Cytomegalovírusová infekcia - príznaky

Inkubačná doba cytomegalovírusovej infekcie je 2-12 týždňov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hlavné príznaky cytomegalovírusovej infekcie a dynamika ich vývoja

Pri vrodenej cytomegalovírusovej infekcii závisí povaha poškodenia plodu od obdobia infekcie. Akútna cytomegalovírusová infekcia u matky v prvých 20 týždňoch tehotenstva môže viesť k závažnej patológii plodu, ktorá má za následok spontánny potrat, intrauterinnú smrť plodu, mŕtvo narodené dieťa, chyby, vo väčšine prípadov nezlučiteľné so životom. V prípade cytomegalovírusovej infekcie v neskorých štádiách tehotenstva je prognóza pre život a normálny vývoj dieťaťa priaznivejšia. Výrazné príznaky cytomegalovírusovej infekcie v prvých týždňoch života sa pozorujú u 10 – 15 % novorodencov infikovaných cytomegalovírusom. Manifestná forma vrodenej cytomegalovírusovej infekcie sa vyznačuje hepatosplenomegáliou, pretrvávajúcou žltačkou, hemoragickou alebo makulopapulárnou vyrážkou, ťažkou trombocytopéniou, zvýšenou aktivitou ALT a hladinami priameho bilirubínu v krvi a zvýšenou hemolýzou erytrocytov. Deti sa často rodia predčasne, s nízkou telesnou hmotnosťou, príznakmi intrauterinnej hypoxie. Patológia CNS je typická vo forme mikrocefálie, menej často hydrocefalu, encefaloventrikulitídy, konvulzívneho syndrómu, straty sluchu. Cytomegalovírusová infekcia je hlavnou príčinou vrodenej hluchoty. Enterokolitída, pankreatická fibróza, intersticiálna nefritída, chronická sialadenitída s fibrózou slinných žliaz, intersticiálna pneumónia, atrofia zrakového nervu, vrodený katarakta, ako aj generalizované poškodenie orgánov s rozvojom šoku. DIC syndróm a smrť dieťaťa. Riziko úmrtia v prvých 6 týždňoch života novorodencov s klinicky exprimovanou cytomegalovírusovou infekciou je 12%. Približne 90% prežívajúcich detí, ktoré trpeli manifestnou cytomegalovírusovou infekciou, má vzdialené následky ochorenia vo forme zníženého mentálneho vývoja, senzorineurálnej hluchoty alebo obojstrannej straty sluchu, porúch vnímania reči so zachovaným sluchom, konvulzívneho syndrómu, parézy a zníženého zraku. V prípade intrauterinnej infekcie cytomegalovírusom je možná asymptomatická forma infekcie s nízkym stupňom aktivity, keď je vírus prítomný iba v moči alebo slinách, a s vysokým stupňom aktivity, ak je vírus detegovaný v krvi. V 8 – 15 % prípadov vedie prenatálna cytomegalovírusová infekcia bez toho, aby sa prejavovala výraznými klinickými príznakmi, k vzniku neskorých komplikácií vo forme straty sluchu, zníženého videnia, kŕčových porúch, oneskoreného fyzického a duševného vývoja. Rizikovým faktorom pre rozvoj ochorenia s poškodením centrálneho nervového systému je pretrvávajúca prítomnosť DNA cytomegalovírusu v plnej krvi v období od narodenia do 3 mesiacov života. Deti s vrodenou cytomegalovírusovou infekciou by mali byť pod lekárskym dohľadom 3 – 5 rokov, pretože porucha sluchu môže v prvých rokoch života progredovať a klinicky významné komplikácie môžu pretrvávať aj 5 rokov po narodení.

Pri absencii priťažujúcich faktorov prebieha intranatálna alebo skorá postnatálna cytomegalovírusová infekcia asymptomaticky, klinicky sa prejavuje iba v 2 – 10 % prípadov, najčastejšie ako zápal pľúc. U predčasne narodených oslabených detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, infikovaných cytomegalovírusom počas pôrodu alebo v prvých dňoch života krvnými transfúziami, sa do 3. – 5. týždňa života vyvinie generalizované ochorenie, ktorého prejavmi sú zápal pľúc, dlhotrvajúca žltačka, hepatosplenomegália, nefropatia, poškodenie čriev, anémia, trombocytopénia. Cytomegalovírusová infekcia má dlhodobý recidivujúci charakter. Maximálna úmrtnosť na cytomegalovírusovú infekciu nastáva vo veku 2 – 4 mesiacov.

