Diagnostika pubertálnej dysmenorey

Počas vyšetrenia sa zaznamená bledá pokožka, zúžené zreničky a znížená srdcová frekvencia.

Treba poznamenať, že väčšina dievčat má v súčasnosti zmiešané vegetatívne-emocionálne reakcie. Pomerne zriedkavo, ale najzávažnejšia menštruácia sa vyskytuje u astenických dievčat s psychopatickými črtami osobnosti (hypochondria, rozhorčenie a plačlivosť, záchvaty podráždenosti a agresivity, po ktorých nasleduje depresia a apatia, pocity úzkosti a strachu, poruchy hĺbky a trvania spánku, intolerancia zvukových, čuchových a chuťových podnetov).

Každé druhé dievča trpí neuropsychiatrickou poruchou, každé piate dievča trpí cefalgickou alebo krízovou formou predmenštruačného syndrómu.

Počas objektívneho vyšetrenia sa pozornosť venuje viacerým prejavom syndrómu dysplázie spojivového tkaniva:

• koža:
• cievna sieť na hrudníku, chrbte, končatinách v dôsledku tenkej kože.

Zvýšenie elasticity pokožky (bezbolestné stiahnutie o 2-3 cm v oblasti chrbta ruky, čela):

• hemoragické prejavy (ekchymóza a petechie počas testov so štipkou alebo škrtidlom);
• intradermálne ruptúry a strie (poškodenia kože);
• príznak papierových vreckoviek (oblasti lesklej, atrofovanej kože zostávajúce na miestach odrenín, rán, ovčích kiahní);
• kostné tkanivo:
• deformácia hrudníka (lievikovitý, kýlovitý);
• patológia chrbtice (skolióza, kyfóza, lordóza, plochý chrbát);
• patológia končatín (arachnodaktylia, hypermobilita kĺbov, zakrivenie končatín, ploché nohy);
• kardiovaskulárny systém:
• prolaps mitrálnej chlopne;
• kŕčové žily (funkčná nedostatočnosť chlopní, zhoršený prietok krvi);
• orgány videnia:
• krátkozrakosť.

Pri liečbe pacientok s dysmenoreou majú veľký klinický význam diagnostické techniky, ktoré umožňujú rozpoznať ochorenie, ktorého maskou je bolestivá menštruácia.

Test na nesteroidné protizápalové lieky

NSAID majú antiprostaglandínový účinok. Hlavným mechanizmom účinku NSAID je blokovanie syntézy a aktivity cyklooxygenáz typu 1 a/alebo 2, ktoré uľahčujú premenu kyseliny arachidónovej na eikosanoidy. Okrem priameho účinku na syntézu prostaglandínov tieto lieky zvyšujú hladinu endogénnych zlúčenín, ktoré znižujú citlivosť na bolesť (endorfíny).

Test na NSAID umožňuje zvoliť najracionálnejšie spôsoby následného vyšetrenia pacientov.

Užívanie lieku podľa určitej schémy pomáha nielen zmierniť príznaky dysmenorey, ale aj s vysokou mierou spoľahlivosti diagnostikovať gynekologické ochorenie, ktoré túto patológiu spôsobilo. Pacientka je požiadaná, aby samostatne posúdila závažnosť pocitov bolesti na 4-bodovom systéme na pozadí päťdňového užívania NSAID, kde 0 bodov je absencia bolesti a 3 body je najsilnejšia bolesť. Pre presnejšie posúdenie analgetického účinku NSAID sú uvedené desatinné hodnoty. Môžete tiež použiť klasickú vizuálnu analógovú stupnicu s delením od 0 do 10 bodov.

Keď sa objavia veľmi dráždivé, ale stále znesiteľné pocity bolesti, blízke maximu, pacient si zaznamená počiatočné ukazovatele na stupnici intenzity bolesti. V prvý deň testu sa dynamika zmien bolesti hodnotí 30, 60, 120 a 180 minút po užití prvej tablety a potom každé 3 hodiny pred užitím ďalšej tablety až do spánku. V nasledujúcich 4 dňoch má pacient užívať liek 1 tabletu 3-krát denne a ráno hodnotiť závažnosť bolesti. Popri dôslednom vypĺňaní stupnice bolesti pacient súčasne zaznamenáva údaje o znášanlivosti lieku a charakteristike vegetatívne-neurotických a psychoemocionálnych prejavov dysmenorey. Odporúča sa vykonať lekárske posúdenie analgetického účinku lieku na 6. deň testu.

