Cyklodestrukčné operácie glaukómu

Zvýšený vnútroočný tlak je hlavným rizikovým faktorom glaukómu, ktorý môžu oftalmológovia kontrolovať.

Na účinné zníženie vnútroočného tlaku znížením produkcie tekutiny alebo zvýšením jej odtoku sa používajú lieky (očné kvapky alebo tablety). Väčšina chirurgických a laserových zákrokov, trabekulotomia, filtračné operácie, tubulárne shunty, goniotomia, iridektómia, laserová trabekuloplastika a laserová iridotomia znižujú vnútroočný tlak zvýšením odtoku. Cyklodeštruktívne operácie sú zamerané na zničenie výbežkov ciliárneho telesa, čím sa znižuje produkcia vnútroočnej tekutiny. Vzhľadom na nepredvídateľnosť týchto operácií z hľadiska zníženia vnútroočného tlaku a komplikácie spojené s ich použitím sa cyklodeštruktívne operácie používajú ako posledné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikácie pre cyklodeštrukciu

Cyklodeštrukcia ciliárneho telesa je zvyčajne vyhradená pre pacientov, ktorí sú refraktérni na medikamentóznu alebo chirurgickú liečbu. Výnimkou z tohto pravidla sú pacienti, ktorí nemôžu podstúpiť chirurgickú liečbu zo zdravotných dôvodov, alebo pacienti v rozvojových krajinách. V týchto krajinách, kde je lekárska liečba drahá a zriedkavo dostupná, môže byť diódová kontaktná DPC, ktorá je prenosná a relatívne ľahko sa vykonáva, v budúcnosti liečbou prvej voľby pre glaukóm. Takéto postupy sú užitočné pri zmierňovaní bolesti spojenej s glaukómom a stratou zraku, čo môže pacientovi pomôcť vyhnúť sa enukleácii, kým ultrazvuk nezistí malignitu. Tieto techniky sa s rôznym stupňom úspešnosti používajú na liečbu glaukómu s otvoreným uhlom v konečnom štádiu, neovaskulárneho glaukómu, bolestivého slepého oka, glaukómu po penetračnej keratoplastike, progresívneho uzavretia uhla, primárneho aj sekundárneho glaukómu, traumatického glaukómu, malígneho glaukómu, glaukómu vyvolaného silikónovým olejom, vrodeného glaukómu, pseudofakického a afakického glaukómu s otvoreným uhlom a sekundárneho glaukómu s otvoreným uhlom. Alternatívne liečby, ktoré sa môžu použiť u týchto skupín pacientov, zahŕňajú fistulizačné postupy s použitím antimetabolitov alebo shuntov.

Kontraindikácie cyklodeštrukcie

Tieto operácie majú málo kontraindikácií. Priamou kontraindikáciou je prítomnosť kryštalickej šošovky a dobrý zrak. V týchto prípadoch by sa mali najskôr použiť alternatívne liečebné postupy. Závažná uveitída je relatívnou kontraindikáciou, pretože po zákroku dochádza k silnému zápalu: pred zákrokom je potrebná starostlivá starostlivosť. Uveitídový glaukóm je však jedným zo sekundárnych glaukómov, ktoré sa úspešne liečia opísanou metódou. Pri všetkých vyššie uvedených metódach, s výnimkou endoskopickej cyklofotokoagulácie, je nevyhnutná spolupráca pacienta a jej absencia môže byť kontraindikáciou.

Metódy cyklodeštrukcie

Na cyklodeštrukciu sa používa niekoľko metód: bezkontaktná transsklerálna cyklofotokoagulácia (CPC), cyklokryoterapia, kontaktná transsklerálna CPC, transpupilárna CPC a endoskopická cyklofotokoagulácia. Ak sa nedosiahne požadovaná úroveň tlaku, tieto zákroky sa môžu opakovať toľkokrát, koľkokrát je to potrebné, zvyčajne v mesačných intervaloch.

Bezkontaktná transsklerálna cyklofotokoagulácia

Na vykonanie tejto operácie sa používa neodýmový YAG laser. Predtým sa používal polovodičový diódový laser. Používal sa aj mikrolaser. Aplikuje sa retrobulbárna anestézia. Ak sa nepoužíva kontaktná šošovka, zavádza sa zrkadlo na očné viečka. Niekedy sa používa kontaktná šošovka vyvinutá Bruceom Shieldsom. Výhody takejto šošovky sú: značky v intervaloch 1 mm pre presnejšie určenie vzdialenosti od limbu, blokovanie časti laserových lúčov pred vstupom do zrenice a anemizácia zapálenej spojivky na zníženie povrchového popálenia. Vo vzdialenosti 1 až 3 mm od limbu (optimálne 1,5 mm) sa aplikuje 8-10 popálenín v rozmedzí 180-360°, pričom sa vyhýba meridiánom na 3. a 9. hodine, aby sa nezrážali dlhé zadné ciliárne artérie a tým sa nespôsobila nekróza predných segmentov. Používajú energiu 4 – 8 J. Laserový lúč je zaostrený na spojivku, ale laser je rozptýlený tak, že jeho účinok dopadne presne 3,6 mm pod povrch spojovky, pričom väčšinu energie absorbuje ciliárne teliesko. Vo všeobecnosti platí, že čím vyššia je použitá energia, tým väčší je zápal.