Príznaky získanej cytomegalovírusovej infekcie u starších detí a dospelých závisia od formy infekcie (primárna infekcia, reinfekcia, reaktivácia latentného vírusu), ciest infekcie, prítomnosti a stupňa imunosupresie. Primárna infekcia cytomegalovírusom u imunokompetentných jedincov je zvyčajne asymptomatická a iba v 5 % prípadov sa prejavuje vo forme syndrómu podobného mononukleóze, ktorého charakteristickými znakmi sú vysoká horúčka, závažný a dlhotrvajúci astenický syndróm, v krvi - relatívna lymfocytóza, atypické lymfocyty. Bolesť hrdla a zväčšené lymfatické uzliny nie sú typické. Infekcia vírusom prostredníctvom krvných transfúzií alebo počas transplantácie infikovaného orgánu vedie k rozvoju akútnej formy ochorenia vrátane vysokej horúčky, asténie, bolesti hrdla, lymfadenopatie, myalgie, artralgie, neutropénie, trombocytopénie, intersticiálnej pneumónie, hepatitídy, nefritídy a myokarditídy. Pri absencii výrazných imunologických porúch sa akútna cytomegalovírusová infekcia stáva latentnou s celoživotnou prítomnosťou vírusu v ľudskom tele. Vývoj imunosupresie vedie k obnoveniu replikácie cytomegalovírusu, objaveniu sa vírusu v krvi a možnému prejavu ochorenia. Opakovaný vstup vírusu do ľudského tela na pozadí imunodeficiencie môže byť tiež príčinou virémie a rozvoja klinicky exprimovanej cytomegalovírusovej infekcie. Počas reinfekcie sa prejavy cytomegalovírusovej infekcie vyskytujú častejšie a sú závažnejšie ako počas reaktivácie vírusu.

Cytomegalovírusová infekcia u imunosupresívnych jedincov sa vyznačuje postupným rozvojom ochorenia v priebehu niekoľkých týždňov, príznaky cytomegalovírusovej infekcie sa prejavujú vo forme rýchlej únavy, slabosti, straty chuti do jedla, výrazného úbytku hmotnosti, predĺženej vlniacej sa horúčky nepravidelného typu s telesnou teplotou stúpajúcou nad 38,5 °C, menej často - potenia v noci, artralgie a myalgie. Tento komplex symptómov sa nazýva „syndróm spojený s CMV“. U malých detí sa môže nástup ochorenia vyskytnúť bez výraznej počiatočnej toxikózy s normálnou alebo subfebrilnou teplotou. S cytomegalovírusovou infekciou je spojená široká škála poškodenia orgánov, pľúca trpia ako prvé. Objavuje sa postupne sa zvyšujúci suchý alebo neproduktívny kašeľ, mierna dýchavičnosť, zhoršujú sa príznaky intoxikácie. Rádiologické príznaky pľúcnej patológie môžu chýbať, ale počas vrcholu ochorenia sa na pozadí deformovaného, zosilneného pľúcneho vzoru často určujú bilaterálne drobnohniskové a infiltratívne tiene, ktoré sa nachádzajú prevažne v stredných a dolných častiach pľúc. Ak sa diagnóza nestanoví včas, môže sa vyvinúť respiračné zlyhanie, syndróm respiračnej tiesne a smrť. Stupeň poškodenia pľúc u pacientov s cytomegalovírusovou infekciou sa pohybuje od minimálne exprimovanej intersticiálnej pneumónie až po rozsiahlu fibrotizujúcu bronchiolitídu a alveolitídu s tvorbou bilaterálnej polysegmentálnej pľúcnej fibrózy.

