Faryngeálne cudzie telesá: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Cudzie telesá v hltane sa klasifikujú ako škodlivé faktory, pretože ich účinok na stenu hltana môže viesť k odreninám, prepichnutiu sliznice a poškodeniu hlbších vrstiev hltana. Klasifikujú sa podľa povahy ich výskytu (exogénne, endogénne), podľa lokalizácie (nosohltan, orohltan, hrtan), podľa podmienok vzniku (nedbanlivosť, úmysel, náhoda).

Patogenéza a klinický obraz. Hrtan je hlavnou bariérou pre cudzie telesá, ktorá im bráni v preniknutí do dýchacích a pažerákových ciest. Toto je uľahčené množstvom anatomických podmienok a reflexov, ktoré stoja v ceste cudzím telesám. Hlavným mechanizmom ochrany pred cudzími telesami je reflexný kŕč hltanového zvierača, ktorý vzniká ako reakcia na pocit cudzieho telesa v orofaryngu alebo laryngofaryngu. Domáce cudzie telesá sú najčastejšie lokalizované v podnebných mandliach, zadnej stene orofaryngu, v bočných hrebeňoch, v medzerách medzi podnebnými oblúkmi, v epiglotickej jamke, jazykovej mandli a hruškových dutinách. Najčastejšie ide o malé kosti a predmety, ktoré sa dostali do ústnej dutiny s jedlom alebo sú zámerne držané perami (klince, špendlíky, skrutky atď.). Cudzie telesá sa často stávajú snímateľnými zubnými protézami, ktoré sa vykĺbia počas spánku. Zapichnuté ostré malé cudzie telesá spôsobujú značné nepohodlie, pretože spôsobujú bolesť a často kŕče hltanových svalov počas prehĺtania, rozprávania a dokonca aj dýchacích pohybov, čím pacientovi bránia nielen v normálnej orálnej výžive, ale aj v spánku. Cudzie telesá orofaryngu sú zvyčajne dobre viditeľné a ľahko sa odstraňujú. Situácia je horšia s tenkými rybími kosťami, ktoré sa oveľa ťažšie odhaľujú. Cudzie telesá hrtanovej časti hltana a laryngofaryngu sú tiež zle viditeľné, najmä v oblasti piriformných dutín, medzi koreňom jazyka a epiglotisom, v oblasti arytenoidných záhybov. Bolesť z cudzích telies v hltane je obzvlášť výrazná pri prázdnom hrdle. Môžu vyžarovať do ucha, hrtana, spôsobiť bolesť hrdla a kašeľ. V mieste preniknutia cudzieho telesa sa môže v okolitých tkanivách vyvinúť zápalová reakcia, niekedy peritonzilárny absces a pri hlbokom preniknutí - retrofaryngeálny absces. Lokalizácia cudzích telies v nosohltane je zriedkavý jav. Tieto cudzie telesá sa vyskytujú z rôznych dôvodov: počas extrakcie zuba alebo počas manipulácií v nosovej dutine, alebo počas vyhadzovania cudzích telies z hrtanovej časti hltana pri prudkom kašľovom tlaku. Častejšie sa cudzie telesá nosohltana pozorujú pri paralýze mäkkého podnebia.

Najväčšie nebezpečenstvo predstavujú cudzie telesá v hrtane. Spôsobujú tak silnú bolesť, že prehĺtanie sa stáva nemožným. A keďže cudzie telesá v hrtane spôsobujú nadmerné slinenie, neschopnosť prehltnúť sliny v dôsledku bolesti spôsobuje ich uvoľňovanie z ústnej dutiny cez pery, ktoré sa macerujú a zapália. Objemné cudzie telesá v hrtane tlačia na hrtan, čo spôsobuje narušenie vonkajšieho dýchania. Obzvlášť nebezpečné sú elastické cudzie telesá, ako sú mäsové, ktoré v dôsledku kŕča jeho dolných konstriktorov pevne upchávajú hrtan a nenechávajú ani najmenšiu medzeru (čo je zvyčajne charakteristické pre pevné telesá) na priechod vzduchu. Existuje množstvo príkladov ľudí, ktorí zomreli na cudzie telesá z mäsa v hrtane.