Kontaktná transsklerálna cyklofotokoagulácia

Táto technika je v súčasnosti najobľúbenejším médiom pre cyklodeštruktívnu chirurgiu. Procedúra využíva relatívne malú kontaktnú laserovú polovodičovú sondu (G-sonda; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Na kontaktnú transsklerálnu CPC sa používajú aj Nd:YAG a kryptónové lasery.

Metóda: Podáva sa retrobulbárna anestézia a zavádza sa zrkadlo na viečka. Pacient leží na chrbte. Predný koniec sondy sa umiestni na limbus.

Vďaka konštrukcii G-sondy energia v skutočnosti zasiahne bod 1,2 mm od limbu. Vykonajte 30 – 40 aplikácií energie 1,5 – 2 W počas 1,5 – 2 sekúnd pri 360°, pričom sa vyhnite polohám 3 a 9 hodín. Ak počujete praskavý zvuk, znížte energiu o 0,25 V, aby ste predišli závažnejšiemu zápalu a tvorbe hyfémy.

Cyklokryoterapia

Pri tejto technike sa 2,5 mm sonda ochladí v tekutom dusíku na -80 °C. Potom sa umiestni približne 1 mm za limbom na 60 sekúnd. Liečba sa vykonáva v 2 – 3 kvadrantoch so štyrmi kryoterapeutickými sedeniami na kvadrant, s výnimkou polôh na 3. a 9. hodine.

Transpupilárna cyklofotokoagulácia

Kontinuálna vlna argónového laseru sa smeruje pomocou biomikroskopu. Metóda je založená na myšlienke priameho pôsobenia laserovej energie na ciliárne výbežky namiesto núteného pôsobenia cez iné štruktúry, ako je spojivka a bielko. Na vizualizáciu výbežkov ciliárneho telesa je potrebná Goldmannova gonioprizma, sklerálna priehlbina a rozsiahla sektorová iridektómia. Body pôsobenia laseru majú veľkosť 50 až 100 μm s energiou 700 – 1 000 mW, trvanie každého pôsobenia je 0,1 s. Množstvo použitej energie sa volí tak, aby spôsobilo zblednutie tkaniva. Každý viditeľný výbežok sa ošetruje týmto spôsobom. Hlavnou nevýhodou tejto metódy je náročnosť vizualizácie.

Endoskopická cyklofotokoagulácia

Táto technika sa vykonáva na operačnej sále v lokálnej retrobulbárnej anestézii. Existujú dva rôzne prístupy: limbálny a cez pars plana. Pri limbálnom prístupe sa zrenica maximálne rozšíri, keratómom sa vykoná rez s dĺžkou približne 2,5 mm a medzi šošovku a dúhovku sa zavedie viskoelastická hmota, kým sa nedosiahnu ciliárne výbežky. Cez jeden rez je možné ošetriť výbežky v oblúku 180°. Na ošetrenie zostávajúcich 180° je potrebné urobiť druhý rez oproti prvému. Po ukončení ošetrenia výbežkov sa viskoelastická hmota vymyje a rana sa zašije nylonom 10-0. Spolu s týmto zákrokom je možné vykonať aj extrakciu katarakty.

Endoskopická cyklofotokoagulácia cez pars plana sa vykonáva iba u afakických alebo pseudofakických pacientov. Typický rez pars plana sa urobí 3,5 – 4,0 mm od limbu, vykoná sa predná vitrektomia a zavedie sa laserový endoskop. Ak je potrebné ošetriť viac ako 180 príveskov, urobia sa dva rezy. Rezy na sklére sa zošívajú vikrylom 7-0. Laserový endoskop obsahuje videovodič, svetlovod a laserový vodič v endosonde kalibru 18 alebo 20.

Sonda kalibru 20 má zorné pole 70° a ohniskovú hĺbku 0,5 až 15 mm. Sonda kalibru 18 má zorné pole 110° a ohniskovú hĺbku 1 až 30 mm. Sonda je pripojená k videokamere, zdroju svetla, videomonitoru a videorekordéru. K laserovému vodiču je pripojený polovodičový diódový laser s vlnovou dĺžkou 810 nm. Na dosiahnutie konečného bielenia a zjemnenia každého ciliárneho výbežku sa používajú laserové expozície s výkonom 500 – 900 mW po dobu 0,5 až 2 s. Ak sa ozve praskavý zvuk alebo zvuk praskajúcich bublín, je potrebné znížiť trvanie a/alebo výkon expozície. Chirurg vykonáva operáciu a sleduje svoje konanie prostredníctvom videomonitora.

Pooperačná starostlivosť

Všetky tieto liečebné postupy používajú glukokortikoidy lokálne a pod Tenonovú kapsulu na zmiernenie zápalu, ktorý sa vyskytuje u všetkých pacientov. Niekedy sa predpisujú atropínové kvapky. Proti bolesti sa používajú analgetiká, prikladá sa ľad.

Komplikácie cyklodeštrukcie

Najnebezpečnejšou z týchto komplikácií je chronická hypotenzia, ktorá vedie k ftýze, ktorá sa vyskytuje u 8 – 10 % pacientov, a k sympatickej oftalmii, ktorá sa pozoruje menej často. Silná bolesť sa vyskytuje u približne 50 % pacientov, môže trvať niekoľko hodín až niekoľko týždňov, zvyčajne bolesť ustúpi 2 – 3 dni po zákroku. Bolesť sa zmierňuje užívaním analgetík a priložením ľadu.