Chronická hypertrofická rinitída

Chronickou hypertrofickou rinitídou sa rozumie chronický zápal nosovej sliznice, ktorej hlavným patologickým znakom je hypertrofia, ako aj intersticiálne tkanivo a žľazový aparát, spôsobené degeneratívnymi tkanivovými procesmi, ktoré sú založené na porušení IUD. Chronická hypertrofická difúzna rinitída je charakterizovaná difúznou hypertrofiou intranazálnych tkanív s prevažujúcou lokalizáciou v nazálnej konch.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Príčiny chronickej hypertrofickej rinitídy

Chronická hypertrofická difúzna rinitída je častejšia u mužov v staršom veku a je spôsobená rovnakými dôvodmi ako chronická katarálna rinitída. Významnú úlohu pri výskyte chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy zohrávajú ohniská infekcie v susedných ORL orgánoch, nepriaznivé klimatické a pracovné podmienky, škodlivé domáce návyky a alergie.

[9], [10], [11]

Patogenézy

Pri chronickej hypertrofickej difúznej rinitíde sa hypertrofické (hyperplastické) procesy vyvíjajú pomaly a dotýkajú sa najprv spodnej a potom strednej turbíny a zvyšku sliznice nosa. Tento proces je najvýraznejší v prednom a zadnom konci spodnej turbinaty.

V patogenéze chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy hrajú dôležitú úlohu také faktory, ako je chronický zápal, zhoršená mikrocirkulácia, hladenie tkanív kyslíkom, deformácia ich metabolizmu, zníženie lokálnej imunity a aktivácia saprofytických mikroorganizmov.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Príznaky chronickej hypertrofickej rinitídy

Subjektívne symptómy sa zásadne nelíšia od symptómov pri chronickej katarálnej rinitíde, avšak obštrukcia nosových priechodov hypertrofickými štruktúrami nosnej dutiny spôsobuje konštantnosť ťažkostí alebo dokonca absenciu nosného dýchania. Pacienti sa sťažujú na neúčinnosť nosových dekhekantov, sucho v ústach, chrápanie počas spánku, pretrvávajúce sliznice alebo mukopurulentný výtok z nosa, pocit cudzieho telesa v nosohltane, zlý spánok, zvýšenú únavu, znížený alebo žiadny zápach atď. Lymfatické a venózne cievy hypertrofovaného intersticiálneho tkaniva sú poškodené a krvný obeh lymfy prúdi do celej nosovej dutiny a predného mozgu, čo vedie k bolestiam hlavy, strate pamäti a psychickej výkonnosti. V prvej fáze chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy sa pacienti často sťažujú na občasné zhoršenie nosného dýchania, typické pre vazomotorickú rinitídu, a ťažkosti alebo neprítomnosť nosného dýchania sa stávajú trvalými.

Cieľové symptómy

Pacient je neustále s otvorenými ústami a zatvára ho len vtedy, keď upriamuje pozornosť na túto „vadu“. Počas chôdze, behu a inej fyzickej aktivity môže byť telo vybavené kyslíkom iba počas orálneho dýchania. V pokoji, s uzavretými ústami, pacient s výraznou obštrukciou nosových priechodov môže realizovať nútené dýchanie nosom len o niekoľko sekúnd dlhšie, než pri skúške zadržiavajúcej dych. Hlas pacientov je iný nazalizmus; s touto léziou, na rozdiel od paralýzy mäkkého podnebia, nazývanej uzavretý nosový (rhynalalia clausa), s paralýzou mäkkého patra - otvoreného nosného (rhynolalia opera).

Klinický priebeh chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy je dlhý, pomaly postupujúci, čo bez vhodnej liečby môže pokračovať do vysokého veku.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Etapy

Existujú nasledujúce fázy hypertrofického procesu:

