Diagnostika arteriálnej hypertenzie

Pri zbere anamnézy je potrebné získať informácie o životnej anamnéze a ochoreniach, ako aj o dedičnej záťaži kardiovaskulárnych ochorení v rodine, pričom je potrebné objasniť vek prejavu kardiovaskulárnej patológie u príbuzných. Analyzuje sa priebeh tehotenstva a pôrodu s cieľom identifikovať možnú perinatálnu patológiu.

Je potrebné zistiť si akékoľvek konfliktné situácie v rodine a škole, poruchy spánku a odpočinku (nedostatok spánku), získať informácie o povahe stravovacích návykov, pričom je potrebné venovať osobitnú pozornosť nepravidelnej, nevyváženej strave, nadmernému príjmu soli (sklon pridávať soľ do už uvareného jedla). Špecifikuje sa prítomnosť zlých návykov: konzumácia alkoholu, fajčenie, užívanie niektorých liekov (amfetamín, presensitíva, steroidy, tricyklické antidepresíva, perorálna antikoncepcia), drog a iných stimulantov, vrátane rastlinných (potravinárske prísady). Je potrebné posúdiť fyzickú aktivitu: hypodynamia alebo naopak zvýšená úroveň fyzickej aktivity (športové kurzy, ktoré môžu viesť k syndrómu športovej preťaženosti).

Objasňujú sa sťažnosti dieťaťa (bolesť hlavy, vracanie, poruchy spánku), hladina krvného tlaku a trvanie arteriálnej hypertenzie a objasňuje sa predtým podávaná antihypertenzívna liečba.

Vykoná sa dôkladné vyšetrenie pacienta. Pozornosť sa venuje stavu kože. Zmeny na koži môžu byť prejavmi niektorého z ochorení spôsobujúcich symptomatickú arteriálnu hypertenziu. Pri feochromocytóme sa často pozorujú škvrny typu café-au-lait. Livedo reticularis je charakteristickým príznakom periarteritis nodosa. Prítomnosť strií je charakteristická pre hyperkortizolizmus. Neurofibromatózne uzliny naznačujú možnosť Recklinghausenovej choroby. Zvýšená vlhkosť kože je charakteristická pre tyreotoxikózu alebo syndróm vegetatívne-vaskulárnej dystónie.

Počas vyšetrenia sa ako kritérium venóznej hypertenzie hodnotí opuch krčných žíl. Auskultácia šumu nad karotickou tepnou by sa mala hodnotiť ako možný príznak aortoarteritídy, zväčšená štítna žľaza môže naznačovať hypo- alebo hypertyreózu.

Auskultácia zahŕňa srdcovú oblasť aj brušnú dutinu na detekciu stenózy renálnych ciev. Na detekciu asymetrie a/alebo zníženej pulzácie je potrebné určiť pulzáciu v periférnych artériách, čo umožňuje podozrenie na koarktáciu aorty alebo aortoarteritídu. Pri vyšetrení brucha sa vylučujú priestorové lézie (Wilmsov nádor, aneuryzma brušnej aorty, polycystické ochorenie obličiek). Auskultácia šumu nad aortou alebo renálnymi artériami môže odrážať prítomnosť koarktácie aorty, stenózy renálnej artérie.

Posúdenie sexuálneho vývoja sa vykonáva pomocou Tannerovej stupnice.

EKG je povinná diagnostická metóda. Hodnotí príznaky preťaženia predsiení a stav terminálnej časti ventrikulárneho komplexu s cieľom zistiť zvýšenú citlivosť beta-adrenergných receptorov na katecholamíny. Pokles segmentu ST a vyhladenie vlny T sú indikáciou pre drogový test s obzidanom v dávke 0,5 mg/kg.

Echokardiografia je povinná diagnostická metóda, ktorá nám umožňuje identifikovať:

• príznaky hypertrofie ľavej komory (hrúbka interventrikulárnej priehradky a zadnej steny ľavej komory je väčšia ako 95. percentil rozdelenia tohto indikátora);
• zvýšenie hmotnosti myokardu ľavej komory (nad 110 g/m2 ⁾;
• zhoršená diastolická funkcia ľavej komory, znížená relaxácia ľavej komory (pokles skorého vrcholu diastolického plnenia E/A <1,0 podľa údajov transmitrálneho Dopplerovho prietoku), čo slúži ako kritérium pre stabilné formy arteriálnej hypertenzie a odráža prítomnosť diastolickej dysfunkcie hypertrofického typu.

