Diagnostika bolesti srdca

Diferenciálna diagnostika bolesti v oblasti srdca

Atypický variant angíny

Treba okamžite zdôrazniť, že bolesť v oblasti srdca si spočiatku vyžaduje kardiologickú klinickú a paraklinickú analýzu. V určitom štádiu neurologického pozorovania môže pacient pociťovať bolesť spojenú s poškodením srdca. Osobitnú pozornosť si vyžaduje množstvo prejavov, ktoré naznačujú možnú koronárnu povahu bolesti. Krátke záchvaty (v niektorých prípadoch dlhotrvajúce - až hodinu) za hrudnou kosťou alebo parasternálne, tlakové, pálivé bolesti (niekedy aj v iných lokalizáciách), spojené s fyzickou námahou, emóciami (niekedy bez jasného dôvodu), vyžadujúce prerušenie chôdze pacienta, zmiernené nitroglycerínom, s ožiarením do ľavej ruky, lopatky, čeľuste (možné sú aj iné lokalizácie alebo bez ožiarenia), si vyžadujú posúdenie, aby sa vylúčila možná angína pectoris.

Osteochondróza chrbtice

V niektorých prípadoch môže osteochondróza chrbtice (krčnej, hrudnej) spolu s typickými neurologickými poruchami spôsobiť aj bolesť v oblasti srdca. Táto skutočnosť viedla v posledných rokoch k hyperdiagnostike osteochondrózy ako možnej príčiny bolesti v oblasti srdca, čo spôsobuje časté chyby v diagnostike organických srdcových aj vegetatívne-diagnostických ochorení. Vzťah bolesti s pohybmi chrbtice (flexia, extenzia, otáčanie krku a trupu), zvýšená bolesť pri kašli, kýchaní, namáhaní, prítomnosť senzorických (subjektívnych a objektívnych bolestivých) porúch v zodpovedajúcich zónach, reflexné zmeny, lokálna bolesť pri perkusii tŕňových výbežkov a palpácii paravertebrálnych bodov, zmeny v spondylograme - tieto a ďalšie príznaky nám umožňujú konštatovať prítomnosť príznakov osteochondrózy tej či onej lokalizácie u pacienta.

Treba zdôrazniť, že detekcia vyššie uvedených znakov ešte nie je dostatočným argumentom pre súvislosť medzi bolesťou v oblasti srdca a prítomnosťou degeneratívnych zmien v chrbtici. Podrobná anamnéza, pomocou ktorej sa dá určiť časová postupnosť výskytu symptómov, charakteristické znaky bolestivého javu a úzka súvislosť s dynamikou iných klinických prejavov, zníženie symptómov počas liečby osteochondrózy nám umožňuje predpokladať spondylogénnu povahu bolesti v oblasti srdca.

Myofasciálne syndrómy

Myofasciálne syndrómy môžu byť jedným z prejavov spinálnej osteochondrózy, ale môžu mať aj iný pôvod. V posledných rokoch sa začali považovať za koncept klinicky prejavujúci sa v prejavoch lokálneho svalového hypertonusu. Bolesť je často spojená s myofasciálnymi zmenami vo veľkom a malom prsnom svale. Reflexné bolestivé javy v tejto oblasti dostali v literatúre názov pektalgický syndróm alebo syndróm prednej hrudnej steny. Diagnostickú hodnotu má bolesť svalov pri palpácii, významné zníženie bolesti pri použití blokád, manuálna terapia a post-izometrické relaxačné techniky.

Syndróm zhoršenej autonómnej regulácie srdcového rytmu

Najčastejšími prejavmi srdcovej arytmie v rámci autonómnych porúch sú tachykardia, bradykardia a extrasystola.

Tachykardia

Sínusová tachykardia (zvyčajne od 90 do 130-140 za 1 minútu) sa môže pozorovať pri trvalých aj paroxyzmálnych vegetatívnych poruchách. Subjektívne pocity sa prejavujú sťažnosťami na zvýšenú srdcovú frekvenciu, pocitom, že „srdce silno udiera do hrudníka“ atď. Zhoda subjektívnych pocitov zrýchlenej srdcovej činnosti s objektívnymi EKG vyšetreniami sa spravidla vyskytuje iba u polovice pacientov. Okrem vyššie uvedených sťažností pacienti pociťujú aj ďalšie nepríjemné pocity - celkovú slabosť, dýchavičnosť, závraty a strach zo smrti v prípade vegetatívnej krízy. Dôležitým znakom tachykardie je jej labilita a kolísanie v závislosti od prítomnosti viacerých provokujúcich faktorov (úzkosť, fyzická námaha, príjem potravy, pitie kávy, čaju, alkoholu atď.). U niektorých pacientov je hyperventilačný test silným provokátorom tachykardie. Treba dodať, že u niektorých pacientov môže byť tachykardia pomerne pretrvávajúca, nereaguje na digitalis a novokainamid, ale môže reagovať na beta-blokátory. V takýchto prípadoch by okrem vylúčenia organického ochorenia srdca mala diferenciálna diagnostika zahŕňať aj tyreotoxikózu.

