Diagnóza bolesti v srdci

Diferenciálna diagnostika bolesti v oblasti srdca

Atypický variant angíny pectoris

Malo by sa okamžite zdôrazniť, že bolesť v srdci spočiatku vyžaduje kardiologickú klinickú a paraklinickú analýzu. V niektorých štádiách neurologického pozorovania môže mať pacient bolesť spojenú so srdcovým poškodením. Mnohé prejavy vyžadujú osobitnú pozornosť, čo poukazuje na možnú koronarogénnu povahu bolesti. Takže, krátke záchvaty (v niektorých prípadoch s predĺženým - až jednu hodinu) za hrudnou kosťou alebo parasternální lisovanie, stláčanie, pálivú bolesť (niekedy aj na iných miestach) spojené s fyzickou aktivitou, emocionálne (niekedy bez jasného dôvodu), vyžadujúce prerušenie pacienta chôdze zastavený nitroglycerín, vyžarujúca do ľavej ruky, ramena, čeľuste (existujú aj ďalšie možné lokalizácia alebo bez ožiarenia), je potrebné posúdiť, aby sa zabránilo možnému stenokardicheskie charakter.

Osteochondróza chrbtice

Osteochondróza chrbtice (krčná, hrudná), v niektorých prípadoch, spolu s charakteristickými neurologickými poruchami môže tiež spôsobiť bolesť v srdci. Táto skutočnosť viedla v posledných rokoch k hyperdiagnosis Ochorenie za možnú príčinu bolesti v srdci, čo spôsobuje časté chyby v diagnostike ako organických, srdcových a autonómnych diagnostické ochorenia. Bolesť Oznámenie miechy pohybov (flexia, rozšírenie, rotácia krku a trupu), zvýšenie bolesti, keď kašeľ, kýchanie, napätého, dostupnosť citlivých (subjektívne bolesti a detekovaného objektívne vyšetrenie) poruchy v príslušných pásmach, reflexné zmeny, miestne jemná na poklep tŕňové výbežky a prehmataniu paravertebralnyh body zmeniť na spondylograms - tieto a ďalšie funkcie, aby bolo možné zistiť prítomnosť symptómov osteoartrózy určitom mieste.

Malo by byť zdôraznené, že odhalenie týchto funkcií ešte nie je dostatočná komunikácia argumentom akýkoľvek bolesť v srdci s prítomnosťou degeneratívnych zmien chrbtice. Podrobná história, ktorými nadviazať časovému sledu nástupu príznakov, charakteristiky fenoménu bolesti a úzkeho vzťahu s dynamikou ďalších klinických prejavov, zníženie symptómov v liečbe osteoartritídy navrhnúť spondylogenní povahu bolesti v srdci.

Myofasciálne syndrómy

Myofasciálne syndrómy môžu byť jedným z prejavov osteochondrózy chrbtice, ale môžu mať iný genezus. V posledných rokoch sa začali posudzovať v rámci konceptu, klinicky vyjadreného v prejavoch lokálnej svalovej hypertonie. Často sú bolesti spojené s myofasciálnymi zmenami vo veľkých a malých prsných svaloch. Fenomene reflexnej bolesti v tejto oblasti boli v literatúre označované ako pektálny syndróm alebo syndróm prednej hrudnej steny. Diagnostickou hodnotou je bolesť svalov počas palpácie, významné zníženie bolesti pri použití blokád, manuálna terapia, metódy post-izometrickej relaxácie.

Syndróm narušenia vegetatívnej regulácie srdcového rytmu

Najčastejšími prejavmi porúch srdcového rytmu v rámci vegetatívnych porúch sú tachykardia, bradykardia a extrasystólia.

Tachykardia

Sinusová tachykardia (zvyčajne 90 až 130 až 140 za 1 min) sa môže pozorovať pri trvalých aj paroxysmálnych vegetatívnych ochoreniach. Subjekčné pocity sú vyjadrené v prítomnosti sťažností na srdcové búšenie, pocit, že srdce zasiahne hruď, atď. Zvyčajne koincidencia subjektívnych pocitov zrýchlenej práce srdca s objektívnymi štúdiami na EKG sa vyskytuje len u polovice pacientov. Okrem týchto sťažností majú pacienti aj iné nepríjemné pocity - všeobecnú slabosť, nedostatok vzduchu, závrat a strach zo smrti v prípade vegetatívnej krízy. Dôležitým rysom je jej lability tachykardia a kolísanie v závislosti na prítomnosti niekoľkých spúšťacích faktorov (vzrušenie, cvičenie, jedlo, pitie kávy, čaj, alkohol, atď.) U niektorých pacientov je hyperventilačný test silným provokátom tachykardie. Treba dodať, že u niektorých pacientov môžu byť docela ťažké tachykardia, neprístupný pôsobenie digitálisových prípravkov a prokaínamid, ale môže reagovať na vymenovanie beta-blokátory. V takýchto prípadoch, okrem vylúčenia organickej choroby srdca, by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s tyreotoxikózou.