• 1. Fáza - tzv. Mierna hypertrofia nosovej sliznice, charakterizovaná hyperémiou a edémom sliznice, miernym poškodením epitelu rias; v tejto fáze nie sú svalové vlákna venóznych plexov dolnej nosovej konchy ovplyvnené degeneratívnym sklerotickým procesom a ich vazomotorická funkcia je zachovaná; v tomto štádiu procesu sa zachovala účinnosť nazálnych dekogestantov; dolné turbíny si zachovávajú pružnosť a pružnosť počas palpácie;
• Fáza 2 je charakterizovaná metapláziou ciliárneho epitelu, hypertrofiou glandulárneho aparátu, počiatočnými fenoménmi degenerácie cievnych svalových vlákien, lymfocytovo-histiocytárnou infiltráciou a zahusťovaním subepiteliálnej vrstvy; tieto javy vedú k kompresii lymfatických a krvných ciev, edému intersticiálneho tkaniva, v dôsledku čoho sa sliznica stáva bledou alebo získava belavo-modrastú farbu; v tomto štádiu sa postupne znižuje účinnosť vazokonstrikčných činidiel;
• Fáza 3 v zahraničnej literatúre je označovaná ako „edematózna“, „myxomatózna“ alebo „polypoidná hypertrofia“, je charakterizovaná fenoménom intervaskulárnej hyperkolagenózy, difúznej infiltrácie všetkých prvkov sliznice, stien krvných a lymfatických ciev a glandulárneho aparátu; Tieto patologické zmeny sú charakterizované rôznym stupňom závažnosti, čo má za následok, že povrch nazálnej konchy môže mať iný vzhľad - hladký, nerovnomerný, polypodiformný alebo kombináciu týchto typov hypertrofie.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Formuláre

Rozdiel medzi chronickou hypertrofickou obmedzenou rinitídou z vyššie opísaného HGDR spočíva len v skutočnosti, že zóna hypertrofického procesu pokrýva obmedzenú oblasť concha, zatiaľ čo zvyšok ich častí zostáva takmer normálny. Podľa lokalizácie sa rozlišuje niekoľko typov tohto patologického stavu: hypertrofia zadných koncov spodnej nosovej konchy, hypertrofia predných končatín spodnej nazálnej konchy, hypertrofia mediálnej nosovej koncha - hypofýzy alebo forma concha bullosa, čo je zväčšená bunka etmoidnej kosti.

Najčastejším typom chronickej hypertrofickej limitovanej rinitídy je hypertrofia zadných končatín spodnej nazálnej konchy. Dôvody pre rozvoj tohto patologického stavu sú rovnaké ako pri chronickej hypertrofickej difúznej rinitíde, ale najčastejšie ide o chronický zápalový proces v lymfoidnom aparáte nosohltanu, v etmoidnom labyrintu, senoidnom sínuse a alergii. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s nosným dýchaním, najmä v exspiračnej fáze, keď hypertrofovaná časť škrupiny hrá úlohu druhu ventilu, ktorý blokuje choany. Reč sa stáva nazálnym podľa typu uzavretého nosa. Pacienti pociťujú prítomnosť v nosohltane cudzieho telesa alebo hlienu slizu, takže neustále "odfrkávajú" nos a snažia sa tlačiť túto "hrudku" do hrdla.

Pri prednej rinoskopii sa môže zdať, že obraz je normálny, ale pri zadnej rinoskopii sú definované mäsité, niekedy polypoálne modifikované útvary, ktoré čiastočne alebo úplne blokujú chanálny lúmen. Ich farba sa líši od modrastej po ružovú, ale častejšie je sivastá, priesvitná. Ich povrch môže byť hladký alebo pripomínajúci moruše bobule alebo papilloma. Proces je spravidla dvojstranný, ale je vyvíjaný asymetricky. Podobné javy môžu byť pozorované v oblasti zadných koncov strednej turbíny.

Hypertrofia predných koncov konchy je menej častá ako hypertrofia zadných končatín a je častejšie pozorovaná v oblasti predných končatín strednej konchy. Príčiny hypertrofie strednej turbinaty sú rovnaké ako hypertrofia spodnej nazálnej konchy. V jednostrannom procese je jej príčinou najčastejšie unilaterálna bulcha bulia alebo latentne súčasný zápal paranazálnej dutiny. Tento typ hypertrofie sa často kombinuje s hypertrofiou predného konca spodnej nazálnej konchy.

Hypertrofia sliznice zadného okraja nosovej priehradky. Tento typ chronickej hypertrofickej obmedzenej rinitídy je vo väčšine prípadov kombinovaný s hypertrofiou zadných koncov spodnej nazálnej konchy. V prípade zadnej rinoskopie je okraj nosovej priehradky orámovaný na jednej strane, častejšie na obidvoch stranách, zvláštnymi formáciami, pričom joan visí v lúmene, pláva v rytme dýchacích pohybov, čo je dôvod, prečo sa nazývajú „krídla“ alebo „chvosty“ nosovej priehradky.

