Diagnostické programy pre ochorenia štítnej žľazy

Pre vykonanie racionálnej liečby je potrebné určiť morfologické zmeny v štítnej žľaze a úroveň endokrinnej funkcie všetkých žliaz, ktoré regulujú metabolizmus jódu v tele.

Program vyšetrenia pacienta by mal byť koordinovaný s hlavnými klinickými a rádiologickými syndrómami. Je vhodné zdôrazniť nasledujúce syndrómy:

1. difúzne zväčšenie štítnej žľazy - difúzna struma (euthyroidná alebo toxická);
2. toxická nodulárna struma (toxický adenóm štítnej žľazy);
3. benígna priestorovo zaberajúca lézia v štítnej žľaze;
4. malígna priestorovo zaberajúca lézia v štítnej žľaze;
5. hypotyreóza.

Vo väčšine prípadov sa rádionuklidový výskum začína rozlišovaním medzi hyper-, eu- a hypotyreóznymi stavmi pomocou rádioimunologického stanovenia hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi. Zvýšená koncentrácia T4 a T3 je charakteristická pre hypertyreózu, znížená koncentrácia je charakteristická pre hypotyreózu.

Najprv sa stanoví celkový tyroxín, teda celkové množstvo hormónu (viazaného na transportný proteín - TSH, aj vo voľnom stave v krvi - CT4). Normálna koncentrácia T4 v krvi kolíše medzi 70 a 150 nmol/l. Koncentrácia pod 70 nmol/l indikuje hypotyreózu a nad 150 nmol/l - hypertyreózu. Keďže hlavnou aktívnou frakciou T4 je jeho neviazaná časť, stanovenie jeho koncentrácie je dôležité pre stanovenie aktivity tyroxínu. U zdravých ľudí je koncentrácia CT4 v krvi mizivo malá, iba 10-20 nmol/l. Rovnako ako pri stanovení celkového tyroxínu, zníženie obsahu CT4 indikuje hypotyreózu a zvýšenie - hypertyreózu.

Stanovenie hladiny T3 je menej dôležité ako T4. Stanovuje sa celkový T3 a voľný T3 (CT3). Normálne je obsah T3 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Prekročenie požadovaných hodnôt je charakteristické pre hypertyreózu, zníženie - pre hypotyreózu. Údaje o obsahu T4 sú spoľahlivejšie, ale stanovenie koncentrácie T3 nám umožňuje identifikovať špeciálnu formu hypertyreózy - tzv. T3 - tyreotoxikózu. Nie je až taká zriedkavá - u 5-10 % pacientov s tyreotoxikózou.

V klinickej praxi existujú prípady, keď sa pri normálnej koncentrácii T zaznamená pokles obsahu T3. V takýchto prípadoch sa diagnostikuje „syndróm nízkeho T3“. Vyvíja sa pri rôznych systémových ochoreniach, zlyhaní pečene a obličiek, malígnych nádoroch, hladovaní, popáleninách a rozsiahlych chirurgických zákrokoch.

Na posúdenie funkčného stavu štítnej žľazy je dôležité stanoviť nielen obsah T3 a T4, ale aj koncentráciu TSH. U zdravých ľudí je to 0,36-0,42 μmol/l. Hladina TSH sa zvyšuje počas tehotenstva, u novorodencov, pri užívaní estrogénov a perorálnych kontraceptív. Pokles hladiny TSH sa pozoruje pri ochoreniach obličiek, užívaní androgénov a prednizolónu. Výpočet pomeru celkového tyroxínu k TSH získal v klinike osobitnú úlohu. Indikátor T4/TSH umožňuje jasne rozlíšiť eu-, hypo- a hypertyreoidné stavy, a to aj pri zmene koncentrácie transportných proteínov. Bol navrhnutý aj rad ďalších indexov. Medzi nimi je aj „integrálny index“ (II): II = (ST) + CT4) / STSH, kde CT5 je normalizovaná hodnota celkovej hladiny T3 (2,38 nmol/lx 100%); ST je normalizovaná hodnota celkového tyroxínu (90,0 nmol/lx 100 %), STSH je normalizovaná hodnota tyreotropínu (4,46 mU/lx 100 %).

Ak nie je možné vykonať rádioimunologickú analýzu a tiež ak je potrebné stanoviť stav intratyreoidálneho štádia metabolizmu jódu, vykoná sa tyreoidálna rádiometria.