Rýchly pokles závažnosti bolesti a súvisiacich prejavov dysmenorey v prvých 3 hodinách po užití lieku so zachovaním pozitívneho účinku v nasledujúcich dňoch nám umožňuje s vysokou mierou spoľahlivosti hovoriť o primárnej dysmenoree spôsobenej funkčnou hyperprostaglandinémiou. Takéto výsledky testov nám umožňujú obmedziť rozsah vyšetrenia pacientov na analýzu EEG údajov a stanovenie psychoemocionálnych osobnostných čŕt.

Pretrvávanie a v niektorých prípadoch aj zintenzívnenie bolesti na 2. až 3. deň silnej menštruácie, po ktorom nasleduje zníženie jej intenzity do 5. dňa testu, je typickejšie pre pacientky s dysmenoreou spôsobenou genitálnou endometriózou.

V prípade, že po užití prvej tabletky dievča zaznamená prirodzený pokles intenzity bolesti a pri ďalšom testovaní zaznamená pretrvávanie bolestivých pocitov až do konca užívania lieku, možno predpokladať, že hlavnou príčinou dysmenorey je zápalové ochorenie panvových orgánov.

Absencia analgetického účinku NSAID počas celého testu, a to aj po prvej tablete, naznačuje nedostatok alebo vyčerpanie analgetických zložiek systému. Podobný stav sa pozoruje v prípadoch genitálnych defektov spojených so zhoršeným menštruačným prietokom krvi, ako aj v prípadoch dysmenorey spôsobenej poruchami metabolizmu leukotriénov alebo endorfínov.

Laboratórna diagnostika a inštrumentálne metódy

Ak existuje podozrenie na sekundárnu dysmenoreu, je potrebné vykonať ultrazvuk panvových orgánov v prvej a druhej fáze menštruačného cyklu alebo MRI pohlavných orgánov a tiež odporučiť pacientku do nemocnice na diagnostickú hysteroskopiu alebo laparoskopiu v súlade s predpokladanou diagnózou.

Pri vyšetrení dievčat s dysmenoreou je vhodné zahrnúť echokardiografiu a stanovenie hladín horčíka v krvnej plazme. Podľa získaných údajov je u 70 % pacientok s pubertálnou dysmenoreou diagnostikovaná ťažká hypomagneziémia.

Dôležitým diagnostickým krokom je stanovenie hladiny estrogénu a progesterónu v dňoch predchádzajúcich očakávanej menštruácii (23. – 25. deň pri 28-dňovom menštruačnom cykle).

Pacientky s miernou dysmenoreou majú zvyčajne normálny pomer estradiolu a progesterónu. Elektroencefalografické údaje naznačujú prevahu všeobecných mozgových zmien so známkami dysfunkcie mezodiencefalických a striopalidálnych štruktúr mozgu.

U pacientok so stredne ťažkou dysmenoreou je steroidný profil charakterizovaný klasickým variantom NLF - normálnou produkciou estradiolu a zníženou sekréciou progesterónu v 2. fáze menštruačného cyklu. EEG údaje pomáhajú odhaliť viacnásobné prejavy nadmernej stimulácie sympatického tonusu autonómneho nervového systému s celkovými mozgovými zmenami a známkami dysfunkcie stredných kmeňových štruktúr mozgu.

U pacientok s ťažkou dysmenoreou hladina estradiolu prekračuje štandardné parametre a obsah progesterónu môže zodpovedať normám luteálnej fázy menštruačného cyklu. V klinike dysmenorey okrem bolesti prevládajú príznaky parasympatického vplyvu autonómneho nervového systému, ktoré sa na EEG prejavujú všeobecnými mozgovými zmenami so známkami dysfunkcie diencefalicko-kmeňových štruktúr mozgu.