Tachykardia, ktorá sa objavuje paroxyzmálne v štruktúre vegetatívnej krízy, si vyžaduje diferenciáciu od záchvatu paroxyzmálnej tachykardie. Tá sa líši náhle vznik a zánik vyšší stupeň tachykardia (130-180 za 1 min pri 160-220 ventrikulárnej a 1 min - pri atriálnej tachykardia) (. Deformácie alebo narušenie P vlny, poruchy vedenia a ďalšie), zmeny na EKG.

Bradykardia

Spomalenie srdcovej frekvencie (menej ako 60 za 1 minútu) v rámci syndrómu autonómnej dystónie je oveľa menej bežné ako tachykardia. Najčastejšou sťažnosťou je pocit palpitácie, pocit, že pulz oslabuje alebo zmizne. Takýto nepríjemný, bolestivý pocit obzvlášť prudko zosilnel pri nasadení autonómnej krízy vagoinsulyarnye prírodu alebo na krízy s ťažkým hyperventilácia, keď pacient je vzácne, hlboké a ťažké dýchanie.

Pretrvávajúca bradykardia vyžaduje hlbokú kardiálnu analýzu na vylúčenie syndrómu slabosti syndrómu sínusového syndrómu, ktorý sprevádza ďalšie srdcové poruchy.

Extrasystolická arytmia

Vzhľad extrasystoly - najčastejší patofyziologický základ pre vznik väčšiny nepríjemných pocitov srdca: poruchy, tras, búšenie srdca, "vyblednutie", dýchavičnosť, závraty, návaly do hlavy, a ďalšie.

Frekvencia extrasystolov u pacientov s autonómnou dysfunkciou dosahuje 30%. Je to spôsobené tým, že subklinické extrasystoly sa vyskytujú v populácii pomerne široko, dosahujú (pri 24-hodinovom sledovaní) v kľude 31% a zaťaženie cvičením 33,8%.

Rovnako ako iné porušovanie rytmu, extrasystola arytmia je v rámci syndrómu autonómnych porúch, a je úzko spojená s príznakmi, psycho-vegetatívny, v závislosti na ich dynamiku a znížiť pod vplyvom psychotropných liekov, psychoterapiu a dýchacie cvičenia.

Syndróm porúch vegetatívnej regulácie arteriálneho tlaku

Variácie krvného tlaku ako manifestácie dysdinamického syndrómu (spolu s kardiálnym a dysrytmickým syndrómom) pri autonómnej dystónii sa vyskytujú u 36% pacientov.

Syndróm arteriálnej hypertenzie

Syndróm arteriálnej hypertenzie pri autonómnej dysfunkcii (prechodná, labilná, nestabilná, psychogénna hypertenzia) sa vyskytuje u 16% pacientov. Najčastejšie sťažnosti sú vyjadrené v prítomnosti bolesti hlavy (lisovanie, stláčanie, pulzujúca, pálenie, roztrhnutie), závažnosti, zámeny v hlave, celkovou slabosťou a ďalšie prejavy psycho-vegetatívny syndróm. Zvláštnosťou psychické zmeny je vyjadrená afektívne pacientov napätie vnútri väčšina rôznych neurotických syndrómy (hypochondriální, úzkosť, depresívne, astenické). Niektorí pacienti vyjadrili porušenie fobického plánu, pacienti aktívne hľadajú príčinu ochorenia a spôsoby jeho liečby. Vegetatívne príznaky sú rozmanité a odrážajú pacientove permanentné a paroxysmálne prejavy psychopatietického syndrómu. Čísla krvného tlaku sú zvyčajne mierne - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Nárast krvného tlaku je najvýraznejší počas autonómneho paroxyzmu; za paroxyzmom sa zistí vysoká labilita arteriálneho tlaku, často závislá od emočného stavu pacientov. V štruktúre psycho-vegetatívneho syndrómu sa často vyskytujú algické javy: bolesti hlavy, bolesti v oblasti srdca, chrbtice.

