Diagnostika bolesti kĺbov

Medzi hlavné sťažnosti pacientov s kĺbovým syndrómom môžu patriť aj sťažnosti na obmedzený pohyb v postihnutom kĺbe alebo kĺboch, ranná stuhnutosť, opuch a zmena konfigurácie kĺbu, chrumkanie, klikanie v ňom počas pohybu (krepitus) a zmeny v chôdzi. Trvanie rannej stuhnutosti sa chápe ako čas, ktorý pacient potrebuje na to, aby si kĺb „precvičil“. V prípade zápalového poškodenia kĺbu trvanie rannej stuhnutosti presahuje 1 hodinu, zatiaľ čo nezápalové stavy (artróza) môžu byť sprevádzané krátkodobou, prechodnou rannou stuhnutosťou, ktorá trvá niekoľko desiatok minút alebo menej. Oveľa menej časté sú sťažnosti na pocit cudzieho telesa v kĺbe (kĺbová myš) pri syndróme avaskulárnej nekrózy (osteochondritis dissecans), ktorý sa vyznačuje lokálnou nekrózou kĺbovej chrupavky a podkladového kostného tkaniva. Fragment nekrotickej kosti sa oddelí a presunie do kĺbovej dutiny. V týchto prípadoch je bolesť kĺbu sprevádzaná periodickými blokádami kĺbu. Okrem toho sú dôležité sťažnosti na bolesť svalov (myalgia), bolesť väzov a šliach. Sčervenanie postihnutých kĺbov vedie k podozreniu na septickú artritídu, akútnu reumatickú horúčku (reumatizmus), ale niekedy je príznakom malígneho nádoru.

Medzi všeobecné ťažkosti môže patriť zvýšenie telesnej teploty, ako aj ďalšie ťažkosti, ktoré odrážajú prítomnosť a závažnosť syndrómu intoxikácie, ako je slabosť, letargia, nemotivovaná rozmarnosť, malátnosť a zmeny v správaní pacienta.

Po prieskume a všeobecnom vyšetrení lekár prejde k podrobnejšiemu vyšetreniu jednotlivých častí tela.

Vizuálne sa určujú nasledujúce charakteristiky kĺbov: objem, symetria, konfigurácia. Asymetria kĺbov sa často vyskytuje pri skrátení jednej z končatín (hemiatrofia - nedostatočný vývoj končatiny, hemihypertrofia - jednostranné zväčšenie končatiny). Vylučuje sa prítomnosť opuchu, t. j. zväčšenie objemu kĺbu s určitým vyhladením jeho kontúr (častejšie sa to deje v dôsledku edému periartikulárnych tkanív alebo výpotku do kĺbovej dutiny), jeho deformácia - pretrvávajúca a drsná zmena tvaru kĺbu (v prítomnosti kostných výrastkov), defigurácia kĺbu - nerovnomerná zmena konfigurácie (v dôsledku proliferatívnych alebo exsudatívnych procesov). Konštatuje sa absencia/prítomnosť zmien v mäkkých tkanivách nad postihnutým kĺbom - bledosť alebo hyperémia kože, pigmentácia, fistuly. Odhaľuje sa svalová atrofia, obmedzená pohyblivosť kĺbov, vynútená poloha končatiny, ploché nohy.

Prítomnosť plochých nôh (absencia viditeľných pozdĺžnych a priečnych oblúkov chodidla), koňovitá noha, vysoká klenba chodidla („dutá“ noha), varusová alebo valgózna deformita sa stáva príčinou pretrvávajúcej artralgie nielen v chodidlách, ale aj v kolenných a bedrových kĺboch.

Palpácia dokáže odhaliť lokálne zvýšenie teploty nad postihnutým kĺbom (napríklad pri reumatoidnej artritíde) alebo zníženie teploty v prítomnosti syndrómu trofickej poruchy, cievnej trombózy. Normálne je teplota kože nad kolenným kĺbom nižšia ako teplota holennej kosti. Okrem toho dokáže palpácia odhaliť prítomnosť bolesti. Bolesť počas palpácie v oblasti kĺbu je najlepším indikátorom synovitídy. Počas vyšetrenia sa používajú dva typy palpácie:

• povrchová palpácia - priloženie chrbta ruky alebo ľahké hladenie postihnutej oblasti končekmi prstov; táto metóda určuje teplotu, bolesť, prítomnosť alebo neprítomnosť opuchu kĺbov, zmeny kostí (napríklad exostóza);
• hlboká palpácia - umožňuje zistiť výpotok v kĺbovej dutine, lokálnu bolesť, ktorá sa nezistila povrchovou palpáciou.