Najčastejším javom je hypertrofia sliznice nosovej priehradky a je to zhrubnutie sliznice vo forme vankúšovitých útvarov, viac-menej rozšírené. Tento proces je spravidla obojsmerný.

[32], [33], [34]

Komplikácie a následky

Akútna a chronická Eustachitída a tubo-otitída zapríčinená obštrukciou nosohltanových úst sluchovej trubice edematóznej a hypertrofovanej sliznice nosohltanu a zadných koncov spodnej nazálnej konšu, sinusitídy, adenoiditídy, angíny, tracheobronchitídy, dakryocystitídy, konjunktivitídy, atď. Dýchacích ciest, dysfunkcie zažívacích orgánov, kardiovaskulárneho systému, rôznych pečeňových a renálnych syndrómov.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Diagnostika chronickej hypertrofickej rinitídy

Diagnóza v typických prípadoch ťažkostí nespôsobuje. Vychádza z anamnézy pacienta, sťažností pacientov a údajov z funkčného a endoskopického vyšetrenia oblasti rinosinusu. Pri diagnóze je potrebné mať na pamäti, že chronická hypertrofická difúzna rinitída je často sprevádzaná latentnou súčasnou sinusitídou, zhrubnutím celého polypousového hnisavého procesu v predných dutinách.

Pri prednej rinoskopii, v prvej patomorfologickej fáze, možno pozorovať takmer normálny stav horného nazálneho konchaea napriek tomu, že sa pacient sťažuje na problémy s dýchaním nosa. Je to spôsobené adrenergnou situačnou reakciou „na lekára“, ktorá zachováva jeho funkciu vazokonstriktorov venóznych plexusov. Rovnaká reakcia v tejto fáze sa zistí mazaním dolných turbín roztokom adrenalínu. V budúcnosti sa fenomén reflexu a medicínskeho deconhestionu znižuje a úplne zmizne. Nosné priechody sú okludované zväčšenou, hustou dolnou a strednou nosovou konchou, zatiaľ čo stredná koncha získava bulózny alebo edematózny vzhľad, klesajúci na úroveň spodnej konchy. V nosných priechodoch sa stanoví sliznica alebo mukopurulentný výtok. Vo fáze hypertrofie spojivového tkaniva sa povrch spodnej nazálnej konchy stáva kopcovitým, niekedy polypousom modifikovaným. Farba sliznice nosovej konchy sa vyvíja v závislosti od patologickej fázy, od ružovo-modrastej po výraznú hyperémiu s následným získaním sivasto-modrastej farby.

V zadnej rinoskopii, pozornosť nasmeruje modrastá farba nosovej sliznice a hypertrofia, edematózna, modrastá, sliznica slizníc, zadné konce spodných nosových konš, často visiace v nosohltanovej dutine. Rovnaké zmeny môžu ovplyvniť aj stredné turbíny. Rovnaké zmeny možno pozorovať na zadnom okraji nosovej priehradky. Opuch a hypertrofia sliznice, ktorá sa tu vyskytuje, sa nachádza na oboch stranách vo forme nolipo podobných útvarov, ktoré sa v zahraničí nazývajú PeN „krídla“.

Pri diafanoskopii a rádiografii dutín paranazálnych dutín sa často zistí zníženie priehľadnosti týchto alebo iných sinusov v dôsledku zhrubnutia sliznice alebo hladiny transudátu v dôsledku absencie drenážnej funkcie dutín.

V štúdii známych metód stavu nosného dýchania a zápachu je spravidla výrazné zhoršenie až do úplnej neprítomnosti.

Diagnóza chronickej hypertrofickej obmedzenej rinitídy v typických prípadoch ťažkostí však nespôsobuje v prípade atypických foriem hypertrofie, napríklad pri condyloma granulomatóze s eróziou, ochorenie sa musí diferencovať primárne od nádorov a niektorých foriem tuberkulózy a syfilis nosnej dutiny.

[45]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s deformáciami nosnej priehradky, esenciálnej hypertrofie nosohltanových tonzíl, angiofibrómu nosohltanu, atrézie nosových priechodov a Joan, polypóznej rinitídy, špecifických infekcií nosa (tuberkulóza, terciárny syfilis), malígnych nosných rán a úseky).

