Dedičný syndróm dlhého Q-T: príznaky, diagnostika, liečba

Hereditárny syndróm dlhého QT intervalu je geneticky heterogénna patológia s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Syndróm sa vyskytuje s frekvenciou 1:5000. Vzhľadom na relatívne nízku prevalenciu v pediatrickej populácii je syndróm pri absencii adekvátnej liečby sprevádzaná vysokou úmrtnosťou, ktorá dosahuje 70 % v prvom roku od nástupu klinických príznakov. Charakteristickými znakmi syndrómu sú predĺženie QT intervalu na EKG [korigovaný QT interval (Q-Tc) viac ako 440 ms], abnormality v morfológii ventrikulárnej repolarizácie (striedanie T vlny), synkopa a familiárna koncentrácia patológie a prípadov náhlej srdcovej smrti v dôsledku život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny dedičného syndrómu dlhého QT intervalu

Autozomálne recesívna forma syndrómu dlhého QT intervalu, Jervell-Lange-Nielsenov syndróm, bola objavená v roku 1957 a je zriedkavá. Predĺženie QT intervalu a riziko náhlej srdcovej smrti v dôsledku rozvoja život ohrozujúcich arytmií sú pri tomto syndróme spojené s vrodenou hluchotou. Autozomálne dominantná forma, Romano-Wardov syndróm, je bežnejšia; má izolovaný „srdcový“ fenotyp. V súčasnosti bolo identifikovaných 10 molekulárne genetických variantov syndrómu (LQ-T 1-10). Spolu so spoločnými charakteristikami, ako je významné predĺženie QT intervalu na EKG, ataky straty vedomia na pozadí život ohrozujúcich arytmií a prípady náhlej smrti v rodinách, majú tieto varianty klinické a elektrokardiografické znaky vďaka špecifickosti elektrolytových porúch spôsobených zmenami v génoch, ktoré modulujú funkčnú aktivitu srdcových iónových kanálov. LQ-T1 je najčastejší a predstavuje až 70 % prípadov CYHQ-T. Nasledujú ho LQ-T2 a LQ-T3. CYHQ-T môže byť spôsobený mutáciami v génoch, ktoré regulujú funkcie draslíkových alebo sodíkových kanálov, ako aj membránových zložiek. Mutácie vedú k strate funkcie draslíkových kanálov s oneskorenou repolarizáciou, ako aj k zvýšeniu funkcie sodíkových alebo vápnikových kanálov zodpovedných za oneskorené repolarizačné prúdy. Genetická heterogenita syndrómu ešte nebola úplne preskúmaná. Pacienti s CYHQ-T môžu byť dlhodobo registrovaní u neurológa s diagnózou epilepsie. Doteraz nie je nezvyčajné, že familiárny variant CYHQ-T sa zistí až po náhlej smrti jedného z členov rodiny počas prvej epizódy straty vedomia v živote.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky a diagnostika dedičného syndrómu dlhého QT intervalu

Záchvaty straty vedomia u pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu sú spôsobené malígnou arytmiou - tachykardiou typu "piroueta" alebo fibriláciou komôr. Stresové vplyvy, ako je emocionálne vzrušenie a vysoká fyzická aktivita, sa stávajú arytmogénnymi faktormi pre pacientov s týmto syndrómom. Všetci pacienti, ktorí mali synkopu aspoň raz v živote, by mali byť zaradení do skupiny s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti. Miera recidívy život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií je v rozmedzí 3-5% za rok. U detí, ktoré prežili dospievanie, má ochorenie menej malígny priebeh: frekvencia synkopy sa s vekom znižuje. Trvanie straty vedomia počas záchvatov u mladých pacientov je zvyčajne 1-2 minúty, ale v niektorých prípadoch môže dosiahnuť 20 minút. U 50% pacientov so synkopálnou formou je záchvat sprevádzaný tonicko-klonickými kŕčmi s mimovoľným močením, menej často - defekáciou. Prítomnosť záchvatov sa považuje za absolútne kritérium závažnosti synkopy, pretože je známe, že stav bezvedomia je sprevádzaný záchvatmi iba pri dostatočne dlhej a hlbokej mozgovej ischémii. Frekvencia a počet synkop sú kritériami závažnosti ochorenia, ale je potrebné poznamenať, že k úmrtiu môže dôjsť už počas prvého záchvatu straty vedomia. To diktuje potrebu určiť stupeň rizika náhlej smrti u pacientov so synkopálnou aj nesynkopálnou formou syndrómu. Synkopálne stavy pri CYHQ-T v dôsledku prítomnosti konvulzívnej zložky by sa mali odlišovať od epileptických záchvatov. Za hlavný rozlišovací znak by sa malo považovať rýchle obnovenie vedomia a dobrý stupeň orientácie po ukončení záchvatu.

Liečba dedičného syndrómu dlhého QT intervalu

Liečba pacientov so synkopálnou formou primárneho CYHQ-T spočíva v maximálnom vylúčení spúšťačov život ohrozujúcich arytmií špecifických pre každého pacienta, ako aj v vylúčení liekov schopných predĺžiť QT interval (zoznam sa pacientom poskytne pri prepustení z nemocnice), ako aj v povinnom dlhodobom (celoživotnom) podávaní antiarytmika. Liekom prvej voľby je betablokátor (propranolol, atenolol, metoprolol alebo nadolol). Pri LQ-T3 sa majú betablokátory používať s opatrnosťou pod monitorovaním srdcovej frekvencie, pretože výrazné zníženie srdcovej frekvencie zvyšuje disperziu repolarizácie a môže uľahčiť rozvoj tachykardie typu pirueta pri tomto variante syndrómu. Bolo navrhnuté posilniť terapiu LQ-T2 predpisovaním prípravkov draslíka (je žiaduce udržiavať obsah elektrolytov v krvnej plazme na maximálnej povolenej úrovni) v kombinácii s draslík šetriacimi diuretikami. Pri LQ-T3 je indikovaný mexiletín (antiarytmikum triedy IB) - blokátor sodíkových kanálov. V kombinovanej antiarytmickej liečbe, ak synkopa pretrváva na pozadí monoterapie antiarytmikom u detí, môže byť účinné antikonvulzívne liečivo karbamazepín. Liek tiež ovplyvňuje inaktiváciu sodíkových kanálov - mechanizmus realizácie 3. variantu syndrómu. Na stabilizáciu emocionálneho pozadia v prípade zvýšenej úzkosti, provokácie synkopálnych stavov emocionálnym vzrušením sa pridáva kyselina aminofenylmaslová (fenibut).

Genotyp, ktorý má hlavný vplyv na prognózu CYHQ-T, je nezávislým prediktorom náhlej arytmickej smrti spolu s výrazným predĺžením Q-Tc-2 intervalu (viac ako 500 ms), opakovanými synkopami a klinickou smrťou v anamnéze.

Implantácia kardioverter-defibrilátora je indikovaná pacientom s vysokým rizikom náhlej arytmickej smrti (klinická smrť v anamnéze alebo opakované synkopy počas antiarytmickej liečby). Pri implantácii moderného antiarytmického zariadenia sa spravidla popri funkciách defibrilátora využívajú aj funkcie elektrickej srdcovej stimulácie.