Diagnostika Marfanovho syndrómu

Existujú 3 jednoduché a presné znaky na odhalenie arachnodaktýlie.

• Znak jedného prsta alebo Steinbergov príznak nastáva, keď jeden prst vyčnieva spoza hypotenáru, keď je päsť zaťatá.
• Znak zápästia alebo Walkerov-Murdochov príznak je prekríženie jedného prsta cez malíček pri uchopení ruky v oblasti zápästného kĺbu druhej ruky.
• Metakarpálny index (rádiologický znak) je priemerná dĺžka metakarpu delená priemernou šírkou segmentu od 2. do 4. metakarpálnej kosti, normálne 5,4-7,9 a pri SM - viac ako 8,4.

Diagnóza Morfanovho syndrómu je založená na medzinárodných Gentských kritériách prijatých skupinou odborníkov. Algoritmus je založený na identifikácii hlavných a vedľajších kritérií charakterizujúcich závažnosť zmien spojivového tkaniva v orgánoch a systémoch. Hlavné kritériá naznačujú prítomnosť patologicky významných zmien v príslušnom orgánovom systéme, vedľajšie kritériá naznačujú zapojenie konkrétneho systému do patológie. Požiadavky na diagnózu Morfanovho syndrómu sa líšia v závislosti od údajov z dedičnej anamnézy.

Pre vyšetrovaného pacienta:

• ak rodinná alebo dedičná anamnéza nie je zaťažená, Marfanov syndróm sa zistí pri prítomnosti hlavných kritérií v najmenej dvoch rôznych orgánových systémoch a postihnutí tretieho systému;
• V prípade mutácie, o ktorej je známe, že spôsobuje Morfanov syndróm u iných, postačuje jedno hlavné kritérium v jednom orgánovom systéme a postihnutie druhého systému.

Ghentské kritériá pre diagnostiku Marfanovho syndrómu (De Raere A. a kol., 1996)

Hlavné kritériá (znaky)	Vedľajšie kritériá (znaky)
Kosť a kostra
Štyri z ôsmich:	Klenuté podnebie s vyklenutými zubami
Kýlovitá deformácia hrudníka;	Mierne excavatum hrudníka
Lievikovitá deformácia hrudníka vyžadujúca chirurgický zákrok;	Hypermobilita kĺbov
Pomer horných a dolných segmentov tela <0,89 alebo pomer rozpätia ramien k dĺžke tela >1,03;	Deformácia lebky (dolichocefália, hypoplázia zygomatických kostí, enoftalmóza, smerom nadol sklonené očné štrbiny, retrognátia)
Pozitívne testy prvého prsta a zápästia;
Skolióza > 20' alebo spondylolistéza;
Znížená schopnosť narovnať lakeť na 170* alebo menej;
Mediálne posunutie mediálneho členka, čo má za následok ploché nohy;
protrúzia acetabula akéhokoľvek stupňa (potvrdená röntgenom)
Zmeny v pohybovom aparáte spĺňajú kritérium závažnosti, ak sa zistia aspoň 4 z vyššie uvedených 8 závažných príznakov. Muskuloskeletálny systém je postihnutý, ak sa zistia aspoň 2 závažné príznaky alebo 1 závažný a 2 vedľajšie príznaky.
Vizuálny systém
Subluxácia šošovky	Abnormálne plochá rohovka (na základe výsledkov keratometrie)
	Zväčšená axiálna dĺžka očnej buľvy (podľa ultrazvukových meraní) pri krátkozrakosti
	Hypoplázia dúhovky alebo hypoplázia ciliárneho svalu spôsobujúca miózu
Zrakový systém je zapojený, ak sú splnené 2 vedľajšie kritériá
Kardiovaskulárny systém
Dilatácia ascendentnej aorty s regurgitáciou alebo bez nej a postihnutie aspoň Valsalvových dutín; alebo Disekcia vzostupnej aorty	Prolaps mitrálnej chlopne Dilatácia kmeňa pľúcnej artérie pri absencii chlopňovej alebo periférnej pľúcnej stenózy alebo akejkoľvek inej zjavnej príčiny u pacientov mladších ako 40 rokov Kalcifikácia mitrálneho anulu u pacientov mladších ako 40 rokov Dilatácia alebo disekcia hrudnej alebo brušnej aorty u pacientov mladších ako 50 rokov
Kardiovaskulárny systém je postihnutý, ak je splnené 1 hlavné a 1 vedľajšie kritérium
Dýchací systém
Žiadne	Spontánny pneumotorax alebo
	Apikálne buly potvrdené röntgenovým snímkom hrudníka
Pľúcny systém je postihnutý, ak sa zistí 1 vedľajšie kritérium
Koža
Žiadne	Atrofické strie nesúvisiace s významnými zmenami telesnej hmotnosti, tehotenstvom alebo častým lokálnym mechanickým stresom
	Recidivujúce alebo pooperačné hernie
Koža je postihnutá, ak je splnené 1 vedľajšie kritérium
tvrdá mater
Lumbosakrálna durálna ektázia zistená pomocou CT alebo MRI	Žiadne
Rodinná a dedičná anamnéza
Prítomnosť blízkych príbuzných, ktorí nezávisle spĺňajú tieto diagnostické kritériá	Žiadne
Prítomnosť mutácie v géne FBN1
Prítomnosť DNA markerov SM u príbuzných
Zapojenie s 1 hlavným kritériom