Hemodynamika srdca sa hodnotí na základe ukazovateľov srdcového a mozgového výdaja; celkový periférny cievny odpor sa vypočítava nepriamo pomocou Frank-Poiseuilleovho vzorca:

OPSS = _priem. BP x 1333 x 60 + MO,

Kde TK je stredný hemodynamický arteriálny tlak (TK = 1/3 pulzného TK + DPK); MO je minútový objem obehu krvi (MO = objem krvi pri stlačení srdca x srdcová frekvencia).

V závislosti od ukazovateľov minútového objemu a celkového periférneho cievneho odporu sa rozlišujú tri typy hemodynamiky: eukinetická, hyperkinetická a hypokinetická.

Charakteristika hemodynamických typov u zdravých detí

Typ hemodynamiky	Centrálne hemodynamické parametre
	Srdcový index, l/ m2	Celkový periférny cievny odpor, dyny/cm/s*
		Normálne	Zvýšené	Znížené
Eukinetický	3.1 – 4.6	1057 – 1357	>1375	<1057
Hyperkinetický	>4,6	702-946	>946	<702
Hypokinetický	<3,1	1549-1875	>1B75	<1549

Röntgenové vyšetrenie je prakticky neinformatívne, s výnimkou prípadov koarktácie aorty, keď sa určí špecifický znak - erózia rebier.

Vyšetrenie fundusu odhalí zúženie a kľukatosť malých tepien a prípadne rozšírenie žíl fundusu.

Stav autonómneho nervového systému sa musí posúdiť pomocou klinických tabuliek na posúdenie počiatočného autonómneho tonusu, autonómnej reaktivity (podľa údajov z kardiointervalografie) a autonómnej podpory aktivity (podľa výsledkov klinoortostatického testu).

Echoencefalografia sa vykonáva v prípadoch častých sťažností na bolesti hlavy, klinických príznakov hypertenzného syndrómu na vylúčenie intrakraniálnej hypertenzie.

Reoencefalografia umožňuje odhaliť poruchu cievneho tonusu v mozgových cievach, sťažený venózny odtok. U detí s hyper- a hypokinetickými typmi hemodynamiky sa často pozoruje zníženie cievnej krvnej náplne. Získané údaje slúžia ako indikácia na predpísanie liekov na zlepšenie mikrocirkulácie.

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek v kombinácii s testami moču je skríning na vylúčenie renálnej genézy arteriálnej hypertenzie; v prípade potreby sa vykonáva vylučovacia urografia.

Biochemická štúdia zahŕňa nasledujúce testy:

• stanovenie lipidového spektra krvi (celkový cholesterol, triglyceridy; cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou);
• vykonanie testu glukózovej tolerancie (na obezitu);
• stanovenie hladiny katecholamínov (adrenalín, norepinefrín, ak existuje podozrenie na feochromocytóm - kyselina vanilylmandľová);
• posúdenie aktivity systému renín-angiotenzín-aldosterón (stanovenie hladiny renínu, angiotenzínu a aldosterónu).

Metóda denného monitorovania arteriálneho tlaku

Denné monitorovanie arteriálneho tlaku umožňuje overiť počiatočné odchýlky v dennom rytme a veľkosti arteriálneho tlaku a vykonať diferenciálnu diagnostiku rôznych foriem arteriálnej hypertenzie.

Počas denného monitorovania arteriálneho tlaku sa vypočítavajú nasledujúce parametre: priemerné hodnoty arteriálneho tlaku (systolický, diastolický, stredný hemodynamický pulz) za deň, deň a noc; indexy času arteriálnej hypertenzie v rôznych denných obdobiach (deň a noc); variabilita arteriálneho tlaku vo forme štandardnej odchýlky, variačného koeficientu a denného indexu.

Priemerné hodnoty arteriálneho tlaku (systolický, diastolický, stredný hemodynamický, pulzný) poskytujú základnú predstavu o hladine arteriálneho tlaku pacienta a presnejšie odrážajú skutočnú úroveň arteriálnej hypertenzie ako jednorazové merania.

Časový index hypertenzie umožňuje odhadnúť čas zvýšenia arteriálneho tlaku počas dňa. Tento ukazovateľ sa vypočíta ako percento meraní prekračujúcich normálne hodnoty arteriálneho tlaku za 24 hodín alebo samostatne pre každú dennú dobu. Časový index presahujúci 25 % pre systolický krvný tlak sa určite považuje za patologický. V prípade labilnej formy arteriálnej hypertenzie sa časový index pohybuje od 25 do 50 %, v prípade stabilnej formy presahuje 50 %.

