Diagnostika gastroezofageálneho refluxu u detí

Na základe kombinácie klinického obrazu a endoskopických príznakov sa u detí rozlišujú nasledujúce formy gastroezofageálneho refluxu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Typická forma gastroezofageálnej refluxnej choroby u detí

Diagnózu možno stanoviť, ak má pacient ťažkosti s pažerákom v kombinácii s endoskopicky a histologicky potvrdenou ezofagitídou. V tomto prípade je možná, ale nie nevyhnutná prítomnosť posuvnej hernie pažerákového otvoru bránice a extraezofageálnych symptómov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopicky negatívna forma

V pediatrickej praxi sa vyskytuje pomerne zriedkavo. Diagnóza sa stanovuje na základe dvoch základných príznakov: pažerákových ťažkostí a extraezofageálnych symptómov. Endoskopické vyšetrenie neukazuje obraz ezofagitídy, ale denná pH-metria dokáže odhaliť patologický gastroezofageálny reflux.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asymptomatická forma

Absencia špecifických pažerákových symptómov je kombinovaná s endoskopickými príznakmi ezofagitídy. Tieto príznaky sú často náhodným nálezom počas fibroezofagogastroduodenoskopie pre syndróm bolesti brucha. Denná pH-metria potvrdzuje patologický gastroezofageálny reflux.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastická forma gastroezofageálneho refluxu u detí

Pri tejto forme histologické vyšetrenie odhalí gastrickú metapláziu. Klinické príznaky ezofagitídy, posuvná hernia pažerákového otvoru bránice, extraezofageálne príznaky ochorenia sú možné, ale nie sú povinné. Metaplastickú formu treba odlišovať od Barrettovho pažeráka, ktorý sa považuje za komplikáciu gastroezofageálnej refluxnej choroby. Kardinálnym znakom je detekcia oblastí črevnej metaplázie s možnou dyspláziou na pozadí zápalu sliznice.

Röntgen

Po prehľadovom snímku hrudníka a brušnej dutiny sa pažerák a žalúdok vyšetria v stoji s báriom v priamej a laterálnej projekcii, v Trendelenburgovej polohe s miernym stlačením brušnej dutiny. Posudzuje sa priechodnosť a priemer pažeráka, reliéf sliznice a charakter peristaltiky. Gastroezofageálna refluxná choroba je charakterizovaná spätným tokom kontrastnej látky zo žalúdka do pažeráka.

Endoskopia

Endoskopia umožňuje vyhodnotiť stav sliznice pažeráka, ako aj stupeň motorických porúch v dolnom pažerákovom zvierači. Pre objektívne posúdenie je vhodné použiť endoskopické kritériá G. Titgata (1990) v modifikácii.

Endoskopické kritériá pre gastroezofageálnu refluxnú chorobu u detí (podľa G. Titgata, upravené V. F. Privorotskym)

• Morfologické zmeny:
  • Stupeň I - mierny fokálny erytém a/alebo drobivosť sliznice brušnej časti pažeráka;
  • Stupeň II - celková hyperémia brušného pažeráka s fokálnym fibrinóznym plakom, jednotlivé povrchové erózie, prevažne lineárneho tvaru, na vrcholoch záhybov sliznice;
  • Štádium III - šírenie zápalu do hrudného pažeráka. Viacnásobné (splývajúce) erózie, umiestnené nekruhovo. Je možná zvýšená kontaktná zraniteľnosť sliznice;
  • IV. stupeň - vred pažeráka. Barrettov syndróm. Stenóza pažeráka.
• Poruchy motoriky:
  • mierne motorické poruchy v oblasti dolného pažerákového zvierača (elevácia Z-línie do 1 cm), krátkodobo vyprovokovaný medzisúčet (pozdĺž jednej zo stien) prolaps do výšky 1-2 cm, znížený tonus dolného pažerákového zvierača;
  • jasné endoskopické príznaky srdcovej insuficiencie, celkový alebo medzisúčetný prolaps vyvolaný do výšky viac ako 3 cm s možnou čiastočnou fixáciou v pažeráku;
  • výrazný spontánny alebo provokovaný prolaps nad kríže bránice s možnou čiastočnou fixáciou.

[ 27 ], [ 28 ]

Histologické vyšetrenie

Histologický obraz refluxnej ezofagitídy je charakterizovaný epitelovou hyperpláziou vo forme zhrubnutia bazálnej bunkovej vrstvy a predĺženia papíl. Zisťuje sa aj infiltrácia lymfocytov a plazmatických buniek a vaskulárna kongescia submukóznej vrstvy. Dystrofické zmeny sa zisťujú menej často a metaplastické zmeny a epiteliálna dysplázia oveľa menej často.

Vitroezofageálna pH-metria (denná pH-ionizácia)

Táto metóda je „zlatým štandardom“ na určenie patologického gastroezofageálneho refluxu, ktorý umožňuje nielen odhaliť reflux, ale aj objasniť stupeň jeho závažnosti, zistiť vplyv rôznych provokujúcich faktorov na jeho výskyt a zvoliť adekvátnu liečbu. Gastroezofageálny reflux u dospelých a detí starších ako 12 rokov by sa mal považovať za patologický, ak čas, počas ktorého pH dosiahne 4,0 a menej, predstavuje 4,2 % z celkového času záznamu a celkový počet refluxov presiahne 50. Charakteristickým znakom je zvýšenie indexu De.Meester, bežne nepresahujúci 14,5.

