Laryngeálne cudzie telesá: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Cudzie telesá v hrtane sú oveľa menej časté ako cudzie telesá v priedušnici alebo cudzie telesá v prieduškách a podľa rôznych autorov tvoria 4 až 14 % všetkých cudzích telies v horných dýchacích cestách.

Väčšina cudzích telies, ktoré sa dostanú do hrtana, prekoná jeho priestor a uviazne v pravej hlavnej prieduške, ktorej uhol odklonu od priedušnice je výrazne menší ako u ľavej hlavnej priedušky. Hrtan zadržiava prevažne špicaté cudzie telesá (rybie a tenké kuracie kosti, ihly, zubné protézy, úlomky škrupín vlašských orechov, kovové predmety). V hrtane sa často nachádzajú pijavice, ktoré sa doň dostanú pri pití vody z prírodných nádrží - biotopu týchto annelidí. Cudzie telesá hrtana sa najčastejšie pozorujú u detí vo veku 5-7 rokov. Cudzie telesá dýchacích ciest sa často pozorujú u starých ľudí s oslabenými ochrannými faryngálnymi a uzatváracími reflexmi a u duševne chorých jedincov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenéza cudzích teliesok v hrtane

Cudzie telesá hrtana môžu pochádzať z ústnej dutiny počas jedenia, z nosovej dutiny a nosohltana, kam sa dostanú počas detských hier a odkiaľ sú aspirované do hrtana, ako aj retrográdne pri kašli z priedušnice a priedušiek alebo pri vracaní zo žalúdka a pažeráka. Cudzie telesá hrtana, súvisiace s iatrogénnymi, sa môžu vyskytnúť pri adenotómii a tonzilotómii (aspirácia odstráneného lymfadenoidného tkaniva, fragmentu chirurgického nástroja). Najčastejším mechanizmom vzniku cudzích teliesok hrtana je náhla aspirácia cudzích teliesok, ku ktorej dochádza pri jedení, smiechu, kýchaní, rozprávaní, neočakávanom údere do zátylku. Aspirácia cudzích teliesok môže nastať počas spánku, v stave opitosti alebo ospalosti, pri rozptýlení alebo strachu. Cudzie telesá v hrtane možno pozorovať pri niektorých bulbárnych syndrómoch, pri ktorých je porušená citlivosť hltana a hrtana, pri neuritíde senzorických nervov hrtana atď.

Cudzie telesá hrtana sú väčšinou nehybné, zaklinené. V hrtane sa zaseknú kvôli svojej veľkej veľkosti, nerovným okrajom alebo drsnému povrchu, ako aj kvôli reflexnému (ochrannému) kŕču laryngeálnych konstriktorov. Z tohto dôvodu sa väčšina cudzích telies zasekne svojou hlavnou hmotou v interarytenoidálnom priestore nad hlasivkovou štrbinou; jeden koniec tohto cudzieho telesa môže byť v komore hrtana a druhý v oblasti zadnej steny hrtana alebo v oblasti prednej komisúry. V iných prípadoch sa cudzie teleso nachádza v sagitálnej rovine medzi hlasivkami, fixované jedným koncom v prednej komisúre, druhým v zadnej stene subglotického priestoru alebo v oblasti arytenoidov. Cudzie telesá zaseknuté v laryngeálnej časti hltana vyvolávajú výrazný edém slizničného priestoru, najmä u detí. Po hlbokom preniknutí do edému je ťažké tieto cudzie telesá zistiť. Podľa N. Costinescua (1904) je 50 % cudzích telies hrtana tracheobronchiálneho pôvodu lokalizovaných v sliznicovom priestore.

Cudzie telesá v hrtane, dráždiace a poškodzujúce jeho sliznicu, spôsobujú opuch a zápal, ktorých závažnosť závisí od povahy cudzieho telesa, trvania jeho prítomnosti v hrtane a pripojenia sekundárnej infekcie. Ostré cudzie telesá môžu perforovať hrtan a preniknúť do susedných oblastí. Tieto perforácie sú vstupnými bodmi pre sekundárnu infekciu (perichondritída, perilaryngeálne abscesy, mediastinitída, trombóza vonkajšej krčnej žily). Dlhodobá prítomnosť cudzích telies v hrtane spôsobuje preležaniny, kontaktné vredy, kontaktné granulómy, sekundárnu infekciu a po ich odstránení - jeden alebo druhý stupeň jazvovej stenózy hrtana.