Denný index poskytuje predstavu o cirkadiánnej organizácii denného profilu krvného tlaku. Vypočítava sa ako rozdiel medzi priemernými dennými a nočnými hodnotami krvného tlaku v percentách z denného priemeru. Väčšina zdravých detí zvyčajne zaznamenáva v noci pokles krvného tlaku o 10 – 20 % v porovnaní s dennými hodnotami. V závislosti od hodnoty denného indexu existujú štyri možné varianty.

Hodnoty krvného tlaku 50. a 95. percentilu podľa 24-hodinových monitorovacích údajov u detí a dospievajúcich v závislosti od výšky (Soergel a kol., 1997)

Výška, cm	Krvný tlak počas dňa, mmHg		Krvný tlak počas dňa, mmHg		TK v noci, mmHg
	50. percentil	95. percentil	50. lercentil	95. percentil	50. percentil	95. percentil

Chlapci

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Dievčatá

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normálny pokles krvného tlaku v noci: denný index krvného tlaku kolíše medzi 10 a 20 % (v anglicky hovoriacej literatúre sú takíto jedinci klasifikovaní ako „dippers“).
• Žiadny pokles krvného tlaku v noci: denný index menší ako 10 % (takíto jedinci sú klasifikovaní ako „ne-dipperi“).
• Nadmerný pokles krvného tlaku v noci: denný index viac ako 20 % („overkipping“).
• Zvýšenie krvného tlaku v noci: denný index menší ako 0 % („nočné vrcholy“).

Deti bežne nemajú nočné hodnoty krvného tlaku, ktoré prevyšujú priemerné denné hodnoty („nočné vrcholy“). Takýto denný profil krvného tlaku je typický pre osoby so symptomatickou arteriálnou hypertenziou.

U zdravých detí sa minimálne hodnoty priemerného hemodynamického arteriálneho tlaku pozorujú o 2:00, potom arteriálny tlak stúpa a dosahuje prvý vrchol o 10:00 – 11:00, mierne klesá o 16:00 a druhý vrchol sa zaznamenáva o 19:00 – 20:00.

Metóda denného monitorovania arteriálneho tlaku je nevyhnutná pre diferenciálnu diagnostiku rôznych foriem arteriálnej hypertenzie.

Údaje z denného monitorovania krvného tlaku u detí umožňujú vyhnúť sa nadmernej diagnostike arteriálnej hypertenzie detekciou zvýšenia krvného tlaku v dôsledku nadmernej úzkostnej reakcie spojenej s lekárskym vyšetrením - fenomén „hypertenzie bieleho plášťa“. Frekvencia fenoménu „hypertenzie bieleho plášťa“ u detí s arteriálnou hypertenziou je podľa našich údajov 32 %, pričom denný profil krvného tlaku vykazuje krátkodobé zvýšenie krvného tlaku nad normu, zatiaľ čo priemerné hodnoty krvného tlaku zostávajú v rámci povolených hodnôt.

Kritériá pre diagnostiku labilných foriem arteriálnej hypertenzie na základe údajov z denného monitorovania krvného tlaku sú nasledovné:

• zvýšenie priemerných hodnôt systolického a/alebo diastolického krvného tlaku z 90. na 95. percentil rozdelenia týchto parametrov pre zodpovedajúce rastové ukazovatele;
• prekročenie štandardných hodnôt časového indexu arteriálnej hypertenzie počas dňa a/alebo noci o 25 – 50 %;
• zvýšená variabilita krvného tlaku.

Diagnostické kritériá pre stabilné formy arteriálnej hypertenzie na základe 24-hodinového monitorovania krvného tlaku sú uvedené nižšie:

• zvýšenie priemerných hodnôt systolického a/alebo diastolického krvného tlaku nad 95. percentil rozdelenia týchto parametrov pre zodpovedajúce rastové ukazovatele;
• prekročenie štandardných hodnôt časového indexu arteriálnej hypertenzie počas dňa a/alebo noci o viac ako 50 %.

Denné monitorovanie arteriálneho tlaku umožňuje vyvinúť diferenciálne diagnostické kritériá pre predpisovanie neliečivej vegetotropnej alebo hypotenzívnej liečby. Neliečivé metódy korekcie vysokého arteriálneho tlaku sú indikované pri občasnom zvýšení (s „hypertenziou bieleho plášťa“). Deti s fenoménom „hypertenzie bieleho plášťa“ podliehajú dlhodobému dispenzárnemu pozorovaniu ako osoby s rizikom vzniku arteriálnej hypertenzie. Denné monitorovanie arteriálneho tlaku umožňuje posúdiť účinnosť hypotenzívnej liečby, stanoviť správne intervaly medzi dávkami liekov počas dňa a vyhnúť sa neodôvodnene vysokým dávkam hypotenzívnych liekov.