Palpátorová metóda pomáha pri detekcii „rachitických korálikov“ („rachitický ruženec“), „náramkov“, „perlových šnúrok“, rachitických deformácií lebečnej klenby atď. Pri hlbokej palpácii sa odporúča použiť „pravidlo palca“. V tomto prípade sa palpácia vykonáva tak, aby palpačná sila spôsobila bledosť nechtového lôžka palca lekára. Hlboká palpácia sa vykonáva opatrne v prípade výraznej bolesti v postihnutom kĺbe alebo kosti.

Je veľmi dôležité študovať funkciu kĺbov počas všetkých ich pasívnych a aktívnych pohybov (flexia a extenzia, abdukcia, addukcia, rotácia). Pasívne pohyby sú tie, ktoré vykonáva lekár bez pomoci pacienta, a aktívne pohyby sú tie, ktoré vykonáva pacient sám. Zjavný rozdiel medzi objemom aktívnych a pasívnych pohybov nám umožňuje uvažovať o lokalizácii patologického procesu v periartikulárnych tkanivách, pričom rovnaké obmedzenie objemu aktívnych a pasívnych pohybov je charakteristické aj pre samotný patologický proces kĺbu.

Počas vyšetrenia je možné určiť zvýšenú pohyblivosť kĺbov (hypermobilitu) - pri Ehlersovom-Danlosovom syndróme, Marfanovom syndróme, Downovom syndróme, familiárnej hypermobilite kĺbov, ako aj obmedzenú pohyblivosť - pri kontraktúrach, ankylóze, spastickej paréze a paralýze, vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, juvenilnej epifyziolýze hlavice stehennej kosti.

V praxi sa na diagnostiku laxity kĺbov používa niekoľko jednoduchých testov - hyperextenzia lakťového a kolenného kĺbu (viac ako 10°), extenzia palca, kým sa nedotkne prednej plochy predlaktia, flexia trupu s dlaňami voľne sa dotýkajúcimi podlahy, extenzia prstov, keď sa os prstov stane rovnobežnou s osou predlaktia, dorzálna flexia chodidla o viac ako 20° od pravého uhla medzi dorzálnou plochou chodidla a prednou plochou holene. Na diagnostiku syndrómu hypermobility kĺbov musia byť prítomné aspoň 3 kritériá. Okrem toho sa pri patologických stavoch sprevádzaných slabosťou spojivového tkaniva pozoruje pozitívny Gorlinov symptóm. Za pozitívny sa považuje, ak sa subjekt dokáže jazykom dotknúť špičky nosa.

Niekedy iné špeciálne testy pomáhajú diagnostikovať poškodenie rôznych kĺbov.

Rotačný test - pasívne vykonanie úplnej vonkajšej rotácie ramena pacientom - umožňuje lekárovi pochybovať o prítomnosti patológie skapulohumerálneho kĺbu.

Ak existuje podozrenie na poškodenie bedrového kĺbu, vykoná sa test „kotúľania sa po klátení“ a Trendelenburgov test. Test „kotúľania sa po klátení“ sa vykonáva v polohe natiahnutej nohy. Lekár po uchopení stehna a holene pacienta ich otočí smerom von. Bedrový kĺb je bodom rotácie. Ak existuje obmedzenie amplitúdy vnútornej a vonkajšej rotácie nohy v dôsledku bolesti v oblasti slabín, potvrdzuje to patológiu samotného bedrového kĺbu. Normálne u pacienta stojaceho na jednej nohe vedie kontrakcia gluteus medius na strane nosnej nohy k zdvihnutiu opačnej polovice panvy. Ak k tomuto zdvihnutiu nedochádza (pozitívny Trendelenburgov test), možno predpokladať patológiu bedrového kĺbu, pri ktorej sa vyvíja slabosť gluteus medius.