Tachykardia, ktorá sa vyskytuje paroxysmálne v štruktúre vegetatívnej krízy, si vyžaduje diferenciáciu od ataku paroxysmálnej tachykardie. Tá sa vyznačuje náhlym nástupom a vymiznutím, väčšou závažnosťou tachykardie (130-180 za 1 minútu pre komorovú a 160-220 za 1 minútu pre predsieňovú tachykardiu), zmenami na EKG (deformácia alebo skreslenie vlny P, poruchy vedenia atď.).

Bradykardia

Spomalenie srdcovej frekvencie (menej ako 60 za 1 minútu) v rámci syndrómu vegetatívnej dystónie sa vyskytuje oveľa menej často ako tachykardia. Najčastejšou sťažnosťou je pocit palpitácií, pocit, že pulz slabne alebo mizne. Takéto nepríjemné, bolestivé pocity sa obzvlášť prudko zosilňujú počas vývoja vegetatívnej krízy vagus-insulárnej povahy alebo počas krízy s výraznou hyperventiláciou, keď pacient dýcha zriedkavo, hlboko a napäto.

Pretrvávajúca bradykardia si vyžaduje dôkladné kardiologické vyšetrenie, aby sa vylúčil „syndróm chorého sínusu“, ktorý je sprevádzaný aj inými srdcovými poruchami.

Extrasystolická arytmia

Výskyt extrasystol je najčastejším patofyziologickým základom pre výskyt väčšiny nepríjemných pocitov zo srdca: prerušenia, trhnutia, palpitácie, „zamrznutie“, dýchavičnosť, závraty, návaly horúčavy do hlavy atď.

Frekvencia extrasystol u pacientov s autonómnou dysfunkciou dosahuje 30 %. Je to spôsobené tým, že subklinické extrasystoly sú v populácii tiež pomerne bežné a dosahujú (pri nepretržitom monitorovaní) 31 % v pokoji a 33,8 % počas fyzickej námahy.

Rovnako ako iné poruchy rytmu, aj extrasystolická arytmia patrí do rámca syndrómu autonómnych porúch a je úzko spojená s psychovegetatívnymi prejavmi, závisí od ich dynamiky a znižuje sa pod vplyvom psychotropných liekov, psychoterapie a dychových cvičení.

Syndróm zhoršenej autonómnej regulácie arteriálneho tlaku

Kolísanie krvného tlaku ako prejav dysdynamického syndrómu (spolu so srdcovým a dysrytmickým) pri vegetatívnej dystónii sa vyskytuje u 36 % pacientov.

Syndróm arteriálnej hypertenzie

Syndróm arteriálnej hypertenzie s autonómnou dysfunkciou (prechodná, labilná, nestabilná, psychogénna hypertenzia) sa vyskytuje u 16 % pacientov. Najčastejšie sa sťažnosti prejavujú v prítomnosti bolesti hlavy (tláčanie, stláčanie, pulzovanie, pálenie, praskanie), tiaže, zmätenosti v hlave, celkovej slabosti a iných prejavov psychovegetatívneho syndrómu. Charakteristickým znakom duševných zmien je výrazné afektívne napätie pacientov v rámci najčastejšie rôznych neurotických syndrómov (hypochondrický, úzkostný, depresívny, astenický). Niektorí pacienti majú výrazné fobické poruchy, pacienti aktívne hľadajú príčinu ochorenia a spôsoby jeho liečby. Vegetatívne príznaky sú rôznorodé a odrážajú prítomnosť trvalých a paroxyzmálnych prejavov psychovegetatívneho syndrómu u pacienta. Hodnoty krvného tlaku sú zvyčajne mierne - 150-160 / 90-95 mm Hg. Zvýšenie arteriálneho tlaku je najvýraznejšie počas vegetatívneho paroxyzmu; mimo paroxyzmu sa pozoruje vysoká labilita arteriálneho tlaku, často v závislosti od emocionálneho stavu pacientov. V štruktúre psychovegetatívneho syndrómu sú algické javy pomerne časté: bolesti hlavy, bolesti srdca, chrbtice.