Vírus často postihuje gastrointestinálny trakt. Cytomegalovírus je hlavným etiologickým faktorom ulceróznych defektov gastrointestinálneho traktu u pacientov infikovaných HIV. Medzi typické príznaky cytomegalovírusovej ezofagitídy patrí horúčka, bolesť na hrudníku počas prechodu bolusom potravy, nedostatok účinku antimykotickej liečby, plytké okrúhle vredy a/alebo erózie v distálnom pažeráku. Poškodenie žalúdka je charakterizované akútnymi alebo subakútnymi vredmi. Klinický obraz cytomegalovírusovej kolitídy alebo enterokolitídy zahŕňa hnačku, pretrvávajúcu bolesť brucha, citlivosť hrubého čreva pri palpácii, výrazný úbytok hmotnosti, silnú slabosť a horúčku. Kolonoskopia odhalí erózie a vredy črevnej sliznice.

Hepatitída je jednou z hlavných klinických foriem cytomegalovírusovej infekcie pri transplacentárnej infekcii dieťaťa, u príjemcov po transplantácii pečene a u pacientov infikovaných vírusom počas krvných transfúzií. Charakteristickým znakom poškodenia pečene pri cytomegalovírusovej infekcii je časté zapojenie žlčovodov do patologického procesu. Cytomegalovírusová hepatitída sa vyznačuje miernym klinickým priebehom, ale s rozvojom sklerotizujúcej cholangitídy sa vyskytuje bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť, hnačka, citlivosť pečene, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy a GGTT a možná je cholestáza. Poškodenie pečene sa vyznačuje granulomatóznou hepatitídou, v zriedkavých prípadoch sa pozoruje ťažká fibróza a dokonca cirhóza pečene. Patológia pankreasu u pacientov s cytomegalovírusovou infekciou je zvyčajne asymptomatická alebo so zmazaným klinickým obrazom so zvýšenou koncentráciou amylázy v krvi. Epitelové bunky vývodov malých slinných žliaz, najmä príušných, sú vysoko citlivé na cytomegalovírus. Špecifické zmeny v slinných žľazách s cytomegalovírusovou infekciou u detí sa vyskytujú vo veľkej väčšine prípadov. Sialoadenitída nie je typická pre dospelých s cytomegalovírusovou infekciou.

Cytomegalovírus je jednou z príčin patológie nadobličiek (často u pacientov s HIV infekciou) a rozvoja sekundárnej adrenálnej insuficiencie, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou hypotenziou, slabosťou, úbytkom hmotnosti, anorexiou, dysfunkciou čriev, radom duševných porúch a menej často hyperpigmentáciou kože a slizníc. Prítomnosť DNA cytomegalovírusu v krvi pacienta, ako aj pretrvávajúca hypotenzia, asténia a anorexia, si vyžaduje stanovenie hladiny draslíka, sodíka a chloridov v krvi a vykonanie hormonálnych štúdií na analýzu funkčnej aktivity nadobličiek. Cytomegalovírusová adrenalitída sa vyznačuje počiatočnou léziou drene s procesom, ktorý sa presúva do hlbokých vrstiev a potom do všetkých vrstiev kôry.

Manifestná cytomegalovírusová infekcia sa často prejavuje poškodením nervového systému vo forme encefaloventrikulitídy, myelitídy, polyradikulopatie, polyneuropatie dolných končatín. Pre cytomegalovírusovú encefalitídu u pacientov s HIV infekciou sú charakteristické slabé neurologické príznaky (intermitentné bolesti hlavy, závraty, horizontálny nystagmus, menej často paréza okulomotorického nervu, neuropatia tvárového nervu), ale výrazné zmeny duševného stavu (zmeny osobnosti, závažné poruchy pamäti, znížená schopnosť intelektuálnej činnosti, prudké oslabenie duševnej a motorickej činnosti, zhoršená orientácia v mieste a čase, anosognózia, znížená kontrola nad funkciou panvových orgánov). Mnesticko-intelektuálne zmeny často dosahujú stupeň demencie. U detí, ktoré prekonali cytomegalovírusovú encefalitídu, sa zistí aj spomalenie duševného a intelektuálneho vývoja. Štúdie mozgovomiechového moku ukazujú zvýšené hladiny bielkovín, žiadnu zápalovú reakciu alebo mononukleárnu pleocytózu. Normálne hladiny glukózy a chloridov. Klinický obraz polyneuropatie a polyradikulopatie sa vyznačuje bolesťou v distálnych častiach dolných končatín, menej často v bedrovej oblasti, v kombinácii so znecitlivením, parestéziou, hyperestéziou, kauzalgiou, hyperpatiou. Polyradikulopatia môže byť sprevádzaná ochabnutou parézou dolných končatín, sprevádzanou zníženou bolesťou a hmatovou citlivosťou v distálnych častiach nôh. V mozgovomiechovom moku pacientov s polyradikulopatiou sa nachádzajú zvýšené hladiny bielkovín a lymfocytová pleocytóza. Cytomegalovírus hrá vedúcu úlohu vo vývoji myelitídy u HIV-infikovaných pacientov. Poškodenie miechy je difúzne a je neskorým prejavom cytomegalovírusovej infekcie. Na začiatku má ochorenie klinický obraz polyneuropatie alebo polyradikulopatie. Neskôr, v súlade s prevládajúcou úrovňou poškodenia miechy, sa vyvíja spastická tetraplégia alebo spastická paréza dolných končatín, objavujú sa pyramídové znaky, výrazný pokles všetkých typov citlivosti, predovšetkým v distálnych častiach nôh; trofické poruchy. Všetci pacienti trpia závažnými poruchami panvových orgánov, najmä centrálneho typu. V mozgovomiechovom moku sa určuje mierne zvýšenie obsahu bielkovín a lymfocytová pleocytóza.