Pre osoby, ktoré sú príbuzné pacienta s diagnostikovaným Marfanovým syndrómom, postačuje hlavné kritérium v rodinnej anamnéze, ako aj jedno hlavné kritérium v jednom orgánovom systéme a postihnutie iného systému.

V 15 % prípadov sú prípady Morfanovho syndrómu sporadické, rodičia môžu mať sterované príznaky, výskyt ochorenia sa zvyšuje, keď má otec viac ako 50 rokov. V rodinách pacientov sú bežné gastrointestinálne ochorenia, vegetatívne a vertebrogénne poruchy, očné ochorenia. Pri podozrení na Morfanov syndróm je oftalmologické vyšetrenie povinné. V moči pacientov sa zisťuje zvýšený obsah oxyprolínu, glykozaminoglykánov, tieto ukazovatele sú nešpecifické a vyskytujú sa pri všetkých poruchách metabolizmu spojivového tkaniva, zatiaľ čo vylučovanie oxyprolínu odráža závažnosť ochorenia. Agregačná funkcia krvných doštičiek je narušená. Prolaps mitrálnej chlopne sa vyskytuje u väčšiny pacientov, pri Morfanovom syndróme sa častejšie ako pri primárnom prolapse mitrálnej chlopne zisťuje deformácia, zväčšenie veľkosti chlopní a poruchy akordov.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ochoreniami, ktoré majú marfanoidný fenotyp. Okrem Marfanovho syndrómu autori Ghentských kritérií identifikovali dedičné ochorenia, ktoré sú mu fenotypovo podobné.

• Hereditárna kontrakturálna arachnodaktylia (OMIM 121050).
• Familiárna aneuryzma hrudnej aorty (OMIM 607086).
• Hereditárna disekcia aorty (OMIM 132900).
• Dedičná ektopia lentis (OMIM 129600).
• Familiárny vzhľad marfanoidov (OMIM 154750).
• Fenotyp MASS (OMIM 604308).
• Syndróm dedičného prolapsu mitrálnej chlopne (OMIM 157700).
• Sticklerov syndróm (hereditárna progresívna artro-oftalmopatia, OMIM 108300).
• Spritzen-Goldbergov syndróm (marfanoidný syndróm s kraniosynostózou, OMIM 182212).
• Homocystinúria (OMIM 236200).
• Ehlersov-Danlosov syndróm (kyfoskoliotický typ, OMIM 225400; hypermobilný typ, OMIM 130020).
• Syndróm hypermobility kĺbov (OMIM 147900).

Všetky tieto dedičné poruchy spojivového tkaniva majú spoločné klinické znaky s Morfanovým syndrómom, a preto je veľmi dôležité prísne dodržiavať diagnostické kritériá. Vzhľadom na zložitosť molekulárno-genetických štúdií zostáva diagnostika Morfanovho syndrómu a vyššie uvedených syndrómov, ktoré s ním majú množstvo spoločných fenotypových prejavov, v prvom rade klinickou úlohou. Ak pacientovi chýbajú 2 hlavné kritériá v 2 systémoch a známky postihnutia tretieho, diagnózu Morfanovho syndrómu nemožno stanoviť.

Medzi vyššie uvedenými syndrómami, ktoré sú blízke Marfanovmu syndrómu, sú najbežnejšie Marfanov vzhľad, fenotyp MASS, syndróm hypermobility kĺbov a dedičný syndróm prolapsu mitrálnej chlopne, ktoré patria do skupiny UCTD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]