Na určenie lability krvného tlaku sa môže použiť technika opakovaných meraní krvného tlaku - na samom začiatku rozhovoru s pacientom a ešte trikrát ku koncu rozhovoru.

Pre účely diferenciálnej diagnostiky je potrebné rozlišovať dystonickú hypertenziu od hypertenzie ako skorého prejavu hypertenzie. Tá sa vyznačuje stabilnejšími hodnotami zvýšeného krvného tlaku, zmenami na funduse a na EKG. Hypertenzívne krízy sú na rozdiel od vegetatívnych paroxyzmov kratšie (vegetatívne paroxyzmy môžu trvať od 30 minút do niekoľkých hodín). Krvný tlak najčastejšie dosahuje vyššie hodnoty, môžu sa vyskytnúť silné bolesti hlavy s vracaním; afektívne prejavy sú menej výrazné. V súvislosti s možnou kombináciou dvoch typov paroxyzmov (hypertonických a vegetatívnych) u jedného pacienta by sa malo zamerať na kritériá identifikované v neparoxyzmálnom období, berúc do úvahy uvedené znaky v dynamike.

Syndróm arteriálnej hypotenzie

Tento syndróm (105-90/60-50 mm Hg) sa najčastejšie vyskytuje u ľudí s astenickou konštitúciou a s prevahou parasympatického tonusu autonómneho nervového systému. Arteriálna hypotenzia, ktorá je prejavom psychovegetatívneho syndrómu v „chronickej“, alebo skôr permanentnej forme, sa pozoruje v kombinácii s pretrvávajúcimi astenickými poruchami.

Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy rôzneho charakteru, ale najčastejšie prevládajú cefalgie vaskulárno-migrénového typu. Pulzujúca bolesť hlavy sa v niektorých prípadoch stupňuje a dosahuje takmer migrénovú úroveň intenzity (hypotenzia a migréna sú pomerne častou situáciou). Akútny pokles arteriálneho tlaku môže viesť k výskytu synkopálnych stavov. Pacienti majú často ortostatické prejavy, ktoré sa prejavujú závratmi alebo lipotymickým stavom.

Bolesť hlavy sa často kombinuje so závratmi, nestabilitou pri chôdzi, bolesťou v oblasti srdca, palpitáciami a pocitom dýchavičnosti.

Pretrvávajúci pokles krvného tlaku vyžaduje u pacientov vylúčenie latentnej chronickej adrenálnej insuficiencie.

Syndróm lability arteriálneho tlaku

Najcharakteristickejším prejavom vegetatívnej dystónie je práve labilita arteriálneho tlaku. Prechodné epizódy jeho zvýšenia alebo zníženia, opísané vyššie, sú v podstate rôznymi prejavmi syndrómu lability arteriálneho tlaku, ktoré spolu s labilitou regulácie srdcového rytmu tvoria skutočný obsah pojmu kardiovaskulárna dystónia.

Je dôležité poznamenať, že dystonická instabilita je odrazom rovnakej lability emocionálnej sféry a mechanizmov neuroendokrinnej regulácie. Zároveň faktory spôsobujúce kolísanie arteriálneho tlaku môžu byť extrémne polymorfné: psychogénne účinky, meteorologické výkyvy, endokrinné dysfunkcie atď.

Pacienti spravidla pociťujú kombináciu rôznych porúch kardiovaskulárneho aj iného viscerálneho systému.

Syndróm elektrokardiografickej abnormality

Špeciálna štúdia EKG u pacientov s autonómnymi poruchami odhalila nasledujúce typy zmien v EKG:

1. Zvýšenie amplitúdy pozitívnej vlny T sa zvyčajne zaznamenáva v pravých hrudných zvodoch a je kombinované so zvýšením segmentu S- T v tých istých zvodoch.
2. Poruchy rytmu a automatizmu sa prejavujú registráciou arytmií rôznej povahy, extrasystolov, sínusovej tachykardie a bradykardie na EKG.
3. Zmeny v segmente ST a vlne T sa najčastejšie vyskytujú u pacientov s autonómnou dysfunkciou. Dochádza k dočasnému poklesu, kolísaniu segmentu ST a inverzii pozitívnej vlny T. Vyskytuje sa aj pseudokoronárny vzostup segmentu ST nad izolíniu - syndróm skorej alebo predčasnej repolarizácie. Výskumníci spájajú vznik tohto syndrómu s nedokonalosťou neurovegetatívnej kontroly elektrickej aktivácie srdca s prevahou parasympatických vplyvov.