Príznaky cudzích telies v hrtane

Cudzie telesá významnej veľkosti (kus mäsa, adenoidné výrastky, aspirovaný tampón atď.), charakterizované mäkkou elastickou konzistenciou, s reflexným kŕčom hrtana, spravidla úplne blokujú hrtan a nezanechávajú žiadne medzery ani priechody ani pre minimálne dýchanie, čo veľmi často vedie k smrti na zadusenie. Ak obštrukcia hrtana nie je úplná, cudzie teleso vyvolá silné ochranné prostriedky, z ktorých nie všetky hrajú pozitívnu úlohu, napríklad ochranný kŕč, zatiaľ čo silný paroxyzmálny kašeľ, nevoľnosť a vracanie prispievajú k vypudeniu cudzích telies z hrtanohltana aj hrtana. Veľmi rýchlo, do desiatich sekúnd, sa objaví cyanóza tváre, na ktorej sa prejaví výraz extrémneho strachu. Postihnutý sa začne ponáhľať, jeho pohyby sa stávajú neusporiadanými, chrapľavý hlas a kŕčovité dýchacie pohyby sú márne. Tento stav môže trvať 2-3 minúty a ak cudzie teleso nie je nijako vypudené alebo odstránené, pacient rýchlo stratí vedomie, upadne do kómy a klinickej smrti. Včasné obnovenie dýchania (do 7-9 minút) vedie k smrti v dôsledku zástavy srdca a dýchania. Ak sa srdcová a dýchacia aktivita podarí obnoviť po stanovenom čase alebo o niečo skôr, existuje riziko čiastočného alebo úplného vypnutia kortikálnych centier, čo vedie k dekortikačnému syndrómu rôznej hĺbky, v dôsledku čoho pacient prechádza na vegetatívny spôsob života. Ak sa cudzie teleso zakliní medzi hlasivky a zabráni ich zatvoreniu a vznikne priestor pre minimálny priechod vzduchu, dochádza k náhlej afónii a určitému stupňu dýchavičnosti. Perforácia hrtana cudzím telesom môže viesť k emfyzému, najmä v prípade exspiračného respiračného zlyhania, keď nad perforáciou vzniká prekážka výdychu vzduchu.

Diagnostika cudzích telies v hrtane

Diagnostika cudzích telies v hrtane v akútnych prípadoch nie je náročná; je založená na náhlej prítomnosti, vonkajších príznakoch náhleho reflexného podráždenia citlivých receptorov hrtana, paroxyzmálnom kašli, dysfónii alebo afónii, dýchavičnosti alebo apnoe. Chronické prípady sa diagnostikujú ťažšie, keď postihnutí vyhľadajú lekársku pomoc neskoro. Najčastejšie sa takéto prípady pozorujú pri neobštrukčných cudzích telesách hrtana, keď dýchanie zostáva uspokojivé a zakliesnené cudzie teleso začína byť sprevádzané rôznymi lokálnymi komplikáciami (infikovaná preležanina, edém, perichoiditída atď.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciálna diagnostika cudzích teliesok hrtana

V akútnych prípadoch cudzích telies v hrtane môžu vznikajúce príznaky často simulovať funkčný kŕč hrtana (napr. hysterický pôvod), záškrtovú záškrtu, subglotickú laryngitídu, alergický edém. U starších detí a dospelých sa používa nepriama laryngoskopia, u ktorej sa cudzie teleso ľahko zistí. U mladších detí je účinnejšia priama laryngoskopia, ktorá má okrem diagnostiky aj terapeutický účel - odstránenie cudzieho telesa. Pred laryngoskopiou je potrebná vhodná anestézia vrátane použitia injekcií difenhydramínu a atropínu, lokálnej aplikácie alebo postreku dikaínu alebo kokaínu. Opiáty sú kontraindikované kvôli ich tlmivému účinku na dýchacie centrum.

Ak pacient vyhľadá lekára s výrazným oneskorením a sťažuje sa na chrapot hlasu, periodický paroxyzmálny kašeľ s vykašliavaním hlienohnisavých spút, pocit cudzieho telesa v hrdle, dýchavičnosť pri fyzickej práci, často večernú subfebrilnú teplotu a značný počet rôznych ochorení, malo by sa predpokladať aj prítomnosť chronického cudzieho telesa v hrtane. Takéto cudzie teleso s dlhou (viac ako 5 dní) prítomnosťou v hrtane je pokryté granulačným tkanivom, edematóznou sliznicou, hlienohnisavým výtokom, čo výrazne komplikuje jeho detekciu. V takýchto prípadoch sa odporúča použiť mikrolaryngoskopiu, ktorá umožňuje vyšetrenie všetkých častí hrtana neprístupných pre konvenčnú priamu a najmä nepriamu laryngoskopiu. Pri palpácii časti hrtana, u ktorej existuje podozrenie na prítomnosť cudzieho telesa, kovovou sondou sa môže zistiť v záhyboch edematóznej sliznice alebo v hlienohnisavých ložiskách medzi granulačným tkanivom a odlupujúcimi sa lalokmi sliznice.

