyčajne založené na hodnotení odchýlky skutočnej telesnej hmotnosti od jej ideálnej (správnej, normálnej, vypočítanej) hodnoty. Telesná hmotnosť však závisí od mnohých faktorov: veku, konštitúcie, pohlavia, predchádzajúcej výživy, životných podmienok, charakteru práce, životného štýlu atď. Podľa odporúčaní expertov FAO/WHO na výživu je najjednoduchším, najvšeobecnejšie akceptovaným a vysoko informatívnym kritériom na hodnotenie nutričného stavu tzv. index telesnej hmotnosti (BMI) alebo Queteletov index, vypočítaný ako pomer telesnej hmotnosti (v kilogramoch) k druhej mocnine výšky (v metroch). Na tomto ukazovateli je založených mnoho klasifikácií podvýživy.

Posúdenie nutričného stavu u detí starších ako 12 rokov pomocou indexu telesnej hmotnosti

Typ poruchy príjmu potravy	Titul	Index telesnej hmotnosti
Obezita	III.	>40
	Druhý	30 – 40
	Ja	27,5 – 29,9
Zvýšená výživa		23,0 – 27,4
Norma	19,5 < X < 22,9
Nízka výživa		18,5 – 19,4
Bielkovinovo-energetická podvýživa	Ja	17 – 18,4
	Druhý	15 – 16,9
	III.	<15

Pri posudzovaní nutričného stavu detí je väčšina kritérií a klasifikácií podvýživy ťažko alebo dokonca nemožné použiť. Je potrebné zohľadniť vek a rýchly rast tela dieťaťa. Výpočet BMI pre malé deti je neinformatívny a možno ho použiť iba pre deti staršie ako 12 rokov; u detí mladších ako 12 rokov sa ako kritérium hypotrofie používa percento odchýlky od očakávanej hmotnosti. Klasifikácia J. Waterlowa sa vo svete široko používa na určenie závažnosti hypotrofie u malých detí.

Očakávaná (ideálna) telesná hmotnosť detí sa určuje pomocou tabuliek percentilového alebo percentuálneho rozdelenia telesnej hmotnosti v závislosti od výšky a veku dieťaťa.

Okrem dĺžky tela a hmotnosti sa pri štúdiu antropometrických ukazovateľov u detí hodnotí obvod hlavy, hrudníka, brucha, ramien, bokov, ako aj hrúbka kožno-tukových záhybov v štandardných bodoch. U malých detí sa veľký význam prikladá ukazovateľom obvodu hlavy, počtu zubov a veľkosti fontanel.

Výsledky laboratórnych testov u detí s hypotrofiou ukazujú významné zmeny v biochemických markeroch metabolizmu bielkovín: marazmus sa vyznačuje miernym poklesom obsahu celkových bielkovín a albumínu v krvnom sére, poklesom absolútneho počtu periférnych krvných lymfocytov; pri kwashiorkore je hladina albumínu a iných transportných bielkovín výrazne znížená. Hladina močoviny u detí s hypotrofiou je prudko znížená alebo je na dolnej hranici normy, zatiaľ čo hladina kreatinínu zostáva prakticky nezmenená. Hladina kreatinínu v moči sa môže zvýšiť, celkový dusík v moči je zvyčajne znížený.

Sérové proteíny sú skôr indikatívnymi markermi hladovania bielkovín ako svalová hmota, ale ich citlivosť na zmeny vo vnútornom prostredí závisí od ich polčasu rozpadu. Krátkodobo žijúce proteíny sú lepšie na monitorovanie účinnosti liečby.

Bielkovinové markery nutričného stavu (Cynober L, 2000)

Bielkoviny	Polčas rozpadu, dni	Koncentrácia v krvi
Albumín	20	42±2 g/l
Transferín	8	2,8 + 0,3 g/l
Transtyretín	2	310±35 mg/l
Proteín viažuci retinol	0,5	62±7 mg/l

Okrem porúch metabolizmu bielkovín sa u detí s hypotrofiou často vyskytuje:

• polycytémia a zvýšená viskozita krvi;
• sklon k hypoglykémii;
• hypokaliémia;
• hypokalcémia;
• hypomagneziémia a sklon k hypernatrémii;
• významné hormonálne zmeny.

Parametre imunogramu naznačujú sekundárnu imunodeficienciu s potlačením bunkovej imunity (zníženie počtu T-lymfocytov) a zhoršenou fagocytárnou aktivitou neutrofilov; hladina imunoglobulínov triedy M, G a A môže zostať na normálnej úrovni. Zmeny v koprograme sú variabilné a závisia od typu nutričnej poruchy:

• pre „poruchu kŕmenia mliekom“:
  • alkalická reakcia výkalov;
  • zvýšený obsah vápenatých a horečnatých solí;
• kyslá stolica;
  • zvýšený obsah extracelulárneho škrobu, stráviteľnej vlákniny, mastných kyselín, hlienu a leukocytov.

Inštrumentálne vyšetrenie odhaľuje rýchle vyčerpanie pri vykonávaní funkčných testov. Pri vykonávaní dynamometrie a respiračných testov sa zaznamenáva významný pokles určitých ukazovateľov, čo naznačuje svalovú slabosť. Pri vykonávaní EKG sa zisťujú príznaky metabolických zmien v myokarde komôr; pri kardiointervalografii - príznaky sympatiktonie pri hypotrofii I. a II. stupňa, príznaky vagotónie - pri III. stupni; pri echokardiografii (EchoCG) - hyperdynamická reakcia myokardu pri hypotrofii I. a II. stupňa, hypodynamická reakcia - pri III. stupni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciálna diagnostika hypotrofie

Pri vyšetrení dieťaťa s hypotrofiou sa najprv určí ochorenie, ktoré hypotrofiu spôsobilo. V tomto ohľade je potrebné hypotrofiu odlíšiť od nasledujúcich ochorení:

• infekčné;
• chronické ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• dedičné a vrodené enzymopatie;
• endokrinné ochorenia;
• organické ochorenia centrálneho nervového systému atď.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]