Diagnostika bolesti chrbta

Ako pochopiť všetky príčiny bolesti v dolnej časti chrbta a dať pacientovi rozumné odporúčania?

Na tento účel je potrebné pacientom s problémami s chrbtom položiť nasledujúce otázky:

• Povedzte nám o svojich problémoch v dolnej časti chrbta (bedrovej oblasti).
• Aké sú vaše príznaky?
• Zažili ste slabosť, necitlivosť alebo náhlu ostrú bolesť?
• Vyžaruje bolesť/necitlivosť niekam?
• Zaznamenali ste nejaké zmeny vo vyprázdňovaní a močení?
• Ako problémy s chrbtom ovplyvňujú vašu prácu/školu/upratovanie domácnosti?
• Ako vaše problémy s chrbtom ovplyvňujú vaše voľnočasové/zábavné aktivity?
• Aký je váš život vo všeobecnosti?
• Máte nejaké problémy v práci alebo doma?
• Povedzte nám, čo viete o problémoch s chrbtom; mali ste už niekedy bolesti krížov, máte príbuzného alebo priateľa s problémami s chrbtom?
• Aké máte obavy týkajúce sa tejto problematiky?
• Aké testy očakávate, že budete vykonávať?
• S akou liečbou počítaš?
• Aké zmeny môžete urobiť v práci/doma/škole, aby ste minimalizovali svoje dočasné nepohodlie?

Okrem toho je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim znakom:

1. Vek. Čím je pacient starší, tým je pravdepodobnejšie, že sa u neho vyvinú najčastejšie ochorenia chrbtice: osteochondróza a osteoartróza. Netreba však zabúdať, že spolu s týmito „s vekom súvisiacimi“ ochoreniami sa u starších ľudí zvyšuje aj riziko zhubných nádorov. U mladých pacientov sú najčastejšou príčinou bolesti v dolnej časti chrbta drobné zranenia pri športe. Z ochorení chrbtice sú najčastejšou príčinou spondyloartropatie. Okrem bolesti v dolnej časti chrbta majú títo pacienti nevyhnutne aj ďalšie prejavy ochorenia (psoriáza, uveitída, uretritída, hnačka atď.). U detí mladších ako 10 rokov sa pri výskyte bolesti v dolnej časti chrbta najprv vylučujú ochorenia obličiek a organické ochorenia chrbtice (nádor, osteomyelitída, tuberkulóza).
2. Spojenie bolesti s predchádzajúcim zranením, fyzickou aktivitou. Takéto spojenie je prítomné počas vývoja zranení alebo prejavov osteochondrózy.
3. Strana bolesti. Jednostranná bolesť je typická pre osteochondrózu, obojstranná bolesť je typická pre osteochondropatiu.
4. Povaha bolesti. Náhly nástup silnej bolesti, ktorá neustupuje pri tradičných analgetikách a je sprevádzaná kolapsom, parézou so zníženou citlivosťou, naznačuje prítomnosť prasknutej aneuryzmy brušnej aorty alebo krvácania do retroperitoneálneho tkaniva - situácie, ktoré si vyžadujú neodkladnú lekársku pomoc.
5. Zmeny bolesti počas pohybu, v pokoji, v rôznych polohách. Pri osteochondróze sa bolesť zvyšuje s pohybom a v sede a ustupuje v ľahu. Spondyloartropatie sa vyznačujú priamo opačným postojom k motorickej aktivite: bolesť sa zvyšuje v pokoji a ustupuje s pohybom.
6. Cirkadiánny rytmus bolesti. Väčšina ochorení chrbtice má cirkadiánny rytmus bolesti. Výnimkou sú zhubné nádory, osteomyelitída a tuberkulóza chrbtice, keď je bolesť konštantná počas celého dňa.

Diagnózu bolesti dolnej časti chrbta napomáha: anamnéza; identifikácia závažných príčin bolesti dolnej časti chrbta; identifikácia radikulopatie; určenie rizika dlhotrvajúcej bolesti a invalidity.