Test s dávkovanou fyzickou záťažou poskytuje dôležité informácie pre diagnostiku arteriálnej hypertenzie u detí a dospievajúcich. Umožňuje určiť toleranciu fyzickej záťaže a identifikovať maladaptívne hemodynamické posuny, ku ktorým dochádza počas fyzickej záťaže (hypertenzný typ hemodynamiky). Dospievajúci s arteriálnou hypertenziou sa vyznačujú nižšími ukazovateľmi výkonu vykonávanej záťaže a objemu vykonanej práce. Zníženie fyzickej výkonnosti je typickejšie pre dospievajúcich so stabilnou arteriálnou hypertenziou.

Deti s arteriálnou hypertenziou počas testu s dávkovanou fyzickou záťažou majú vyššie hladiny diastolického a systolického krvného tlaku v porovnaní s deťmi s normálnym krvným tlakom. Frekvencia hypertenznej reakcie krvného tlaku na fyzickú záťaž (hladina krvného tlaku nad 170/95 mm Hg) je 42 % pri labilnej forme arteriálnej hypertenzie a 80 % pri stabilnej forme.

Diagnostika poškodenia cieľového orgánu

Včasná diagnostika poškodenia cieľových orgánov, predovšetkým detekcia remodelácie srdca a zmien v cievnej stene, je mimoriadne dôležitá pre určenie štádia ochorenia a posúdenie prognózy detí s vysokým krvným tlakom. Vysoký krvný tlak prispieva k aterosklerotickému poškodeniu ciev. Tento postoj potvrdili údaje z morfologickej štúdie stavu kardiovaskulárneho systému u dospievajúcich a mladých dospelých, ktorí zomreli v dôsledku nehôd. Bol preukázaný úzky vzťah medzi zvýšeným krvným tlakom a závažnosťou aterosklerotického procesu v aorte a koronárnych artériách, ako aj výskytom hypertrofie myokardu. Tieto vzorce potvrdili aj výsledky neinvazívnych metód diagnostiky poškodenia ciev, ako je echo-dopplerografia, u mladých ľudí s arteriálnou hypertenziou. Zistilo sa, že zvýšenie krvného tlaku v detstve je spojené so zvýšením hrúbky priemerného a vnútorného rozmeru intimy-médie krčných tepien už vo veku 20 – 30 rokov.

Hypertrofia ľavej komory je najzreteľnejším znakom poškodenia cieľového orgánu pri arteriálnej hypertenzii. V súčasnosti je najinformatívnejšou neinvazívnou metódou na diagnostiku hypertrofie myokardu Dopplerova echokardiografia. Hlavným kritériom na diagnostiku hypertrofie myokardu ľavej komory je hmotnosť myokardu. Podľa odporúčaní IV. správy o diagnostike a liečbe arteriálnej hypertenzie Národného vzdelávacieho programu by sa na posúdenie hmotnosti myokardu ľavej komory mal použiť nasledujúci vzorec:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Kde LVM je hmotnosť myokardu ľavej komory (g), IVST je hrúbka IVS (cm), EDD je end-diastolický rozmer ľavej komory (cm) a LPDT je hrúbka zadného segmentu ľavej komory (cm).

Vzhľadom na to, že hmotnosť myokardu úzko súvisí s ukazovateľmi hmotnosti a výšky, informatívnejším kritériom pre hypertrofiu ľavej komory je index hmotnosti ľavej komory, ktorý vyrovnáva vplyv nadmernej telesnej hmotnosti na tento ukazovateľ. Index hmotnosti ľavej komory sa vypočíta ako pomer objemu ľavej komory (LVM) k hodnote výšky (m) umocnený na 2,7. Hodnota tohto ukazovateľa sa potom porovná s percentilovými tabuľkami. Jediným, tzv. tvrdým kritériom indikujúcim prítomnosť hypertrofie je index LVM rovný alebo väčší ako 51 g/m²² ^. Táto hodnota zodpovedá 99. percentilu ukazovateľa u detí a dospievajúcich. Táto hodnota indexu LVM úzko súvisí s vysokým rizikom nepriaznivých výsledkov arteriálnej hypertenzie u dospelých pacientov. Hypertrofia myokardu sa zisťuje u 34 – 38 % detí a dospievajúcich s arteriálnou hypertenziou. Približne 55 % dospievajúcich s arteriálnou hypertenziou má index LVM vyšší ako 90. percentil a u 14 % presahuje 51 g/ ^m².