Syndrómy viacerých malformácií sprevádzané hypermobilitou kĺbov a artralgiou, artritídou

Nozologická forma, katalógové číslo McKusick	Hypermobilita kĺbov a ďalšie hlavné diagnostické kritériá
Syndróm familiárnej hypermobility kĺbov (MIM: 147900)	Familiárna forma rôzneho stupňa hypermobility kĺbov. Niekedy kombinovaná s hyperextenzibilitou kože.
Syndróm hypermobility marfanoidného kĺbu (MIM: 154750)	Marfanoidný fenotyp, zvýšená elasticita a krehkosť kože, prolaps mitrálnej chlopne, aneuryzma aorty atď.
Larsenov syndróm (MIM-150250, 245600)	Vrodené vykĺbenia veľkých kĺbov, nezvyčajná tvár, sedlovitý nos, valcovité prsty
Syndróm nechtov a pately (M1M:161200)	Dislokácia a hypoplázia pately, onychodystrofia (gén lokalizovaný na 9q34)
Syndróm familiárnej recidivujúcej patelárnej dislokácie (MIM:169000)	Hypermobilita kĺbov, opakovaná patelárna dislokácia
Hydrocefalus, vysoký vzrast, hypermobilita kĺbov a syndróm kyfoskoliózy (MIM: 236660)	Hydrocefalus, vysoká postava, torakolumbálna kyfóza, príznaky prolapsu srdcových chlopní bez výraznej regurgitácie
Progeroidná forma Ehlersovho-Danlosovho syndrómu (MIM: 130070)	Predčasné starnutie, hyperextenzibilita a krehkosť kože. Porucha biosyntézy proteudermatan sulfátu. Znížená inteligencia, vývoj.

Prítomnosť výpotku v dutine kolenného kĺbu sa potvrdzuje pozitívnym príznakom ballottementu. Pri kontrole príznaku ballottementu pately lekár stlačí oblasť nachádzajúcu sa nad patellou spredu, čo spôsobí, že výpotok sa presunie do priestoru pod ňou a vytvorí dojem „plávajúcej“ pately. Poklepávanie končekmi prstov na patelu vedie k jej „narazeniu“ na kondyly stehennej kosti, čo sa považuje za pozitívny príznak ballottementu. Poškodenie spodného povrchu pately (napríklad pri osteoartróze) sa dá zistiť vykonaním testu femoropatelárnej kompresie. Pacient je požiadaný, aby narovnal kolenný kĺb, ktorý je v stave flexie. V tomto prípade lekár tlačí na patelu v smere kondylov stehennej kosti. Ak sa objaví bolesť pri pohybe pately proximálne pozdĺž povrchu kosti, test sa považuje za pozitívny.