Na stanovenie lability krvného tlaku možno použiť opakované meranie krvného tlaku - na začiatku rozhovoru s pacientom a trikrát na konci konverzácie.

Na účely diferenciálnej diagnózy je potrebné rozlišovať medzi dystonickou hypertenziou a hypertenziou ako skorý prejav hypertenznej choroby. Druhá je charakterizovaná stabilnejšími údajmi o zvýšení krvného tlaku, prítomnosti zmien na hlave, na EKG. Hypertonické krízy sú na rozdiel od autonómnych paroxyzmov kratšie (vegetačné paroxysmy môžu trvať od 30 minút do niekoľkých hodín). Arteriálny krvný tlak zvyčajne dosahuje vyššie hodnoty, môžu sa vyskytnúť vážne bolesti hlavy s vracaním; afektívne prejavy sú menej výrazné. Vzhľadom k možnej kombinácie dvoch typov záchvaty (hypertonických a autonómnym) u jedného pacienta by mal byť vedený kritériami zistených v neparoksizmalny období s ohľadom na vyššie uvedené charakteristiky v dynamike.

Syndróm arteriálnej hypotenzie

Tento syndróm (105-90 / 60-50 mm Hg) sa vyskytuje najčastejšie u ľudí s astenickou konštitúciou as prevahou parasympatického tónu autonómneho nervového systému. Arteriálna hypotenzia, ktorá je prejavom psycho-vegetatívneho syndrómu v "chronickej" alebo skôr stálej forme, sa pozoruje v kombinácii s pretrvávajúcimi astenickými poruchami.

Pacienti sa sťažujú na bolesť hlavy inej povahy, ale najčastejšie prevažujú cefalgia typu cievna-migréna. Pulzujúca bolesť hlavy sa v niektorých prípadoch zvyšuje a dosahuje takmer miernu hladinu intenzity (hypotenzia a migréna sú dosť bežnou situáciou). Akútne zníženie krvného tlaku môže viesť k vzniku synkopálnych stavov. Pacienti majú často ortostatické prejavy, ktoré sú vyjadrené závratmi alebo lipotypickým stavom.

Bolesť hlavy je často spojená so závratmi, nestabilnou chôdzou, bolesťou srdca, búšení srdca, pocitom nedostatku vzduchu.

Pretrvávajúce zníženie krvného tlaku si vyžaduje vylúčenie latentnej chronickej nedostatočnosti nadobličiek u pacientov.

Syndróm lability krvného tlaku

Najcharakteristickejším prejavom autonómnej dystónie je labilita krvného tlaku. Prechodné epizódy jeho zvýšenie alebo zníženie, ako je popísané vyššie - je v podstate rôzne prejavy syndrómu krvného tlaku lability, ktorý spolu s labilitu reguláciu srdcovej frekvencie a tvorí skutočný obsah pojmu kardiovaskulárne dystónia.

Je dôležité poznamenať, že dystonická nestabilita je odrazom rovnakej lability emocionálnej sféry a mechanizmov neuroendokrinnej regulácie. V tomto prípade môžu byť faktory, ktoré spôsobujú kolísanie krvného tlaku extrémne polymorfné: psychogénne účinky, meteorologické výkyvy, endokrinné dysfunkcie atď.

Pacienti spravidla majú kombináciu rôznych porúch v kardiovaskulárnych a iných viscerálnych systémoch.

Syndróm elektrokardiografických porúch

Špeciálna štúdia EKG u pacientov s vegetatívnymi poruchami umožnila identifikovať nasledujúce varianty zmien EKG:

1. Zvýšenie amplitúdy pozitívnej vlny T sa zvyčajne zaznamenáva v pravých hrudných vedeniach a je spojené s nárastom segmentu S- T v rovnakých vedeniach.
2. Poruchy rytmu a automatizmu sú vyjadrené v registrácii EKG arytmií rôznych typov, extrasystolov, sínusovej tachy a bradykardie.
3. Zmena ST segmentu a T- vlny je najčastejšia u pacientov s autonómnou dysfunkciou. Existuje dočasný pokles, fluktuácia segmentu ST a pozitívna inverzia T vlny . Existuje tiež pseudokoronárny vzostup segmentu S- T nad izolín, čo je syndróm skorej alebo predčasnej repolarizácie. Vedci spájajú tento syndróm s nedokonalosťou neurovegetatívnej kontroly elektrickej aktivácie srdca s prevahou parasympatických vplyvov.