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Liečba chronickej hypertrofickej rinitídy

Liečba chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy je rozdelená na všeobecnú a lokálnu; lokálne - pre symptomatickú, lekársku a chirurgickú. Všeobecná liečba sa nelíši od liečby pri chronickej katarálnej rinitíde. Symptomatickým je použitie decohegants, kvapka z rinitídy, liek zodpovedá lokálnej liečbe chronickej katarálnej rinitídy opísanej vyššie. Treba však poznamenať, že pri skutočnej hypertrofii endonazálnych anatomických štruktúr, najmä dolnej a strednej turbíny, môže lokálna nechirurgická liečba priniesť iba dočasné zlepšenie v nosnom dýchaní. Hlavnou liečbou chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy je chirurgický zákrok, ktorý však nevedie vždy ku konečnému uzdraveniu, najmä s ústavnou predispozíciou telesných tkanív k hypertrofickým procesom.

Princípom chirurgickej liečby pri chronickej hypertrofickej difúznej rinitíde je tepelný, mechanický alebo chirurgický účinok na hypertrofovanú nosovú konšu na obnovenie nosného dýchania, zápachu a následného zjazvenia povrchu rany, čo zabraňuje opakujúcemu sa hypertrofickému procesu. Použitie jedného alebo iného typu vplyvu je diktované fázou hypertrofického procesu.

Vo fáze „miernej hypertrofie“ sa odporúča použiť galvanické žieravé, kryochirurgické účinky, laserovú alebo ultrazvukovú deštrukciu, mechanickú dezintegráciu intra-karcinómu. Tieto spôsoby sú zamerané na vyvolanie zápalového procesu a následné vytvrdenie submukóznych štruktúr (hlavne vaskulárnych plexusov) nosovej konchy na zníženie ich objemu.

Elektrolytické pokovovanie (galvanotermia, elektrokauterizácia) je metóda kauterizácie tkanív pomocou špeciálnych hrotov z kovu (irídium-platina alebo oceľ) vyhrievaných elektrickým prúdom, upevnených v špeciálnych rukovätiach vybavených prúdovým spínačom pripojeným k redukčnému transformátoru. Operácia sa vykonáva po aplikácii anestézie (2-3-násobné mazanie CO 5-10% roztoku kokaínu + 2-3 kvapky 0,1% roztoku adrenalínu). Namiesto kokaínu môžete použiť 5% roztok dikanna. Pre hlbšiu anestéziu je možné aplikovať intratravelnú anestéziu s roztokmi trimekaínu, ultrakaínu alebo novokaínu vo vhodnej koncentrácii. Postup je nasledujúci. Pod ochranou nosného zrkadla sa koniec galvanického kauteru privedie do vzdialenejšej časti spodných ramien, uvedie sa do pracovného stavu, pritlačí sa na povrch sliznice, ponorí sa do tkaniva škrupiny a v takej polohe sa odstráni mimo celého povrchu škrupiny, čo má za následok hlboké lineárne popáleniny koagulovaného tkaniva. Zvyčajne trávia dve rovnobežné horiace čiary a umiestnia ich nad sebou. Na konci expozície sa galvanokauter odoberá z tkaniva v horúcom stave, inak sa rýchlo ochladzuje v tkanivách, lepí sa na ne a odtrháva časť koagulovaného povrchu a pod ním ležiacich ciev, čo vedie k krvácaniu.

Kryochirurgický účinok sa uskutočňuje použitím špeciálneho kryoaplikátora ochladeného kvapalným dusíkom na teplotu -195,8 ° C. Ultralow teplota spôsobuje hlboké zmrazenie tkaniva a jeho následnú aseptickú nekrózu a odmietnutie. Táto metóda má obmedzené použitie len pre difúznu polypoúzu hypertrofie dolnej nosovej konchy.

Laserová deštrukcia dolných turbin sa vykonáva chirurgickým laserom, ktorého výkon žiarenia dosahuje 199 wattov. Faktor laserového vystavenia tkanivu je zameraný laserový lúč so špecifickou vlnovou dĺžkou v rozsahu 0,514-10,6 μm. Najbežnejšie lasery oxidu uhličitého. Chirurgický zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii a prechádza krvou.