Diferenciálna diagnostika niektorých artralgií

Choroba	Anamnéza	Údaje z fyzikálneho vyšetrenia	Laboratórny a inštrumentálny výskum
Difúzne ochorenia spojivového tkaniva
Reumatoidná artritída	Ranná stuhnutosť, bolesť periférnych kĺbov. Únava.	Synovitída. Deformácia kĺbov. Reumatoidné uzlíky.	Reumatoidný faktor. Indikátory zápalu. Röntgen.
Systémový lupus erythematosus	Únava. Bolesť periférnych kĺbov, opuch. Raynaudov fenomén. Bolesť hlavy. Kožné zmeny, serozitída atď.	Zmeny na koži. Synovitída. Neuropatia.	AHA, OsDNA, Sm Ro-protilátky C3, C4. Všeobecná analýza moču. Ukazovatele zápalu.
Systémová sklerodermia	Raynaudov fenomén. Únava. Periférna bolesť kĺbov, edém. Pažerákové a pľúcne príznaky.	Sklerodermia. Opuch rúk. Patológia periunguálneho záhybu pod mikroskopiou.	AHA, anticentroméra, protilátky proti Scl-70. Štúdia motility pažeráka. Testy pľúcnych funkcií.
Sjögrenov syndróm	Bolesť periférnych kĺbov, opuch. Únava. Suchosť ústnej sliznice a spojiviek.	Zväčšenie slinných žliaz. Suchá keratokonjunktivitída. Synovitída.	Protilátky AHA, RO-, La-. Shermerov a Roseov test. Indikátory zápalu
Polymyozitída	Svalová slabosť. Bolesť svalov. Únava.	Svalová slabosť	CPK, aldoláza, AHA EMG/SPNI. Svalová biopsia. Zápalové indikátory.
Reumatická polymyalgia	Ranná stuhnutosť. Bolesť v ramene, bedre, končatinách a krku. Bolesť hlavy.	Bolesť pozdĺž temporálnej artérie pri GCA	Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR). Indikátory zápalu. Biopsia temporálnej artérie pri podozrení na GCA.
Seronvagatívna spondyloartropatia
Ankylozujúca spondylitída	Ranná stuhnutosť. Bolesť periférnych kĺbov, opuch. Bolesť v dolnej časti chrbta. Bolesť krčnej chrbtice.	Obmedzenie pohybu v krčnej a bedrovej chrbtici Synovitída periférnych kĺbov Iritída	Röntgen lumbosakrálneho kĺbu. Röntgen chrbtice, periférnych kĺbov. Indikátory zápalu.
Kolitída artritída	Bolesť brucha, hnačka, axiálna muskuloskeletálna bolesť Bolesť periférnych kĺbov, opuch	Synovitída periférnych kĺbov, obmedzenie pohybu v krčnej a bedrovej chrbtici. Meléna (skrytý vaječník v stolici)	Kolonoskopia (röntgenové kontrastné vyšetrenie). Röntgenové snímky chrbtice, periférnych kĺbov. Indikátory zápalu.
Iné choroby
Syndróm spánkového apnoe	Únava. Neproduktívny spánok (žiadny odpočinok).	Žiadna patológia	Výskum štruktúry spánku
Hypotyreóza	Únava. Bolesť periférnych kĺbov, opuch	Zväčšená štítna žľaza	Hodnotenie funkcie štítnej žľazy

Mimokĺbová bolesť v lakťovom kĺbe sa prejavuje mediálnou epikondylitídou lakťa. Často sa vyskytuje v dôsledku preťaženia flexor-pronátora pri podávaní lopty, hraní ragby, golfu („golfový lakeť“). To vytvára zvýšené zaťaženie mediálneho väzu lakťového kĺbu, čo môže byť sprevádzané natrhnutím apofýzy. Laterálna epikondylitída lakťa sa nazýva „tenisový lakeť“ a prejavuje sa výskytom bolesti v oblasti laterálneho epikondylu počas provokačného testu – pacient zovrie ruku do päste a drží ju v extenznej polohe, zatiaľ čo lekár sa snaží ohnúť jeho ruku a drží ho za predlaktie.

Všetky vyššie uvedené znamenajú, že v diferenciálnej diagnostike nie je potrebné sústrediť sa ani tak na kĺbový syndróm, ako skôr na diferenciálnu diagnostiku medzi pomerne rozsiahlym zoznamom nozologických foriem, aby sa určilo, čo je základom ochorenia, či je syndróm primárnym alebo sekundárnym procesom sprevádzajúcim celý zoznam ochorení v rôznych oblastiach medicíny.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky niekedy určité laboratórne testy pomáhajú určiť príčinu artralgie.

Niektoré laboratórne testy užitočné v diferenciálnej diagnostike artralgií

Štúdium	Zistiteľné choroby
Kompletný krvný obraz vrátane počtu krvných doštičiek	Leukémia Infekčné choroby kostí, kĺbov, svalov Systémové ochorenia spojivového tkaniva
Rýchlosť sedimentácie erytrocytov	Infekcie Zápal žlčníka Systémové ochorenia spojivového tkaniva Nádory
Röntgen	Rôzne benígne a malígne nádory kostí Osteomyelitída (chronická) Diskóza (neskoré štádiá) Zlomeniny Skolióza Krivica Posun epifýzy hlavy holennej kosti Legg-Calve-Perthesova choroba Leukémia
Rádioizotopové skenovanie kostí	Osteomyelitída (akútna a chronická) Diskóza Osteoidný osteóm Zhubné kostné nádory a metastázy Nekróza kostí v dôsledku nedostatočného prekrvenia
Aktivita svalových enzýmov v sére	Reflexná sympatická dystrofia Zápalové ochorenia svalov (idiopatické alebo vírusové) Svalové dystrofie Rabdomyolýza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]