Intraezofageálna impedančná metria

Metóda je založená na zmene intraezofageálneho odporu v dôsledku gastroezofageálneho refluxu a obnovení pôvodnej úrovne po vyčistení pažeráka. Metóda sa môže použiť na diagnostiku gastroezofageálneho refluxu, štúdium pažerákového klírensu, stanovenie priemerného objemu refluxátu, diagnostiku kĺzavej hernie pažerákového otvoru bránice, pažerákovej dyskinézy a kardiálnej insuficiencie. Štúdia tiež hodnotí kyslosť žalúdočnej šťavy v bazálnej fáze sekrécie.

Ezofageálna manometria

Ezofageálna manometria je jednou z najpresnejších metód na štúdium funkcie dolného pažerákového zvierača. Táto technika neumožňuje priamu diagnostiku refluxu, ale možno ju použiť na štúdium hraníc dolného pažerákového zvierača, posúdenie jeho konzistencie a schopnosti relaxácie pri prehĺtaní. Gastroezofageálna refluxná choroba sa vyznačuje znížením tonusu tohto zvierača.

Ultrazvukové vyšetrenie

Ultrazvuk sa nepovažuje za vysoko citlivú diagnostickú metódu gastroezofageálneho refluxu, ale je možné podozrenie na ochorenie. Priemer dolnej tretiny pažeráka väčší ako 11 mm (pri prehĺtaní - 13 mm) môže naznačovať závažnú kardiálnu insuficienciu a možný vznik posuvnej hernie pažerákového otvoru bránice (normálny priemer pažeráka u detí je 7-10 mm).

Rádioizotopová scintigrafia

Rádioizotopová scintigrafia s Tc umožňuje posúdenie ezofageálneho klírensu a žalúdočnej evakuácie; citlivosť metódy sa pohybuje od 10 do 80 %.

Diferenciálna diagnostika gastroezofageálnej refluxnej choroby u detí

U malých detí klinický obraz gastroezofageálnej refluxnej choroby s pretrvávajúcou regurgitáciou a vracaním, ktorý sa nezmierňuje tradičnou diétnou terapiou, vyžaduje vylúčenie malformácií gastrointestinálneho traktu (achalázia kardie, vrodená stenóza pažeráka, vrodený krátky pažerák, hernia pažerákového otvoru bránice, stenóza pyloru), myopatií, alergických a infekčno-zápalových ochorení gastrointestinálneho traktu. U starších detí by sa mala gastroezofageálna refluxná choroba odlišovať od achalázie, hernie pažerákového otvoru bránice. Obzvlášť cenné sú údaje endoskopických a rádiologických vyšetrovacích metód; detekcia príznakov ezofagitídy počas ezofagoskopie nevylučuje inú etiológiu stavu. Medzi ezofagitídami sa rozlišuje niekoľko foriem.

• Chemická ezofagitída je dôsledkom prehltnutia tekutín obsahujúcich kyseliny alebo zásady a spôsobenia chemického popálenia pažeráka. Najčastejšie je ochorenie vyvolané náhodným použitím domácich chemikálií malými deťmi. Ochorenie sa vyvíja akútne, sprevádzané silnou bolesťou a slinením. Počas endoskopického vyšetrenia je v prvých hodinách možné pozorovať výrazný edém, príznaky nekrózy sliznice sú zvyčajne výraznejšie v hornej a strednej tretine pažeráka. Ďalší priebeh závisí od hĺbky popáleniny.
• Alergická (eozinofilná) ezofagitída je dôsledkom špecifickej imunitnej odpovede na potravinové alergény (bielkovina kravského mlieka, slepačie vajce atď.). Ochorenie môže mať klinický obraz podobný gastroezofageálnej refluxnej chorobe; endoskopické vyšetrenie odhalí príznaky ezofagitídy (zvyčajne I. stupňa). Na rozdiel od gastroezofageálnej refluxnej choroby denná pH-metria neodhalí príznaky patologického gastroezofageálneho refluxu a histologické vyšetrenie odhalí zmiešanú infiltráciu s významným počtom eozinofilov (> 20 v zornom poli).
• Infekčná ezofagitída je jedným z príznakov infekcií spôsobených vírusom herpes simplex, cytomegalovírusom, kryptosporídiami a hubami Candida. Kandidóza pažeráka je charakterizovaná bielymi ložiskovými plakmi na sliznici pažeráka, ktoré sa ťažko odstraňujú a obsahujú hubové mycélium. Ezofagitída spojená s herpes alebo cytomegalovírusovou infekciou nemá špecifický klinický obraz ani endoskopické príznaky. Diagnózu možno stanoviť iba imunohistochemickým vyšetrením. Spolu so zápalovými zmenami v pažeráku sú možné poruchy motility, takže diferenciálna diagnostika s gastroezofageálnou refluxnou chorobou je náročná. Väčšina detí má kombináciu infekčných a refluxných mechanizmov ezofagitídy.
• Traumatická ezofagitída je dôsledkom mechanickej traumy (počas dlhodobého kŕmenia sondou, prehĺtania ostrých predmetov). Starostlivo zozbieraná anamnéza, röntgenové a endoskopické vyšetrenie pomáhajú stanoviť správnu diagnózu.
• Špecifická ezofagitída, ktorá sa vyskytuje pri Crohnovej chorobe a niektorých systémových ochoreniach, je zvyčajne sprevádzaná ďalšími príznakmi ochorenia, ktoré pomáhajú správne interpretovať zistené endoskopické zmeny.

Na vzniku ezofagitídy u jedného pacienta môže byť zapojených niekoľko dôvodov, preto by sa mal zvážiť každý z nich a predpísať liečbu s prihliadnutím na individuálne charakteristiky etiológie ochorenia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]