Špeciálnu kategóriu cudzích telies v hltane tvoria živé objekty (askaridy, pijavice). Prvé (endogénne) sa dostávajú retrográdne z čriev, druhé - pri pití vody z rybníka. Medzi endogénne cudzie telesá patria aj petrifikácie podnebných mandlí, ktoré vznikajú v kryptách impregnáciou vápenatými soľami ich kazeózneho obsahu (podobne ako petrifikácie primárnej pľúcnej tuberkulózy v hilárnych lymfatických uzlinách), ako aj kalcifikáciou intratonzilárnych abscesov.

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, endoskopického obrazu a (ak existujú náznaky RTG nepriehľadného cudzieho telesa) röntgenového vyšetrenia. V prípade nízko uloženého cudzieho telesa sa používa priama hypofaryngoskopia, najmä ak sa cudzie teleso nachádza za chrupavkou prstenca krčka maternice. Ak sa cudzie teleso nedá nájsť, ako vodítko sa používa lokálna zápalová reakcia: hyperémia, edém, oder. Ak je hľadanie cudzieho telesa neúspešné, predpisuje sa liečba proti edému, analgetiká a sedatíva, ako aj antibiotiká. Stáva sa, že cudzie teleso pred hlbším preniknutím do pažeráka (žalúdka) spôsobí poškodenie sliznice hltana, čo spôsobuje bolesť, ale intenzita týchto pocitov nie je taká výrazná ako v prítomnosti cudzieho telesa a prehĺtacie pohyby sa vykonávajú voľnejšie bez vonkajšieho slinenia. Ak sa vyskytnú sťažnosti na nepohodlie a bolesť v oblasti hrudnej kosti, treba mať podozrenie na cudzie teleso v pažeráku a prijať vhodné opatrenia.

Liečba cudzích telies sa vykonáva ich odstránením. Postoj VI Voyacheka k taktike liečby cudzích telies ORL orgánov je zvláštny, čo autor odráža v nasledujúcej klasifikácii variantov lokalizácie cudzích telies a možných postupov s nimi.

• Možnosť 1. Cudzie teleso je ťažko dostupné, ale nepredstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre pacienta. Odstránenie takéhoto cudzieho telesa môže byť odložené a vykonané špecialistom za vhodných podmienok.
• Možnosť 2. Cudzie teleso je ťažko dostupné a predstavuje určité nebezpečenstvo pre pacienta, ale nie pre život. Odstránenie takéhoto cudzieho telesa je indikované čo najskôr na špecializovanom oddelení.
• Možnosť 3. Cudzie teleso je ľahko dostupné a nepredstavuje pre pacienta bezprostredné nebezpečenstvo. Takéto cudzie teleso môže ORL špecialista odstrániť v klinike alebo nemocnici bez zvláštneho zhonu, ale v priebehu niekoľkých nasledujúcich hodín.
• Možnosť 4. Cudzie teleso je ľahko dostupné a predstavuje určité nebezpečenstvo pre pacienta, ale nie pre život. Takéto cudzie teleso môže ORL špecialista odstrániť v klinike alebo nemocnici bez zvláštneho zhonu, ale v priebehu niekoľkých nasledujúcich hodín.

Ak cudzie teleso predstavuje bezprostredné ohrozenie života (obštrukčná asfyxia), potom sa na mieste nehody pred príchodom špeciálneho tímu záchrannej služby prítomní pokúšajú o jeho odstránenie digitálnou metódou. Na tento účel sa postihnutý položí na brucho a pozdĺž bočnej steny ústnej dutiny sa do hrtanohltana zavedú dva prsty, ktorými sa cudzie teleso obíde z bočnej steny, prsty sa zasunú zaň a vytiahnu sa do ústnej dutiny. Po odstránení cudzieho telesa sa v prípade potreby použije umelá pľúcna ventilácia a ďalšie resuscitačné opatrenia.

V prípade strelných cudzích teliesok krku a hltana sa často používajú neštandardné prístupy k týmto telieskam. Takto Yu.K. Yanov a L.N. Glaznikov (1993) uvádzajú, že v mnohých prípadoch je účelnejšie (bezpečnejšie a dostupnejšie) pristupovať k cudziemu teliesku kontralaterálnym rezom. Napríklad zraňujúci predmet, ktorý prenikol do krku v posteroanteriornom smere na úrovni mastoidného výbežku za sternokleidomastoidným svalom, sa podľa klasifikácie V.I. Voyacheka klasifikuje ako ťažko dostupné cudzie teleso. Jeho odstránenie vonkajším prístupom predstavuje riziko poškodenia tvárových a iných nervov. Po príslušnom röntgenovom vyšetrení a stanovení polohy cudzieho telesa je možné ho odstrániť cez ústnu dutinu.