Cytomegalovírusová retinitída je najčastejšou príčinou straty zraku u pacientov infikovaných HIV. Táto patológia bola opísaná aj u príjemcov orgánov, detí s vrodenou cytomegalovírusovou infekciou a v ojedinelých prípadoch u tehotných žien. Pacienti zaznamenávajú nasledujúce príznaky cytomegalovírusovej infekcie: plávajúce bodky, škvrny, závoj pred pohľadom, zníženú zrakovú ostrosť a defekty. Oftalmoskopia odhaľuje biele ložiská s krvácaním pozdĺž sietnicových ciev na sietnici na periférii očného pozadia. Progresia procesu vedie k tvorbe difúzneho rozsiahleho infiltrátu so zónami retinálnej atrofie a ložiskami krvácania pozdĺž povrchu lézie. Počiatočná patológia jedného oka sa po 2-4 mesiacoch stáva bilaterálnou a pri absencii etiotropnej terapie vedie vo väčšine prípadov k strate zraku. U pacientov s HIV infekciou, ktorí majú v anamnéze cytomegalovírusovú retinitídu, sa môže uveitída vyvinúť ako prejav syndrómu imunitnej rekonštitúcie na pozadí HAART.

Senzorineurálna hluchota sa vyskytuje u 60 % detí s klinicky prejavenou vrodenou cytomegalovírusovou infekciou. Strata sluchu je možná aj u dospelých HIV-infikovaných jedincov s manifestnou cytomegalovírusovou infekciou. Sluchové poruchy súvisiace s cytomegalovírusom sú spôsobené zápalovým a ischemickým poškodením kochley a sluchového nervu.

Množstvo štúdií preukazuje úlohu cytomegalovírusu ako etiologického faktora v patológii srdca (myokarditída, dilatačná kardiopatia), sleziny, lymfatických uzlín, obličiek, kostnej drene s rozvojom pancytopénie. Intersticiálna nefritída spôsobená cytomegalovírusovou infekciou spravidla prebieha bez klinických prejavov. Možná je mikroproteinúria, mikrohematúria, leukocytúria, zriedkavo sekundárny nefrotický syndróm a zlyhanie obličiek. U pacientov s cytomegalovírusovou infekciou sa často zaznamenáva trombocytopénia, menej často mierna anémia, leukopénia, lymfopénia a monocytóza.

Klasifikácia cytomegalovírusovej infekcie

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia cytomegalovírusovej infekcie. Odporúča sa nasledujúca klasifikácia ochorenia.

• Vrodená cytomegalovírusová infekcia:
  • asymptomatická forma;
  • manifestná forma (cytomegalovírusové ochorenie).
• Získaná cytomegalovírusová infekcia.
  • Akútna cytomegalovírusová infekcia.
    • asymptomatická forma;
    • cytomegalovírusová mononukleóza;
    • manifestná forma (cytomegalovírusové ochorenie).
  • Latentná cytomegalovírusová infekcia.
  • Aktívna cytomegalovírusová infekcia (reaktivácia, reinfekcia):
    • asymptomatická forma;
    • syndróm spojený s cytomegalovírusom;
    • manifestná forma (cytomegalovírusové ochorenie).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]