Difúzna struma

Rozlišuje sa difúzne zväčšenie celej štítnej žľazy bez prítomnosti jednotlivých hmatateľných uzlín a difúzno-nodulárna struma, keď sa v zväčšenom orgáne vyvinie jeden alebo viac uzlín. V oboch formách môže byť funkcia žľazy normálna, zvýšená alebo oslabená.

Röntgenové snímky difúznej strumy odhaľujú zväčšenú štítnu žľazu so zachovanou akustickou štruktúrou. Echogenita žľazového tkaniva je zvyčajne znížená, ale zároveň sa rozlišujú hrubšie štruktúry - vlákna spojivového tkaniva na pozadí folikulárnej reorganizácie. Scintigramy potvrdzujú difúzne rovnomerné zväčšenie žľazy. Kontúry žľazy sú vždy konvexné. Zvýšená intenzita obrazu sa pozoruje pri zvýšenej funkcii tkaniva štítnej žľazy. Pri veľkých strumách sa často detegujú ložiskové útvary vrátane cýst. Pri tyreoiditíde je žľaza tiež zväčšená, ale RFP je rozmiestnená nerovnomerne, hoci zvyčajne nie sú jasne definované uzly.

Niekedy sa štítna žľaza nachádza za hrudnou kosťou („substernálna struma“). Tieň takejto strumy sa objavuje na röntgenových snímkach a najmä na tomogramoch. Scintigramy umožňujú jej odlíšenie od nádorového útvaru v mediastine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxická nodulárna struma

V prípade nodulárnych lézií štítnej žľazy je vhodné začať vyšetrenie sonografiou. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje potvrdiť prítomnosť uzlín v žľaze, stanoviť ich makromorfologickú štruktúru a odlíšiť ich od cýst. Ďalším krokom diferenciácie nodulárnych útvarov je scintigrafia. Väčšina nodulárnych útvarov, s výnimkou toxického adenómu, vykazuje na scintigrame poruchu akumulácie rádiofarmák - „studené“ ložisko. Substrátom „horúceho“ ložiska je zvyčajne toxický adenóm - benígny útvar, pri ktorom sa pozoruje klinický obraz tyreotoxikózy. Toxický adenóm štítnej žľazy je fokálna hyperplázia tkaniva štítnej žľazy. Počas sonografie sa deteguje ako jeden jasne citovaný uzol so zníženou echogenicitou, na scintigramoch spôsobuje „horúce“ ložisko. Zároveň ostatné časti žľazy neakumulujú rádiofarmáka alebo ich je v nich veľmi málo. Stimulačný test slúži ako dôkaz toxického adenómu: po zavedení tyreotropínu sa na scintigramoch objaví obraz všetkých ostatných častí štítnej žľazy.

V prípade toxického adenómu sa často používa aj „supresívny“ test. Umožňuje zistiť, či funkcia štítnej žľazy a adenómu závisí od koncentrácie hormónu hypofýzy cirkulujúceho v krvi – tyreotropínu. Na tento účel sa pacientovi podávajú hormóny štítnej žľazy – T3 alebo T4. Ak funkcia žľazy a uzlíková tvorba v nej závisí od hypofýzy, potom sa na opakovaných scintigramoch zaznamená významný, až 50 %, pokles akumulácie rádiofarmaka. Zároveň autonómne fungujúce uzliny vrátane toxického adenómu nereagujú na podávanie hormónov štítnej žľazy.

Benígna uzlovitá formácia

Štítna žľaza obsahuje rôzne benígne útvary: cysty, adenómy, uzliny pri niektorých formách koloidnej strumy, oblasti obmedzenej tyreoiditídy, jazvové polia. Všetky na scintigramoch určujú oblasť, v ktorej sa rádiofarmakum nehromadí alebo sa akumuluje veľmi slabo, teda „studený“ uzol. Na základe výsledkov rádionuklidovej štúdie je ťažké, a niekedy nemožné, určiť jeho pôvod. V tomto prípade pri diagnostike pomáhajú klinické údaje, sonografia a výsledky biopsie.

Podľa povahy štruktúry sa benígne útvary delia na pevné, cystické a zmiešané. Pevný uzol pozostáva z hustého tkaniva, cystický uzol je dutina s tekutým obsahom a zmiešaný uzol zahŕňa husté tkanivo aj cysty.

