Diagnostika bolesti brucha

Pri akútnej intenzívnej bolesti brucha čelí všeobecný lekár úlohe nie tak stanoviť nozologickú diagnózu, ako skôr okamžite posúdiť stupeň naliehavosti ochorenia a potrebu urgentnej chirurgickej starostlivosti. Riešenie tejto otázky je výsadou chirurga, ale predbežný záver vyvodzuje všeobecný lekár. Ak naliehavosť situácie nie je zrejmá, je potrebné stanoviť predpokladanú diagnózu, poskytnúť pomoc a načrtnúť plán ďalších diagnostických opatrení, možných v ambulantnom prostredí alebo v nemocnici, podľa stavu pacienta.

Riešenie týchto otázok by malo byť v prvom rade založené na kladení otázok a fyzickom vyšetrení.

Pri vypočúvaní pacienta by sa mali položiť nasledujúce otázky:

1. kedy sa objavila bolesť brucha, jej trvanie;
2. ako sa choroba vyvinula - náhle alebo postupne;
3. aké sú možné príčiny bolesti - nekvalitné potraviny, zranenie, lieky, predchádzajúce ochorenia brušných orgánov, hrudníka, chrbtice;
4. aká je lokalizácia, ožiarenie a prevalencia bolesti brucha (lokálna, difúzna);
5. aká je intenzita a povaha bolesti brucha: ostrá, tupá, koliková, krátkodobá, dlhodobá, konštantná atď.;
6. aké sú sprievodné príznaky: horúčka, vracanie, hnačka, zápcha a plynatosť.

Počas objektívneho vyšetrenia by sa mal posúdiť celkový stav pacienta: poloha v posteli a správanie, tvár, jazyk, farba pokožky, frekvencia dýchania a pulz, krvný tlak; mala by sa vykonať auskultácia pľúc, srdca a ciev. Pri vyšetrení brucha by sa mala určiť jeho konfigurácia, veľkosť, účasť na dýchaní, bolestivosť, svalové napätie, peritoneálne príznaky a peristaltické zvuky. Mala by sa použiť jemná, opatrná palpácia s použitím racionálnejších techník, napríklad Schetkin-Blumbergov príznak možno nahradiť ľahkým perkusiom brucha a identifikáciu svalovej ochrany kašľom. Otázky a objektívne vyšetrenie nám umožňujú rozlíšiť viscerálnu bolesť od ochorení dutých orgánov a somatickú bolesť od podráždenia parietálneho peritonea.

Pri vyšetrení pacienta by sa mali používať diagnostické metódy, ktoré by zabezpečili dostatočnú spoľahlivosť, t. j. spoľahlivosť výsledkov z hľadiska citlivosti a špecifickosti metódy; nízke riziko pre pacienta, nízke časové náklady. To posledné je obzvlášť dôležité v naliehavých situáciách. Tieto požiadavky sú splnené v prvom rade podrobným kladením otázok a objektívnym vyšetrením, ktoré sa považujú za cennejšie v porovnaní s akýmikoľvek inštrumentálnymi a laboratórnymi štúdiami a vo väčšine prípadov riešia diagnózu alebo určujú taktiku liečby pacienta.

Za hlavné, najinformatívnejšie metódy dodatočného vyšetrenia takýchto pacientov sa v súčasnosti považujú endoskopické (s možnou biopsiou), ultrazvukové a laboratórne testy. Medzi posledné patria všeobecný krvný test (leukocytóza!), krv na amylázu, alkalickú fosfatázu, cukor, bilirubín. Röntgenové vyšetrenia často poskytujú iba pravdepodobné údaje, a preto je lepšie ich použiť pri špeciálnych indikáciách: ak existuje podozrenie na mechanický ileus (citlivosť metódy je 98 %), perforácia dutého orgánu (60 %), kamene (64 %) - berú sa do úvahy iba pozitívne výsledky.

Na základe klinického vyšetrenia pacienta s akútnou bolesťou brucha existujú 3 možné alternatívne riešenia:

• urgentná hospitalizácia;
• plánovaná hospitalizácia;
• ambulantné pozorovanie a vyšetrenie.

Všetci pacienti s príznakmi peritonitídy, črevnej obštrukcie alebo mezenterickej trombózy podliehajú urgentnej hospitalizácii na chirurgickom oddelení v prvom rade. Potom nasledujú pacienti so silnou, dlhotrvajúcou alebo opakujúcou sa bolesťou, najmä s príznakmi zápalu a/alebo kardiovaskulárnych porúch, vrátane podozrenia na akútnu apendicitídu, cholecystitídu a pankreatitídu.

Zvyšní pacienti majú nižší stupeň „urgentnosti“ a podliehajú plánovanej hospitalizácii, zvyčajne na terapeutických oddeleniach, alebo sú, rovnako ako pri chronickej bolesti, vyšetrení ambulantne. Do tejto skupiny patria pacienti so žlčovými kameňmi alebo urolitiázou, akútnou gastroenteritídou a extraabdominálnymi ochoreniami, ktoré môžu spôsobiť akútnu bolesť, ale nie akútne brucho.