Problémy patogenézy a tvorby symptómov kardiovaskulárnych tonických prejavov

V posledných rokoch slúžili kardiovaskulárne dystonické prejavy ako predmet cieleného výskumu domácej školy vegetológov.

V skutočnosti bola analýza kardiovaskulárnych porúch zdrojom základných konceptov širšieho problému - autonómnej dystónie vo všeobecnosti. V monografii A. M. Veina a kol. (1981), ktorá zhrnula 20 rokov výskumu problematiky autonómnej patológie, a v následných publikáciách tímu Ruského autonómneho centra sú podrobne opísané moderné predstavy o patogenéze autonómnych (vrátane kardiovaskulárnych) porúch, z ktorých prevažná väčšina má psychogénny charakter. Je ukázaná viacrozmernosť štruktúry patogenetických mechanizmov syndrómu autonómnej dystónie. Použitie funkčného neurologického prístupu umožnilo identifikovať základné mechanizmy patogenézy, ktoré sa prejavujú v narušení homeostázy mozgovej aktivácie, narušení integračnej funkcie nešpecifických mozgových systémov (syndróm dezintegrácie) a stanoviť úlohu ergotropných a trofotropných systémov v mechanizmoch autonómnych porúch. Je ukázaná prítomnosť porúch cirkadiánnej organizácie autonómnych funkcií a narušenie interhemisférických interakcií u pacientov s autonómnymi poruchami.

V posledných rokoch sa odhalila dôležitá úloha respiračnej dysfunkcie – obligátneho prejavu psychovegetatívnych porúch – v niektorých mechanizmoch tvorby symptómov pri vegetatívnych, vrátane kardiovaskulárnych, poruchách. Berúc do úvahy príspevok respiračnej dysfunkcie, presnejšie prejavov hyperventilácie, k symptomatogenéze rôznych klinických javov, ktoré sú predmetom nášho skúmania, treba zdôrazniť nasledovné:

1. zmena (skreslenie) dýchacieho vzorca, spočívajúca v znížení pohyblivosti bránice (zotrvačnosť, bráničný blok), ktorá sa vyskytuje u 80 % pacientov s autonómnou dysfunkciou (počas röntgenového vyšetrenia). To vedie k porušeniu kardiodiafragmatických pomerov;
2. zastavenie bránicovej časti dýchania vedie ku kompenzačnej hyperfunkcii medzirebrových, scalénových, prsných svalov, ako aj svalov ramien, čo spôsobuje myalgickú bolesť a lokálnu hypertonicitu - základ bolesti v oblasti hrudníka, v oblasti srdca;
3. Hypokapnická (respiračná) alkalóza môže podľa viacerých autorov ovplyvniť zásobovanie myokardu kyslíkom spazmom koronárnych artérií a zvýšením afinity hemoglobínu ku kyslíku, čo sa prirodzene vyskytuje pri hypokapnii a alkalóze (Bohrov efekt). Úloha hypokapnie v širokých a viacrozmerných mechanizmoch tvorby symptómov je skúmaná v práci L. Freemana, P. Nixona (1985).

Zaujímavé možnosti nového prístupu k analýze patogenézy a tvorby symptómov kardiovaskulárnych porúch predstavujú štúdie periférnej autonómnej insuficiencie. Zároveň analýza kardiovaskulárnych reflexov u pacientov s autonómnymi paroxyzmami umožnila identifikovať nepriame príznaky autonómnej insuficiencie najmä parasympatickej časti, čo môže naznačovať jej funkčnú povahu.

Z praktického hľadiska je v prvom rade dôležité starostlivo charakterizovať bolesť na hrudníku, čo okamžite umožní zaradiť pacienta do jednej z nasledujúcich kategórií: s typickými záchvatmi angíny pectoris vo všetkých ohľadoch; s bolesťou v srdci, ktorá je jasne atypická a necharakteristická pre angínu pectoris.