Sonogramy umožňujú okamžite identifikovať všetky cystické útvary. Cysta je definovaná ako okrúhly alebo oválny útvar s hladkými kontúrami a vyznačuje sa rovnomernou echonegativitou. Folikulárny adenóm vyzerá ako útvar pravidelného okrúhleho tvaru so zníženou echogenicitou s určitou heterogenitou štruktúry. Obrysy adenómu sú zvyčajne hladké. Hustejšie oblasti v ňom sú určené zvýšenou echogenicitou; v takýchto prípadoch je možné vidieť okraj so zníženou echogenicitou okolo, spôsobený perinodulárnym edémom tkaniva štítnej žľazy. „Studená“ lézia pri obmedzenej tyreoiditíde vytvára oblasť s nízkou echogenicitou s nejasnými obrysmi a malými ďalšími štruktúrami vo vnútri.

[ 5 ]

Malígna priestorovo zaberajúca lézia

Rakovinový uzol v štítnej žľaze je zvyčajne solitárny. Na scintigramoch sa zvyčajne javí ako „studená“ lézia. Jeho ultrazvukový obraz je ťažké interpretovať, pretože sa líši v závislosti od štruktúry nádoru. Najčastejšie sonogramy ukazujú uzol s nízkou hustotou echa s pomerne jasnými, ale nerovnými kontúrami. Existujú však nádory so zvýšenou echogenicitou. Obraz uzla je nerovnomerný: na jeho pozadí vynikajú oblasti s rôznou echogenicitou. Okolo nádoru nie je echonegatívny okraj. Namiesto toho sú pozdĺž periférie uzla často viditeľné veľmi malé kalcifikácie vo forme krátkych čiar alebo ložísk.

Hypotyreóza

Existujú štyri formy hypotyreózy: primárna, sekundárna, terciárna a hypotyreóza spôsobená nedostatkom jódu. Pri primárnej hypotyreóze je narušená tvorba hormónov v samotnej štítnej žľaze; pri sekundárnej hypotyreóze je znížená tyreotropná funkcia hypofýzy. Terciárna hypotyreóza je spôsobená potlačením hypotalamu. Nakoniec, hypotyreóza spôsobená nedostatkom jódu sa vyvíja pri nedostatočnom príjme jódu v potrave a vode.

V diferenciálnej diagnostike primárnej a sekundárnej hypotyreózy je rozhodujúci test tyreotropínu. Pri jeho vykonávaní sa hladina tyreotropínu v krvi stanovuje dvakrát - pred a 30 minút po rýchlom intravenóznom podaní tyreotropínu. V prípade normálnej funkcie hypofýzy sa koncentrácia tyreotropínu zvyšuje o 15 %.

Adenóm prištítnych teliesok

Prištítne telieska riadia všetok metabolizmus vápnika v tele. Hyperfunkcia jednej alebo oboch žliaz vedie k primárnej hyperparatyreóze. Hladina parathormónu v krvi sa stanovuje rádioimunitným testovaním. Ide o veľmi citlivú reakciu, ktorá umožňuje stanoviť hyperparatyreózu skôr, ako sa zmeny v kostiach objavia na röntgenových snímkach. V približne 80 % prípadov je hyperparatyreóza spojená s rozvojom jediného adenómu prištítnych teliesok. Sekundárna hyperparatyreóza sa zvyčajne vysvetľuje hyperpláziou oboch žliaz pri chronickom ochorení obličiek.

Primárnou úlohou rádiológa je odhaliť adenóm prištítnych teliesok. To sa dá urobiť pomocou sonografie, počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie a scintigrafie.

Na sonogramoch je typický adenóm dobre definovaný a vytvára obraz so zníženou echogenicitou. Je definovaný medzi posterolaterálnym okrajom štítnej žľazy a spoločnou krčnou tepnou. Veľkosť adenómu je zvyčajne do 1,5 cm.

Na rádionuklidovú detekciu adenómu je potrebné podať ^99mTc -pertechnetát. Scintigrafický obraz s pertechnetátom sa „odčíta“ od obrazu získaného na sérii scintigramov s táliom.

Zvýšená funkcia prištítnych teliesok vedie k narušeniu metabolizmu minerálov, predovšetkým vápnika. U pacienta sa vyvíja hyperparatyreoidná osteodystrofia (Recklinghausenova choroba). Má jasný rádiografický obraz. Konvenčné röntgenové snímky ukazujú systémovú osteoporózu. Postupne ju sprevádza stratifikácia a stenčovanie kortikálnej kostnej vrstvy. V rôznych častiach kostry sa môžu objaviť jednotlivé aj viacnásobné cysty. Na snímkach je často možné rozoznať tiene obličkových kameňov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]