Cudzie telesá hrtana by sa mali odlišovať od veľkých cudzích telies pažeráka v krčnej oblasti, ktoré stláčajú hrtan a spôsobujú poruchy dýchania a hlasovej produkcie. V týchto prípadoch pomáha pri diagnostike ezofageálna röntgenová snímka s kontrastom. Čo sa týka röntgenovej diagnostiky cudzích telies hrtana, je možná len pri rentgenkontrastných cudzích telesách a veľkých fragmentoch kostného tkaniva, ale je povinná vo všetkých prípadoch, pretože pomáha diagnostikovať sekundárne komplikácie cudzích telies (chondroperichoiditída, flegmón hrtana, mediastinálny emfyzém, mediastinitída).

U malých detí by sa mali cudzie telesá v hrtane odlišovať od laryngospazmu (falošného krupu), subglotickej laryngitídy, čierneho kašľa, záškrtu a papilomatózy hrtana. U dospelých sa chronické cudzie telesá v hrtane odlišujú od hypertrofickej laryngitídy, cýst, tuberkulózy, syfilisu a nádorov hrtana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba cudzích telies v hrtane

Cudzie telesá v hrtane, aj malé, sú život ohrozujúce, pretože zvláštnosťou tkanív hrtana a jeho reflexogénnych zón je rýchly rozvoj obštrukčného edému a takmer okamžitý reflexný laryngospazmus. Preto vo všetkých prípadoch neobštrukčných cudzích telies v hrtane by sa mala okamžite privolať sanitka alebo postihnutého prepraviť improvizovaným transportom do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia s endoskopistom alebo ORL špecialistom. Odstránenie cudzích telies sa vykonáva iba pod vizuálnou kontrolou v čo najskoršom štádiu, aby sa zabránilo vzniku edému, ktorý značne komplikuje postup extrakcie a v niektorých prípadoch je plný traumatických komplikácií (ruptúra sliznice, vestibulárneho alebo hlasivkového záhybu, subluxácia krikoarytenoidnej chrupavky atď.). Iba v prípade asfyxie v dôsledku lokalizácie cudzích telies v hrtane pred príchodom zdravotníckeho pracovníka je prípustné pokúsiť sa ich odstrániť prstom, v takom prípade je však možné cudzie teleso zatlačiť do hlbších častí hrtana. Niektorí autori odporúčajú úder okrajom dlane do okcipitálnej časti krku, aby sa cudzie telesá vykĺbili a vypudili. Mechanizmus takéhoto odstránenia pravdepodobne spočíva v prenose energie rázovej vlny do vnútorných tkanív krku v smere cudzieho telesa a jeho vytlačení do orofaryngu.

Asfyxii možno predísť tracheotómiou alebo interkrikotyreoidálnou laryngotómiou, v dôsledku čoho sa dýchanie zachraňujúce život obnoví „na špičke skalpelu“. Odstránenie zakliesneného cudzieho telesa sa vykoná po tracheotómii a tracheostómia sa použije na intubačnú anestéziu. Poloha postihnutého a postup pri priamej laryngoskopii sú opísané vyššie. U malých detí sa priama laryngoskopia a odstránenie cudzieho telesa vykonávajú bez lokálnej anestézie, ktorá je spojená s reflexnou zástavou dýchania, ale s premedikáciou fenobarbitalom, ktorý pôsobí ako antikonvulzívum, a chloralhydrátom.

Najťažšie sa odstraňujú cudzie telesá zakliesnené v laryngeálnych komorách, pyriformných dutinách a subglotickom priestore. Odstránenie takýchto cudzích telies sa vykonáva po tracheotómii a tracheotómiou sa môže cudzie teleso vytlačiť nahor alebo ho odstrániť tracheostómiou. Pri odstraňovaní cudzích telies z hrtana môže dôjsť k reflexnej zástave dýchania, na ktorú musí byť pripravený zdravotnícky personál, ktorý má k dispozícii prostriedky potrebné na obnovenie dýchacích funkcií (kyslík, karbogén, respiračné analeptiká - lobelia, cytitón atď.).

V prípade starých cudzích teliesok v hrtane je indikovaná tyreotómia s predbežnou tracheotómiou, najmä v prítomnosti granulácií, preležanín a vredov alebo príznakov chondroperichondritídy, perforácie hrtana. Tento chirurgický zákrok sleduje dva ciele - odstránenie cudzích teliesok a sanitačné manipulácie na elimináciu sekundárnych komplikácií.

Vo všetkých prípadoch cudzích telies v hrtane sú indikované širokospektrálne antibiotiká na prevenciu sekundárnych komplikácií, ako aj sedatíva, analgetiká a v niektorých prípadoch trankvilizéry.

Aká je prognóza cudzích telies v hrtane?

Cudzie telesá v hrtane majú vážnu prognózu, najmä u malých detí, ktoré sú náchylnejšie na ťažkú asfyxiu a rýchlu smrť. Vo všeobecnosti prognóza závisí od stupňa obštrukcie hrtana a včasnosti účinnej lekárskej starostlivosti.