Na odstránenie cudzích telies po strelných strelách, ktoré prenikli cez bočný povrch krku, sa zvyčajne používa ranový kanál a súčasne sa vykonáva chirurgické ošetrenie rany. V niektorých prípadoch sa na detekciu kovového cudzieho telesa v rane používa špeciálny chirurgický detektor kovov alebo sa vyhľadáva pomocou ultrazvukového skenovania. Ak sa vyššie uvedené cudzie telesá po strelných strelách nachádzajú v laryngeálnej časti hltana a nie je možné použiť ranový kanál, používa sa jeden z typov transverzálnej faryngotómie.

Cudzie telesá prístupné vizuálnej kontrole sa odstraňujú pomocou nosových klieští alebo Bruningových klieští. Mandlové kamene sa odstraňujú tonzilektómiou. Najväčšie ťažkosti sa vyskytujú pri odstraňovaní cudzieho telesa z laryngeálnej časti hltana. Po aplikačnej anestézii a podaní atropínu na zníženie slinenia sa cudzie telesá odstraňujú pod vizuálnou kontrolou pomocou laryngeálneho zrkadla s laryngeálnymi kliešťami. V prípade ťažko dostupných cudzích telies nachádzajúcich sa v pyriformných dutinách alebo v retrolaryngeálnom priestore sa používa priama laryngoskopia, ktorá by sa mala vykonávať opatrne v dostatočne hlbokej lokálnej anestézii, aby sa zabránilo laryngeálnemu kŕču. Zubné protézy zakliesnené v laryngeálnej časti hltana, najmä ak je v tejto oblasti edém, a ak ich nemožno odstrániť prirodzene, sa odstraňujú jednou z metód faryngotómie. V závislosti od umiestnenia cudzích telies sa používa transverzálna sublingválna alebo supragingválna alebo transverzálno-laterálna faryngotómia.

Podľa nášho názoru je najmenej traumatickou a poskytujúcou široký prístup k laryngeálnej časti hltana transverzálna sublingválna faryngotómia (prvýkrát vykonaná v Rusku v roku 1889 N. V. Sklifosovským). Technika jej vykonania je nasledovná.

Na úrovni dolného okraja jazylky sa vykoná 8-10 cm dlhý kožný rez. Priamo pri kosti sa prerežú sternohyoidný, omohyoidný a tyreohyoidný sval, potom tyreohyoidná membrána. Jazylka sa ťahá nahor a dopredu a držiac sa za jej zadný povrch sa prenikne do preglotického priestoru. Preparuje sa tukové tkanivo a sliznica a prenikne sa do hltana medzi koreň jazyka a epiglottis. Po nájdení a odstránení cudzieho telesa, ktoré nie je strelným predmetom, sa rana zošije vrstvou po vrstve. Po odstránení cudzieho telesa, ktoré bolo strelným predmetom, sa strelná rana chirurgicky ošetrí so zachovaním drenáže a rana vytvorená pri faryngotómii sa zošije vrstvou po vrstve s tenkými gumenými drénmi, ktoré sa v nej ponechajú 1-2 dni. Súčasne sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká, dekongestanty a sedatíva. Ak je potrebný širší prístup do laryngofaryngu, chrupavka štítnej žľazy sa stiahne smerom nadol, rana sa rozšíri háčikmi a epiglottis, zošitý niťou, sa vytiahne. Ak nie je možné operáciu vykonať v lokálnej infiltračnej anestézii, vykoná sa tracheotómia a operácia sa vykonáva v intratracheálnej anestézii. V prípade poranenia laryngofaryngu s poškodením hrtana sa tracheostómia zachováva až do úplného vyliečenia pacienta a normalizácie dýchania prirodzenými cestami.

Odstránenie cudzích telies z nosohltana sa musí vykonávať opatrne, so spoľahlivou fixáciou telesa pomocou nástroja na odstránenie, aby sa zabránilo náhodnému vniknutiu do dolných častí hltana, hrtana a pažeráka. V tomto prípade sa do nosohltana pod kontrolou druhého prsta druhej ruky zavádzajú oblúkovité kliešte a pacient leží na chrbte so zaklonenou hlavou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]