Arteriálna hypertenzia je spojená s procesom remodelácie myokardu. Koncentrická hypertrofia myokardu, ktorá slúži ako prediktor vysokého rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u dospelých, bola zaznamenaná u 17 % detí, u 30 % bola excentrická hypertrofia spojená s nižším rizikom komplikácií v dospelosti. Detekcia hypertrofie ľavej komory je mimoriadne dôležitá, pretože slúži ako absolútna indikácia pre predpísanie antihypertenzívnej liečby. Treba zdôrazniť, že stanovenie indexu LMMI by sa malo vykonávať dynamicky, aby sa posúdila účinnosť liečby. Detekcia hypertrofie ľavej komory je nepriaznivejším prognostickým faktorom pre posúdenie závažnosti arteriálnej hypertenzie v porovnaní so zmenami hrúbky karotickej artérie (index intima/media) a detekciou mikroalbuminémie.

Viaceré štúdie preukázali súvislosť medzi hypertenziou a retinopatiou.

Diagnostika psychologických charakteristík adolescentov s arteriálnou hypertenziou

Citlivosť kardiovaskulárneho systému adolescentov na emocionálne vplyvy je určená konštitucionálno-typologickými a osobnými charakteristikami. V tejto súvislosti je vhodné zahrnúť do vyšetrovacieho plánu adolescentov s arteriálnou hypertenziou psychologické testovanie pomocou testov Eysenck, Spielberger a Wolff. Výber týchto testov je daný ich vysokým informačným obsahom v kombinácii s jednoduchosťou implementácie. Ich implementácia nevyžaduje účasť psychológa a je dostupná pre pediatra alebo kardiológa.

Eysenckov test umožňuje identifikovať charakteristické črty adolescentov. Extraverzia sa chápe ako osobnostné črty, ako je spoločenskosť, spoločenskosť, aktivita, veselosť, optimizmus, agresivita, individualita. Extraverzia je typická pre adolescentov. Introverzia sa chápe ako osobnostné črty, ako je zdržanlivosť, sklon k introspekcii a vnútorným zážitkom, prísna kontrola emócií a pocitov. Introverzia je typickejšia pre adolescentov s arteriálnou hypertenziou.

Introverzia je kombinovaná so zvýšenou sympatikotonickou aktivitou. Emocionálna labilita je indikovaná vysokými skóre na škále neuroticizmu.

Súvislosť medzi arteriálnou hypertenziou a úzkosťou je dobre známa. Podľa akademika B. D. Karvasarského je úzkosť duševný stav, ktorého určujúcim faktorom je stav neistoty. Spielbergerov test nám umožňuje identifikovať úroveň osobnej aj reaktívnej úzkosti. Osobná úzkosť je charakteristickým znakom jednotlivca, reaktívna úzkosť je reakciou na stresovú situáciu. Dospievajúci s arteriálnou hypertenziou sa podľa Spielbergerovho testu vyznačujú zvýšenou hladinou reaktívnej aj osobnej úzkosti.

Wolfov test umožňuje identifikovať behaviorálne znaky charakteristické pre správanie typu A a B. Klasickými psychologickými charakteristikami správania typu A sú smäd po súťaživosti, pocit nedostatku času, agresivita, nepriateľstvo, cieľavedomosť, túžba po vedení, vysoký stupeň kontroly nad správaním v situáciách ohrozujúcich nežiaduce výsledky pre subjekt. Deti so správaním typu A sú podráždené v strese a agresívne počas hry. Typ A je častejší u chlapcov ako u dievčat. Okrem toho majú chlapci väčšiu pravdepodobnosť výskytu takýchto zložiek správania typu A, ako je agresia a smäd po súťaživosti, čo je spojené s väčším uvoľňovaním katecholamínov. Tieto faktory môžu prispievať k väčšej predispozícii mužov v porovnaní so ženami na kardiovaskulárne ochorenia. Správanie typu A sa vyznačuje častejším poškodením cievneho endotelu.

Psychologické testovanie nám teda umožňuje identifikovať maladaptívne behaviorálne charakteristiky, ako je zvýšená úzkosť a sklon k agresívnym reakciám, ktoré si vyžadujú psychologickú korekciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]