Ultrazvuková deštrukcia sa vykonáva pomocou špeciálneho rezonančného vyladenia na tento vysokofrekvenčný ultrazvukový žiarič v tvare kužeľovitého tvaru (chirurgický nástroj), vibrovaný výkonným ultrazvukovým generátorom, ktorý ničí štruktúru tkanív a prekrýva vyššie uvedený chirurgický nástroj. V tomto prípade sa používajú kmity s frekvenciou 20-75 kHz a amplitúdou kmitania pracovnej časti 10-50 mikrónov. Ultrazvuková deštrukčná technika: po aplikácii anestézie je chirurgický nástroj vibrovaný na frekvencii dodávaného ultrazvuku a chirurgický nástroj je vložený do hrúbky spodnej turbinaty do hĺbky predpokladanej deštrukcie intrarakínu.

Intrakraniálna mechanická dezintegrácia je najjednoduchšia a nie menej účinná ako metóda opísaná vyššie. Jeho podstata spočíva v tom, že sa vykoná rez po prednom konci spodnej nosovej konchy, po čom nasleduje vloženie raspatora cez tento rez a poškodenie parenchýmu lastúry bez perforácie jeho sliznice. Operácia končí prednou tamponádou nosa na príslušnej strane po dobu 1 dňa.

Vo fáze hypertrofie spojivového tkaniva alebo fibrózy vyššie uvedené spôsoby poskytujú uspokojivý účinok pri zachovaní kontraktilnej funkcie svalového systému cievnych stien. V tomto prípade je výber spôsobu dezintegrácie určený stupňom účinnosti vazokonstrikčných činidiel. V prípade ťažkej hypertrofie škrupín a neprítomnosti dekongestantného účinku sa používa metóda resekcie konchy. Treba poznamenať, že popri nožniciach sa na odstránenie spodnej turbíny používajú rezné slučky a na odstránenie nosných polypov sa používajú slučky na odtrhnutie.

Čiastočná resekcia horného turbinátu sa vykonáva v lokálnej aplikácii a infiltračnej anestézii v dvoch krokoch. Po namazaní sliznice roztokom anestetika sa do nosového puzdra vstrekne 1 až 2 ml 2% roztoku novokaínu v zmesi s 2 až 3 kvapkami 0,1% roztoku epinefrínu.

Prvým tempom je odrezanie škrupiny od jej predného konca k základu kosti. Potom na hypertrofovanej ploche plášťa naneste reznú slučku a odrežte ju. Odstránenie hypertrofovaného zadného konca spodnej turbíny je vytvorené reznou slučkou.

So zvýšenou kostnou základňou spodnej nosovej konchy a hypertrofiou jej mäkkých tkanív sa táto odstráni, potom sa pomocou Lukeových klieští odstráni kostná základňa škrupiny a presunie sa na bočnú stenu nosa, čím sa z nej uvoľní spoločný nosný priechod.

Resekcia nazálnej konchy je často sprevádzaná výrazným krvácaním, najmä keď sú odstránené zadné konce spodnej nosovej konchy, takže operácia je ukončená prednou nosnou slučkou na Voyachek a v niektorých prípadoch je nevyhnutné mať zadnú nosovú tamponádu. Aby sa zabránilo infekcii, tampóny s injekčnou striekačkou a ihlou sú impregnované roztokom antibiotík.

Liečba chronickej hypertrofickej limitovanej rinitídy

Liečba je založená na lokálnych liekoch a všeobecne sa nelíši od liečby chronickej hypertrofickej difúznej rinitídy. Chirurgická liečba sa líši v závislosti od miesta a stupňa hypertrofie. Takže pri hypertrofii zadného alebo predného konca spodnej nosovej konchy, diagnostikovanej vo fáze edému a uspokojivej vazokonstrikčnej funkcie, môžu dezintegračné metódy priniesť dobré výsledky. Pri týchto zákrokoch by sa mal báť poškodenia nosohltanu úst sluchovej trubice, pretože jeho popálenie počas galvanizácie a vystavenia laseru môže viesť k obliterácii, ktorá má vážne následky pre stredné ucho. Elektrolytické pokovovanie je kontraindikované pri hypertrofii stredného turbinátu kvôli riziku poškodenia a infekcie stredného nosového priechodu.

V prípade fibróznej alebo polypoóznej hypertrofie predného alebo zadného konca spodnej nazálnej konchy, ako aj strednej nosovej ulity sa používa konchotómia pomocou konchotómov, rezných slučiek alebo nosných nožníc.

Predpoveď

Prognóza je väčšinou priaznivá, ale môže byť závažná, ak sa vyskytnú komplikácie.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]