Problémy patogenézy a príznakov tvorby kardiovaskulárnych tonických prejavov

Kardiovaskulárne dystonické prejavy slúžili v posledných rokoch predmetom cielených štúdií ruskej školy vegetológie.

V podstate možno povedať, že je analýza kardiovaskulárnych chorôb a vyvinul základný koncept širšieho problému - vegetatívny dystónia všeobecne. V monografii AM Vein a spol. (1981) zhrnul 20 rokov výskumu na problematiku autonómnych porúch, av nasledujúcich publikácií ruských tím vegetatívny centrum moderných konceptoch patogenézy autonómnej stanovenú v detaile (vrátane kardivaskulyarnyh) porúch, z ktorých väčšina má psychogénne pôvod. Ukazuje viacrozmerné štruktúry patogenetické mechanizmy vegetatívny dystónia syndróm. Použitie funkčný neurologické prístup umožnil odhaliť základné mechanizmy patogenézy, ktoré sú vyjadrené v rozpore s cerebrálnou aktivácie homeostázy porušenie integračné funkcie nešpecifických mozgových systémov (rozpad syndróm), ako aj pre stanovenie úlohy a ergotropic trophotropic systémov v mechanizme autonómnych porúch. Ukazuje prítomnosť porúch cirkadiánneho organizácie autonómnej funkcie, porucha Interhemisférická interakcie u pacientov s autonómnou poruchy.

V posledných rokoch sa v niektorých mechanizmoch tvorby symptómov vo vegetatívnych, vrátane kardiovaskulárnych ochorení prejavila dôležitá úloha respiračnej dysfunkcie - povinného prejavu psycho-vegetatívnych porúch. Vzhľadom na prínos respiračnej dysfunkcie, presnejšie hyperventilačné prejavy, treba rozlišovať symptómy príznakov rôznych klinických javov:

1. zmeny (skreslenie) dýchanie, spočívajúce v znížení pohyblivosti membrány (zotrvačnosť membrána blokády), ktorý sa vyskytuje u 80% pacientov s autonómnou dysfunkciou (pod fluoroskopickým štúdia). To vedie k porušeniu kardio-membránových vzťahov;
2. membránová dýchacie z porcií za následok kompenzačné hyperfunkcia medzirebrové, na schodiskách, prsných svalov a pletenca ramenného svalov, ktorá spôsobuje bolesť a Myalgic miestnej hypertónia - základ bolesť na hrudníku, v oblasti srdca;
3. hypocapnic (respiračné) alkalózu, podľa niekoľkých autorov, môžu mať vplyv na prietok krvi do myokardu kyslíka kŕčov koronárnych tepien a zvýšenie afinity hemoglobínu ku kyslíku, prirodzene sa vyskytujúce kedy hypokapnia a alkalóze (Bohr účinok). Úloha hypokapnia v širokej a viac symptómov mechanizmov vidieť v L. Freeman, P. Nixon (1985).

Zaujímavé možnosti nového prístupu k analýze patogenézy a vzniku symptómov kardiovaskulárnych ochorení sú štúdie periférnej vegetatívnej nedostatočnosti. V tejto analýze kardiovaskulárnych reflexov u pacientov s autonómnou záchvatmi odhalila nepriame známky autonómne poruchy, predovšetkým parasympatickej divíziu, čo môže naznačovať jeho funkčné charakter.

Z praktického hľadiska je najprv dôležitá starostlivá charakterizácia bolesti na hrudníku, ktorá okamžite umožňuje, aby bol pacient zaradený do jednej z nasledujúcich kategórií: s typickými angínovými záchvatmi vo všetkých parametroch; s jasne atypickou a netypickou angínou pektoris v srdci.