Aby sa predišlo mnohým zbytočným štúdiám, je dôležité zohľadniť anamnestické informácie, ktoré nám umožňujú rozlíšiť organickú a funkčnú črevnú patológiu.

Rýchly rozvoj príznakov a ich progresia naznačujú organické ochorenie. Pri syndróme dráždivého čreva sa hnačka alebo jednoducho časté vyprázdňovanie s bolesťou, ako aj viditeľné nadúvanie, pozorujú výrazne častejšie ako pri organických ochoreniach. Príznaky ako pocit plnosti v bruchu, neúplné vyprázdnenie a hlien v stolici sú na hranici spoľahlivosti. Zohľadnenie týchto príznakov pomáha stanoviť diagnózu u mladých a stredných ľudí. U starších ľudí je vždy potrebné kompletné gastroenterologické vyšetrenie v súlade s anamnézou a údajmi z vyšetrenia.

Diferenciálna diagnostika funkčnej a organickej črevnej patológie

Prihlásiť sa	Syndróm dráždivého čreva	Organické ochorenie čriev
Vek	Menej ako 50 rokov	Viac ako 50 rokov
Trvanie anamnézy	Roky	Mesiace
Charakteristiky bolesti	Difúzna, variabilná lokalizácia a intenzita	Jasne lokalizované, často paroxyzmálne, nočné, krátkodobé
Pripojenie	S psychoemocionálnymi faktormi	S jedlom
Defekácia	Ráno	V noci
V stolici je aj krv	Nie	Môže byť
Chudnutie	Nie	K dispozícii
Psychovegetatívne poruchy	Existujú	Zvyčajne nie
Krvný test	Žiadne špeciálne funkcie	Anémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR)

Ak sú prítomné príznaky organického ochorenia čriev, mala by sa vylúčiť rakovina čriev, nešpecifická ulcerózna kolitída, terminálna ileitída (Crohnova choroba) a divertikulitída hrubého čreva. Všetky tieto ochorenia majú niektoré spoločné príznaky: slabosť, úbytok hmotnosti, horúčka, krv v stolici, anémia, leukocytóza a zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).

Nešpecifická ulcerózna kolitída a terminálna ileitída majú charakteristické extraabdominálne prejavy: artritídu, kožné lézie (nodulárny alebo mnohopočetný exsudatívny erytém, exantém), iritídu, zväčšené lymfatické uzliny. Pri ulceróznej kolitíde a divertikulitíde je postihnutý prevažne zostupný tračník, ktorý je pri palpácii bolestivý a zhrubnutý, často sa vyskytujú tenezmy a perianálne zápalové zmeny. Pre diagnostiku je dôležité digitálne rektálne vyšetrenie, rektoskopia a irrigoskopia. Pri divertikulitíde môže dôjsť k zúženiu črevného lúmenu, defektom výplne, čo si vyžaduje biopsiu sliznice na vylúčenie nádoru.

Terminálna ileitída je u mladých ľudí častejšie sprevádzaná lokálnymi príznakmi v ileocekálnej oblasti: bolestivý konglomerát, fistuly, hnačka, steatorea, malabsorpčný syndróm. Diagnóza sa stanovuje na základe röntgenového vyšetrenia (rigidita a zúženie črevného lúmenu) a kolonoskopie s cielenou biopsiou.

Črevné nádory sa prejavujú podobnými príznakmi, ale sú častejšie u starších pacientov a vyžadujú si podrobné röntgenové a endoskopické vyšetrenie.

Diferenciálna diagnostika bolesti brucha zahŕňa nasledujúce ochorenia: žalúdočné a dvanástnikové vredy, ezofagitídu, rakovinu žalúdka, pankreatitídu, karcinóm pankreasu, ochorenie žlčníka, helmintóznu inváziu, zneužívanie laxatív, nádory tenkého a hrubého čreva.

Pri diferenciálnej diagnostike chronickej bolesti brucha je potrebné zohľadniť jej lokalizáciu, ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť dyspepsie, črevných porúch a iných sprievodných symptómov.

Treba zdôrazniť, že vodítkom pre výber a postupnosť diagnostických testov pri ochoreniach čriev sú údaje z anamnézy a objektívneho vyšetrenia, ktoré by mal mať každý lekár bez ohľadu na špecializáciu.

Pri diagnostikovaní bolesti brucha by sa nemalo zabúdať na existenciu bolesti spojenej s visceroviscerálnymi, visceromuskulárnymi a viscerokutánnymi reflexmi. Vznikajú v dôsledku prepínania aferentných impulzov zo sympatických vlákien z postihnutého orgánu do zodpovedajúcich segmentov somatického nervového systému. Diagnostický význam výskytu takejto odrazenej bolesti prvýkrát opísali A. Zacharyin a G. Ged (1989) a ich zóny boli prezentované vo forme diagramu. Stanovením zón bolesti a porovnaním ich hraníc s daným diagramom je možné predpokladať, ktorý vnútorný orgán je postihnutý. Bolesť v rovnakých zónach sa však môže vyskytnúť pri ochoreniach rôznych orgánov.

Diagnóza a diferenciálna diagnostika syndrómu bolesti brucha je preto veľmi náročná úloha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]