Testovanie natlačenia bedrového nervu

1. Požiadajte pacienta, aby si ľahol na chrbát a čo najviac sa narovnal na gauči.	4. Sledujte akýkoľvek pohyb panvy skôr, ako sa objavia ťažkosti. Skutočné sedacie napätie by malo spôsobiť ťažkosti skôr, ako sa hamstringy dostatočne natiahnu na to, aby pohli panvou.
2. Položte jednu ruku nad koleno testovanej nohy a vyvíjajte na koleno dostatočný tlak, aby ste ho čo najviac narovnali. Požiadajte pacienta, aby sa uvoľnil.	5. Určte úroveň zdvihnutia nohy, pri ktorej sa pacientove ťažkosti objavia. Potom určte najvzdialenejšie miesto, kde pociťuje nepohodlie: chrbát, bedro, koleno, pod kolenom.
3. Dlaňou jednej ruky uchopte pätu a pomaly zdvihnite narovnanú končatinu. Povedzte pacientovi: „Ak vám to prekáža, dajte mi vedieť, prestanem.“	6. S natiahnutou a zdvihnutou nohou potiahnite členok dopredu. Zistite, či to spôsobuje bolesť. Otáčanie končatiny dovnútra môže tiež zvýšiť tlak na zakončenia sedacieho nervu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vyšetrenie lekárom kvôli bolestiam v dolnej časti chrbta

Fyzikálne vyšetrenie - celkové vyšetrenie, vyšetrenie chrbta: testovanie na stlačenie nervových zakončení; senzorické testovanie (bolesť, necitlivosť) a motorické testovanie.

Chcel by som zdôrazniť, že príčiny bolesti v dolnej časti chrbta môžu byť veľmi odlišné, bolesť v dolnej časti chrbta často slúži ako signál vážnych ochorení vnútorných orgánov, preto sa pri výskyte akútnej bolesti v dolnej časti chrbta treba vyhnúť samoliečbe a na stanovenie správnej diagnózy je potrebné vykonať množstvo štúdií.

Ďalšie testy a diferenciálna diagnostika pomáhajú stanoviť správnu diagnózu.

Testovanie natlačenia bedrového nervu

Testovanie	Nervové zakončenie
	L4	L5	S1
Motorická slabosť	Napätie štvorhlavého stehenného svalu	Dorzálna flexia palca na nohe a chodidla	Ohýbanie chodidla a palca na nohe
Skríningové vyšetrenie	Drepnite si a postavte sa	Kráčajte na pätách	Chôdza po špičkách
Reflexy	Znížený kolenný reflex	Neexistuje žiadna spoľahlivá metóda	Znížený reflex členku

Výskum na diagnostiku syndrómu bolesti chrbta

Príčina syndrómu bolesti	Výskum
Neradikulárna bolesť: - žiadna traumatická anamnéza alebo rizikové faktory - podozrenie na latentnú infekciu alebo neoplastický proces - spondylolistéza, ktorá nie je vhodná na konzervatívnu liečbu alebo je sprevádzaná závažnými neurologickými príznakmi	Rádiografia v predozadnej a laterálnej projekcii. Osteoscintigrafia, MRI RTG v polohách na flexiu a extenziu, CT, MRI, scintigrafia kostí
Radikulárna bolesť: - pretrvávajúce príznaky ischiasu so zjavným poškodením nervového koreňa - ischiasu s nedefinovaným stupňom poškodenia nervových koreňov	Magnetická rezonancia (MRI) EMG, CT, MRI
Zranenie: - poškodenie motorického nervového kmeňa s minimálnou traumou u pacienta s možnými štrukturálnymi zmenami kostného tkaniva	Rádiografia po stanovení mechanizmu poranenia
Podozrenie na osteomyelitídu - nad stavcom je identifikovaný bod, ktorý je bolestivý pri palpácii	Magnetická rezonancia (MRI)
Anamnéza neoplastických procesov, klinické prejavy zodpovedajúce metastatickým léziám	Osteoscintigrafia, MRI

Nasledujúce algoritmy č. 1 – 5 môžu tiež pomôcť pri diagnostikovaní bolesti dolnej časti chrbta.

[ 7 ]

Zvláštnosti rozhovoru s pacientom s bolesťami v dolnej časti chrbta

Je známe, že najčastejším dôvodom návštevy ortopéda je bolesť v dolnej časti chrbta. Pri zbere anamnézy by sa mala venovať osobitná pozornosť objasneniu štruktúry bolesti: jej povahy, čo ju zintenzívňuje a čo ju zmierňuje, v súvislosti s tým, čo vznikla. Dôležité je tiež objasniť, či existujú nejaké poruchy čriev alebo močového mechúra. Pri bolesti v dolnej časti chrbta bolesť pomerne často vyžaruje do nohy (ischias): takáto bolesť môže byť sprevádzaná radikulárnymi príznakmi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vyšetrenie pacienta so sťažnosťou na bolesť v dolnej časti chrbta