Diferenciálna diagnostika

Endometrióza je jednou z najčastejších príčin dysmenorey. Pri vonkajšej endometrióze je bolesť pálivá, často vyžarujúca do krížovej kosti a konečníka. Záchvaty veľmi silnej bolesti sú často sprevádzané rozvojom „akútneho brucha“, nevoľnosťou, vracaním a krátkodobou stratou vedomia. Pri vnútornej endometrióze (adenomyóza) sa bolesť zvyčajne objavuje 5 – 7 dní pred menštruáciou, jej intenzita sa zvyšuje do 2. – 3. dňa a potom sa postupne znižuje do polovice cyklu. Množstvo stratenej krvi sa postupne zvyšuje. Endometrióza sa vyznačuje aj miernym zvýšením telesnej teploty počas menštruácie a zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR). U dievčat, ktoré majú pohlavný styk, je dyspareunia patognomickým znakom.

Dysmenorea môže byť jedným z najskorších príznakov malformácií maternice a vagíny, sprevádzaný jednostranným oneskorením odtoku menštruačnej krvi (uzavretý prídavný roh maternice alebo vagíny). Charakteristické znaky: nástup dysmenorey s menarché, progresívne zvyšovanie bolesti, čo sa týka závažnosti aj trvania, s maximom intenzity po 6-12 mesiacoch, pričom sa zachováva rovnaká lokalizácia a iradiácia bolesti z mesiaca na mesiac.

Dysmenorea môže byť spôsobená vrodenou insuficienciou panvového cievneho systému, známou ako kŕčové žily panvových žíl alebo syndróm ovariálnych žíl. Existuje však názor, že hemodynamická porucha v žilovom systéme maternice je dôsledkom psychopatických alebo duševných porúch u predisponovaných jedincov.

Jednou zo zriedkavých príčin dysmenorey je defekt zadného chlopne širokého väzu maternice (Alain-Mastersov syndróm).

Pri vzniku syndrómu bolesti, ktorý sa prejavuje prechodnou alebo trvalou dysmenoreou, môžu zohrávať dôležitú úlohu funkčné alebo endometrioidné ovariálne cysty, ako aj fixné narušenie topografie genitálií v dôsledku adhézneho procesu.

Dysmenorea spôsobená zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov nešpecifickej a tuberkulóznej etiológie má výrazne odlišné znaky.

Pri chronickej salpingitíde netuberkulóznej etiológie sa 1-3 dni pred začiatkom menštruácie objavuje boľavá alebo ťahajúca bolesť, ktorá sa zintenzívňuje počas prvých 2-3 dní. Často je spojená aj menometrorágia. Podrobný prieskum pacientky nám umožňuje objasniť, či menštruácia nenastala bolestivá bezprostredne po menarché; jej vzniku predchádzala hypotermia alebo predchádzajúci zápal rôznych lokalizácií a podobné bolesti sa vyskytujú aj mimo menštruácie. Pri zápalových procesoch je dôležité napätie adhézií vytvorených medzi peritoneom maternice a susednými orgánmi. Zápal, ktorý začína v jednej časti genitálneho traktu, sa šíri do iných oblastí. V dôsledku toho sú možné rôzne kombinácie foriem, ako je salpingooforitída, endometritída, tuboovariálne formácie, pelviocelulitída, pelvioperitonitída.

Dysmenorea spôsobená chronickou genitálnou tuberkulózou má špecifickejšie príznaky. Charakteristická je celková malátnosť, zvýšená frekvencia záchvatov bolestivých nemotivovaných bolestí brucha bez jasnej lokalizácie (najmä na jar alebo na jeseň), bolestivá menštruácia s menarché, poruchy menštruačného cyklu, ako je hypomenorea, opsomenorea, amenorea alebo metrorágia. Tieto poruchy sú spôsobené účinkom tuberkulóznych toxínov na regulačné sexuálne centrá a neutralizáciou pohlavných hormónov.

Dysmenorea často sprevádza stav nazývaný apendikulárno-genitálny syndróm. Predpokladá sa, že každé tretie dievča súčasne s akútnou apendicitídou vyvinie zápal maternicových príveskov (najčastejšie katarálna salpingitída, menej často periooforitída a hnisavá salpingitída, ešte menej často ooforitída). V 33 % prípadov apendicitídy sa teda vytvárajú predpoklady pre vznik apendikulárno-genitálneho syndrómu.

[ 1 ]