Črevná excitácia u detí

Črevná exikóza je jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich urgentných stavov, spôsobený pôsobením tepelne labilného enterotoxínu gramnegatívnych baktérií a niektorých vírusov na enterocyty. Patogenéza črevnej exikózy je založená na strate tekutín a elektrolytov, ako aj tlmivých báz hnačkovými masami, čo vedie k rozvoju dehydratácie, metabolickej acidózy, porúch centrálneho a periférneho obehu a kyslíkotransportnej funkcie krvi.

Existujú tri stupne exikózy (od 5 do 10-12 % akútnej straty hmotnosti) a tri typy: izotonická, hypertonická a hypotonická exikóza. Charakteristickým znakom raného detstva (deti do 5 rokov s ACI) je rozvoj iba izotonickej formy dehydratácie, ktorá je spojená s hyperaldosteronizmom a nízkym obsahom sodíka v hnačkových masách. V závislosti od objemu stratených tekutín stolicou a typu ACI dieťa stráca 60 až 80 mmol/l sodíka, zatiaľ čo dospelý pacient stráca 140-145 mmol/l. Na rozdiel od dospelých však dieťa stráca s hnačkovými masami dvakrát toľko draslíka (25 mmol/l). Z tohto dôvodu majú malé deti s izotonickou formou exikózy a normálnym obsahom sodíka v plazme vždy relatívnu (s exikózou II. stupňa) alebo absolútnu (s exikózou III. stupňa) hypokaliémiu. Tieto vlastnosti je dôležité zohľadniť počas infúznej rehydratačnej terapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenetická intenzívna liečba črevnej exsikózy II. a III. stupňa

Hlavné požiadavky na patogenetickú, intenzívnu liečbu pacienta s črevnou exikózou II-III stupňa:

• náhrada stratených solí a tekutín,
• zvýšenie tlmivej kapacity krvi,
• zníženie patologických strát pomocou enterosorbentov.

Patologické straty sú výsledkom troch zložiek: deficit tekutín, fyziologické potreby konkrétneho pacienta a prebiehajúce patologické straty (zvratky a stolica), ktorých objem sa určuje gravimetricky. Na korekciu sa používa nasledujúci roztok: sodík - 78 mmol/l, draslík - 26 mmol/l, chlór - 61 mmol/l, hydrogénuhličitan sodný - 11,8 mmol/l, octan sodný - 31,6 mmol/l, voda - 1 l.

Izotonický roztok s pH 7,4. Z celkového objemu tekutiny vypočítaného na deň je dieťa schopné enterálne absorbovať 25 – 30 % už v prvý deň. Deficit tekutín sa vyrovná pomerne rýchlo, približne za 6 hodín, ak to stav pacienta dovolí. V prvých dvoch hodinách sa podáva 50 % stratenej tekutiny rýchlosťou 40 – 50 kvapiek za minútu, druhá polovica – za 4 hodiny. Po pokrytí deficitu sa tekutina podáva rýchlosťou 10 – 14 kvapiek za minútu, aby sa pokryli fyziologické potreby a patologické straty. Rýchlosť infúzie v tejto fáze závisí od objemu patologických strát.

Patologické straty:

• silná hnačka - straty až 3 ml/(kg h),
• silná hnačka - od 3 do 5 ml/(kg h),
• cholerovitá, silná hnačka - viac ako 5 ml/(kg h).

Rehydratačná, korekčná terapia zvyčajne trvá v priemere dva dni. Kritériá jej účinnosti sú:

• prírastok hmotnosti o 3-7% v prvý deň,
• normalizácia plazmatických koncentrácií elektrolytov a zníženie metabolickej acidózy,
• pozitívny CVP,
• zníženie telesnej teploty, zvýšenie diurézy, zastavenie (zníženie) vracania, zlepšenie celkového stavu dieťaťa.

Súbežne sa vykonáva etiotropná a symptomatická terapia, ktorá zahŕňa:

• antibakteriálne látky zo skupiny aminoglykozidov alebo cefalosporínov, počnúc treťou generáciou (parenterálne a perorálne), v prípadoch bakteriálnych alebo zmiešaných akútnych črevných infekcií a enterosorbenty (smecta, neosmektín, enterosgel atď.),
• strava - čiastočné jedlá podľa veku bez prestávok na vodu a čaj,
• dávkovaný príjem tekutín (v prípade opakovaného zvracania najskôr vypláchnite žalúdok),
• probiotiká, biopreparáty a enzýmové prípravky (podľa indikácie) počas obdobia rekonvalescencie.

Prognóza pre deti s črevnou exikózou je priaznivá a trvanie intenzívnej liečby v akútnych prípadoch nepresahuje 2-3 dni.

Príznaky črevnej exsikózy

Najcharakteristickejšie príznaky črevnej exsikózy:

• prepadnutá predná fontanela,
• príznak „stojaceho“ záhybu,
• znížená diuréza,
• suchá pokožka a sliznice,
• studené končatiny,
• dýchavičnosť,
• hypokapnia,
• nulový alebo negatívny CVP,
• subkompenzovaná alebo dekompenzovaná metabolická acidóza.

Príznaky dehydratácie v druhom a treťom stupni exsikózy

Príznaky a laboratórne údaje	Stupeň exsikózy a deficitu tekutín, %
II (5 – 9 %)		III (10 % a viac)
1	2	3
Príznak „stojaceho záhybu“	Záhyb sa narovná za 2 sekundy	Záhyb sa narovná za viac ako 2 sekundy
Veľká fontanela	Dopadá to	Prudko klesá
Stolička	Straty 2,7 – 3,9 ml/(kg x hodina)	Straty viac ako 4 ml/(kg x hodina)
Zvracanie	1-3 krát denne	Viac ako 3-krát denne
Očné príznaky	„Tiene“ pod očami, vpadnuté oči	Oči sú ostro vpadnuté, viečka sa úplne nezatvárajú
Sliznice	Suchý, hyperemický	Suché, žiarivé, bez sĺz
Program overovania obsahu (CVP)	Nula alebo záporné	Negatívne
PH	7,26+0 016	7 16+0,02
VE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mm Hg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137 – 141	135 – 138
K+, mmol/l	3,5 – 4,0	3.1 – 3.3
Hematokrit	36 – 38	38 – 40

Deficit telesnej hmotnosti do 5 % zodpovedá exikóze I. stupňa, 6 – 9 % exikóze II. stupňa a 10 % alebo viac exikóze III. stupňa.

Spoľahlivosť diagnostikovaného stupňa exikózy možno kontrolovať retrospektívnym hodnotením percentuálneho nárastu telesnej hmotnosti pacienta 2-3 dni po korekčnej terapii za predpokladu, že sa normalizuje koncentrácia hlavných elektrolytov v plazme, ukazovatele acidobázickej rovnováhy a eliminujú sa príznaky exikózy. 3-5% nárast telesnej hmotnosti zodpovedá exikóze II. stupňa a 5-9% exikóze III. stupňa.