Pacient môže zostať v nohaviciach s trakmi - to nebráni vyšetreniu a palpácii chrbta, stanoveniu teploty kože a detekcii lokálnej bolesti. Lekár hodnotí nasledujúce pohyby: flexiu (pacient sa predkloní a dotkne sa končekov prstov na nohách s narovnanými kolennými kĺbmi; je dôležité si všimnúť, ktorá časť tohto pohybu sa deje v dôsledku chrbta a aká časť v dôsledku flexie v bedrách: keď je chrbát ohnutý, má hladko zaoblený obrys), extenziu (klenutá odchýlka chrbtice dozadu), laterálnu flexiu (pacient sa predkloní do strany a ruka sa pohybuje pozdĺž príslušného stehna) a rotáciu (chodidlá sú fixované a ramená vykonávajú krúživé pohyby striedavo v každom smere). Pohyby v kostovertebrálnych kĺboch sa hodnotia rozdielom objemu hrudníka v momente maximálneho nádychu a maximálneho výdychu (normálne 5 cm). Na posúdenie stavu sakroiliakálnych kĺbov lekár položí ruky na bedrové hrebene (pacient leží na chrbte) a zatlačí na ne, aby pohol kosťami v týchto kĺboch. Ak niečo nie je v poriadku, budú cítiť bolesť. Pamätajte: keď je trup úplne ohnutý dopredu, čiara spájajúca body nachádzajúce sa 10 cm nad a 5 cm pod C by sa mala predĺžiť aspoň o 5 cm. Ak je predĺženie menšie, spoľahlivo to naznačuje obmedzenie flexie. Potom sa porovnajú svaly na oboch nohách (je potrebné zmerať obvod bokov), posúdi sa svalová sila, strata citlivosti a závažnosť reflexov (kolenný reflex závisí hlavne od L4 a Achillov reflex od S1; pri vyšetrení plantárneho reflexu by mala chodidlo klesnúť).

Zdvihnutie rovnej nohy

V prípade sťažností na ischiasu by mal lekár požiadať pacienta, aby si ľahol na gauč a zdvihol narovnanú nohu (maximálne natiahnutie v kolennom kĺbe). V tomto prípade je sedací nerv natiahnutý a v oblasti mechanického poškodenia sa objavuje radikulárna bolesť charakteristickej streleckej povahy, vyžarujúca podľa dermatómu a zhoršujúca sa kašľom a kýchaním. Je potrebné si všimnúť uhol, pod ktorým je možné narovnanú nohu zdvihnúť, kým sa objaví bolesť. Ak je menší ako 45 °, potom sa hovorí o pozitívnom Lasegueovom príznaku.

Ďalšie časti tela, ktoré sa môžu vyšetriť

Ide o iliakálne jamky (ktoré boli obzvlášť dôležité v časoch, keď bol bežný tuberkulózny psoas absces), brucho, panvu, konečník a veľké tepny. Treba mať na pamäti, že nádory z mliečnej žľazy, priedušiek, obličiek, štítnej žľazy a prostaty zvyčajne metastázujú do kostí. Preto sú to orgány, ktoré by sa mali vyšetriť.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika bolesti dolnej časti chrbta

Najprv sa stanoví hladina hemoglobínu, ESR (ak je výrazne zvýšená, treba zvážiť možnosť myelómu), aktivita alkalickej fosfatázy v sére (spravidla je prudko zvýšená pri kostných nádoroch a Pagetovej chorobe) a obsah vápnika v krvi. Röntgenové snímky chrbta sa zhotovujú v predozadnej, laterálnej a šikmej projekcii (panva, bedrová chrbtica). Potom sa vykoná myelografia a magnetická nukleárna tomografia, ktoré dokážu vizualizovať konský chvost. V tomto prípade by sa mala vylúčiť protrúzia medzistavcovej platničky, nádor a stenóza miechového kanála. Mal by sa stanoviť obsah bielkovín v mozgovomiechovom moku získaný myelografiou (je zvýšený v mozgovomiechovom moku odobratom pod úrovňou lokalizácie nádoru miechy). Miechový kanál je dobre viditeľný ultrazvukom a CT (počítačovou tomografiou). Rádioizotopové skenovanie dokáže odhaliť „horúce miesta“ nádoru alebo hnisavej infekcie. Elektromyografia (EMG) sa používa na potvrdenie porúch inervácie pozdĺž bedrových alebo sakrálnych nervov.