Na získanie týchto charakteristík sú potrebné aktívne objasňujúce otázky lekára o všetkých okolnostiach začiatku, zastavenia a všetkých znakov bolesti, t.j. Lekár by nikdy nemal byť spokojný len s príbehom pacienta. Ak chcete zistiť presné umiestnenie bolesti, mali by ste požiadať pacienta, aby ukázal prst tam, kde bolí, a kde je bolesť daná. Pacient by ste mali vždy znova skontrolovať a znova sa opýtať, či existujú bolesti na iných miestach a kde presne. Je tiež dôležité zistiť skutočný vzťah bolesti k fyzickej aktivite: existujú nejaké bolesti v procese jej implementácie a či spôsobia, že sa zastaví, alebo pacient si všimne výskyt bolesti niekedy po cvičení. V druhom prípade je pravdepodobnosť angíny významne znížená. To tiež znamená, či sa bolesť vždy vyskytuje pri približne rovnakom zaťažení, alebo rozsah týchto druhov sa v rôznych prípadoch značne líši. Je dôležité zistiť, či sa jedná skutočne o pohybová aktivita vyžaduje určitý výdavok energie, alebo len zmenu polohy tela, pohyby rúk a tak ďalej. Je dôležité stanoviť určité stereotypné podmienky vzniku a zániku bolesti a klinickými charakteristikami. Absencia tohto stereotypu, meniace sa podmienky na objavenie a zastavenie bolesti, odlišné lokalizácie, ožiarenie a povaha bolesti vždy spochybňujú diagnózu.

Diferenciálna diagnostika bolesti na hrudníku podľa vyšetrovaní

Možnosti správy bolesti	Charakteristika anginy pectoris	Neznáma angína
Znak	Kompresný, kompresný	Šitie, bolesť, piercing, pálenie
Lokalizácia	Dolná tretina hrudnej kosti, predný povrch hrudníka	Hore, pod ľavú kosť, oblasť podvalu, iba pod lopatkou, v ľavom ramene, na rôznych miestach
Ožiarenia	V ľavom ramene, ramene, IV a V prstom, krkom, spodnou čeľusťou	V prvej a druhej strane prst ľavej ruky, zriedka v krku a čeľusti
Podmienky vzhľadu	Počas fyzickej námahy, pri hypertenzných krízach, pri tachykardických záchvatoch	Pri ohýbaní, ohýbaní, pohybujúcich sa rukách, hlbokom dýchaní, kašli, veľa potravín, ležanie
Trvanie	Až 10-15 minút	Krátkodobé (sekundy) alebo dlhé (hodiny, dni) alebo rôzne trvanie
Chovanie pacienta počas bolesti	Túžba po pokoji, neschopnosť pokračovať v záťaži	Dlhodobá úzkosť, nájdenie pohodlnej pozície
Podmienky pre zastavenie bolesti	Zastavenie zaťaženia, odpočívanie, užívanie nitroglycerínu (počas 1 - 1,5 minúty)	Choďte do sediacej alebo stojacej polohy, chôdza, akékoľvek iné vhodné miesto, užívanie analgetík, antacidá
Sprievodné príznaky	Obtiažnosť pri dýchaní, palpitácie, prerušenia

Mal by tiež objasniť skutočný účinok nitroglycerínu a nikdy byť spokojný s pacientovými slovami, ktoré pomáha. Diagnostická hodnota má určité zastavenie bolesti v srdci počas 1 - 1,5 minúty po jej užívaní.

Objasnenie zvláštností bolesti v srdci si samozrejme vyžaduje čas a trpezlivosť lekára, ale toto úsilie bude určite odôvodnené následným pozorovaním pacienta a vytvorí pevnú diagnostickú základňu.

Ak je bolesť neúplná, úplná alebo neúplná, najmä ak neexistujú žiadne alebo nízke rizikové faktory (napríklad u žien stredného veku), mali by sa analyzovať ďalšie možné príčiny vzniku bolesti v srdci.

Je potrebné pripomenúť, že najbežnejšie v klinickej praxi, existujú 3 typy nekardiochirurgických bolesti, ktorá môže simulovať ischemickou chorobou srdca: bolesť u ochorení pažeráka, bolestí chrbtice a neurotický. Ťažkosti s objasnenie skutočnej príčiny bolesti na hrudníku, v súvislosti s tým, že viscerálny štruktúry (pľúca, srdce, bránica, pažeráka) vnútri hrudi majú prekrývajúce sa inervácie so zahrnutím autonómneho nervového systému. Pri patológii týchto štruktúr môžu pocity bolesti úplne odlišného pôvodu mať niektoré podobnosti v lokalizácii a iných charakteristikách. Pacient spravidla ťažko lokalizuje bolesť z vnútorných, hlboko ležiacich orgánov a oveľa jednoduchšie - od povrchných útvarov (rebrá, svaly, chrbtica). Tieto vlastnosti a určenie možnosti diferenciálnej diagnostiky bolesti v srdci z klinických údajov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]