Na získanie týchto charakteristík je potrebné klásť lekárovi aktívne objasňujúce otázky o všetkých okolnostiach vzniku, zániku a všetkých znakoch bolesti, t. j. lekár by sa nikdy nemal uspokojiť iba s príbehom pacienta. Na stanovenie presnej lokalizácie bolesti by mal byť pacient požiadaný, aby ukázal prstom, kde ho bolí a kam bolesť vyžaruje. Pacienta by mali vždy znova vyšetriť a znova sa opýtať, či má bolesť aj na iných miestach a kde presne. Dôležité je tiež zistiť skutočnú súvislosť medzi bolesťou a fyzickou aktivitou: či sa bolesť objavuje počas jej vykonávania a či núti pacienta ju prestať, alebo či si pacient všimne výskyt bolesti nejaký čas po vykonaní záťaže. V druhom prípade je pravdepodobnosť vzniku angíny pectoris výrazne znížená. Dôležité je tiež, či sa bolesť objavuje vždy pri približne rovnakej záťaži, alebo sa rozsah záťaže v rôznych prípadoch značne líši. Je dôležité zistiť, či hovoríme o fyzickej aktivite, ktorá si vyžaduje určitý výdaj energie, alebo len o zmene polohy tela, pohybov rúk atď. Je dôležité identifikovať určitý stereotyp podmienok vzniku a zániku bolesti a ich klinických charakteristík. Absencia tohto stereotypu, meniace sa podmienky vzniku a zániku bolesti, rôzna lokalizácia, iradiácia a charakter bolesti vždy spochybňujú diagnózu.

Diferenciálna diagnostika bolesti na hrudníku na základe údajov z rozhovoru

Diagnostické parametre bolesti	Typické pre angínu pectoris	Nie je typické pre angínu pectoris
Postava	Stláčanie, stláčanie	Bodavé, boľavé, prenikavé, pálivé
Lokalizácia	Dolná tretina hrudnej kosti, predný povrch hrudníka	Hore, pod ľavou kľúčnou kosťou, axilárna oblasť, iba pod lopatkou, v ľavom ramene, na rôznych miestach
Ožiarenie	V ľavom ramene, paži, IV a V prstoch, krku, dolnej čeľusti	V prvom a druhom prste ľavej ruky, zriedkavo v krku a čeľusti
Podmienky vzhľadu	Počas fyzickej námahy, hypertenzných kríz, záchvatov tachykardie	Pri otáčaní, ohýbaní, pohybe rúk, hlbokom dýchaní, kašľaní, jedení väčšieho množstva jedla, v ležiacej polohe
Trvanie	Až 10-15 minút.	Krátkodobé (sekundy) alebo dlhodobé (hodiny, dni) alebo rôzneho trvania
Správanie pacienta počas bolesti	Túžba po odpočinku, neschopnosť pokračovať v záťaži	Dlhodobý nepokoj, hľadanie pohodlnej polohy
Podmienky na zastavenie bolesti	Prestaňte cvičiť, odpočívajte, užite nitroglycerín (1-1,5 minúty)	Presun do sedu alebo postoja, chôdza, akákoľvek iná pohodlná poloha, užívanie analgetík, antacíd
Súvisiace príznaky	Ťažkosti s dýchaním, búšenie srdca, prerušenia

Je tiež potrebné objasniť skutočný účinok nitroglycerínu a nikdy sa neuspokojiť so slovami pacienta, že pomáha. Diagnostickú hodnotu má určité utíšenie bolesti srdca do 1-1,5 minúty po jeho užití.

Určenie špecifík bolesti srdca si samozrejme vyžaduje od lekára čas a trpezlivosť, ale toto úsilie bude nepochybne opodstatnené pri následnom pozorovaní pacienta, čím sa vytvorí solídny diagnostický základ.

Ak je bolesť atypická, úplná alebo neúplná, najmä pri absencii alebo nízkej závažnosti rizikových faktorov (napríklad u žien stredného veku), mali by sa analyzovať ďalšie možné príčiny vzniku bolesti srdca.

Treba mať na pamäti, že v klinickej praxi sa najčastejšie vyskytujú 3 typy extrakardiálnej bolesti, ktoré môžu simulovať ischemickú chorobu srdca: bolesť pri ochoreniach pažeráka, chrbtice a neurotická bolesť. Ťažkosti s identifikáciou skutočnej príčiny bolesti na hrudníku sú spojené s tým, že viscerálne štruktúry (pľúca, srdce, bránica, pažerák) vo vnútri hrudníka majú prekrývajúcu sa inerváciu so zapojením autonómneho nervového systému. V patológii týchto štruktúr môžu mať pocity bolesti úplne odlišného pôvodu určitú podobnosť v lokalizácii a ďalších charakteristikách. Pre pacienta je spravidla ťažké lokalizovať bolesť z vnútorných, hlboko uložených orgánov a oveľa jednoduchšie - z povrchových útvarov (rebrá, svaly, chrbtica). Tieto znaky určujú možnosť diferenciálnej diagnostiky bolesti srdca na základe klinických údajov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]