Chronická hepatitída - príčiny

Pretekajúca akútna vírusová hepatitída

Najčastejšou príčinou chronickej hepatitídy je akútna vírusová hepatitída. V súčasnosti sa zistila možnosť chronifikácie štyroch zo siedmich foriem akútnej vírusovej hepatitídy – B, C, D, G.

Prebehla akútna vírusová hepatitída B

Prebehnutá akútna vírusová hepatitída B je jednou z najčastejších príčin chronickej vírusovej hepatitídy.

Podľa WHO existuje na svete až 300 000 000 nosičov vírusu hepatitídy B (HBV). Podľa výskumných údajov žije v Bieloruskej republike približne 3 milióny ľudí infikovaných vírusom hepatitídy B. Každý rok sa nanovo nakazí približne 64-tisíc ľudí.

Akútna vírusová hepatitída B sa v približne 5 – 10 % prípadov vyvinie do chronickej vírusovej hepatitídy.

Kritériá pre hrozbu transformácie akútnej vírusovej hepatitídy B na chronickú:

• prítomnosť súbežnej delta infekcie;
• predchádzajúce alkoholické poškodenie pečene, potlačenie imunitnej odpovede pri ochoreniach pečene, ochorenia krvi, difúzne ochorenia spojivového tkaniva, liečba glukokortikoidmi;
• závažný priebeh akútnej vírusovej hepatitídy B;
• predĺžený priebeh akútnej vírusovej hepatitídy B (viac ako 3 mesiace);
• skorý nástup a pretrvávajúca hypergamaglobulinémia;
• pretrvávanie HBsAg v krvi dlhšie ako 60 dní a HBeAg dlhšie ako 2 mesiace, protilátky proti HBcAg triedy IgM dlhšie ako 45 dní;
• vysoké hladiny HBV DNA v krvi (stanovené metódou polymerázovej reťazovej reakcie);
• prítomnosť CIC v krvi viac ako 10 jednotiek;
• monotónne nízke koncentrácie anti-HBe bez tendencie zvyšovať titer;
• pretrvávajúci pokles počtu T-lymfocytov v krvi;
• prítomnosť HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predisponuje k chronickej hepatitíde), B ₈ (predisponuje k chronickej hepatitíde);
• zvýšenie obsahu pre-SI antigénu v krvi a zvýšenie koeficientu pre-SIag/HBsAg (toto kritérium je obzvlášť dôležité u pacientov s HBVe(-), t. j. infikovaných kmeňom mugan, ktorý stratil schopnosť syntetizovať HBeAg).

Infekcia vírusom hepatitídy D, akútna hepatitída D

Vírus hepatitídy D (D-vírus, delta vírus) objavil Rizzett v roku 1977. Štrukturálne je D-vírus častica s veľkosťou 35 – 37 nm, ktorá sa skladá z vonkajšej membrány (lipidy a HBsAg) a vnútornej časti.

Vnútorná časť vírusu hepatitídy D (HDV) pozostáva z genómu a proteínu kódujúceho syntézu špecifického antigénu - HDAg. Genóm je kruhová jednovláknová RNA veľmi malej veľkosti. HDAg sa skladá z dvoch proteínov s aminokyselinovým reťazcom rôznej dĺžky, ktoré regulujú rýchlosť tvorby genómu. Menší proteín stimuluje a väčší proteín inhibuje syntézu genómu (genómové a antigenómové proteíny).

Existujú tri genotypy HDV – I, II, III. Medzi genotypmi I existujú dva podtypy – la a 1b. Všetky genotypy patria do jedného sérotypu, takže protilátky, ktoré sa proti nim tvoria, sú univerzálne.

Replikácia vírusu hepatitídy D prebieha v prítomnosti vírusu hepatitídy B. HDV je vložený do vonkajšieho obalu HBV, ktorý pozostáva z HBsAg. Podľa Smedilea (1994) sa však infekcia HDV môže vyvinúť aj bez HBsAg, pretože absencia vlastnej polymerázy vírusu je kompenzovaná bunkovou (hepatocelulárnou) polymerázou.

Vírus hepatitídy D je lokalizovaný v jadre hepatocytu.

Zdrojom infekcie sú pacienti s vírusovou hepatitídou B (akútnou alebo chronickou), súčasne infikovaní vírusom D.

Spôsoby prenosu infekcie D sú rovnaké ako pri hepatitíde B:

• parenterálna transfúzia krvi a jej zložiek;
• sexuálne;
• z matky na plod.

Posledné dve cesty infekcie sú o niečo menej dôležité ako pri infekcii HBV.

Po preniknutí do tela D-vírus vstupuje do jadra hepatocytov, kde sa kompletne etabluje a replikuje sa iba v prostredí HBsAg.

D-vírus, na rozdiel od vírusu hepatitídy B, má priamy cytopatický účinok na hepatocyty.

Táto skutočnosť je pravdepodobne najdôležitejšia v patogenéze chronickej vírusovej hepatitídy D. Veľký význam majú aj autoimunitné mechanizmy spôsobené priamo antigénom D. Okrem toho, keďže je prítomný iba spolu s vírusom hepatitídy B, sú do patogenézy zahrnuté aj mechanizmy chronifikácie hepatitídy B.

V prípade pripojenia D-vírusu k chronickej vírusovej hepatitíde B sa pozoruje jej zhoršenie, častejšie sa pozoruje prechod do CAT a cirhózy pečene. Pri pripojení D-vírusu k akútnej hepatitíde B sa pozoruje jej závažný, fulminantný priebeh a rýchly prechod do cirhózy pečene (cirhóza HDV).

Endemické pre delta infekciu sú Moldavsko, Turkménsko, Uzbekistan, Kazachstan, Stredná a Južná Afrika, Južná Amerika, Južná India, Blízky východ a Stredomorie.

Infekcia vírusom hepatitídy C, predchádzajúca vírusová hepatitída C

V súčasnosti je nezávislosť vírusu G preukázaná; jeho úloha v etiológii akútnej hepatitídy, a najmä chronickej hepatitídy, je v súčasnosti predmetom rozsiahlych diskusií. Vírus hepatitídy G sa prenáša parenterálne. Je to vírus obsahujúci RNA. V Európe a USA sa infekcia vírusom hepatitídy G vyskytuje u pacientov s chronickou hepatitídou B (v 10 % prípadov), chronickou hepatitídou C (v 20 % prípadov), alkoholickou hepatitídou (v 10 % prípadov) a u 20 % pacientov s hemofíliou. Akútna vírusová hepatitída G sa môže transformovať na chronickú hepatitídu G, cirhózu pečene a prípadne aj na rakovinu pečene.

Zneužívanie alkoholu

Zneužívanie alkoholu je jednou z najdôležitejších príčin chronickej hepatitídy. Patogenéza chronickej alkoholickej hepatitídy je nasledovná:

• priame toxické a nekrobiotické účinky alkoholu na pečeň;
• veľmi výrazný toxický účinok metabolitu alkoholu acetaldehydu na pečeň (je 30-krát toxickejší ako alkohol);
• prudká aktivácia lipidovej peroxidácie v pečeni pod vplyvom alkoholu, tvorba voľných radikálov, ktoré intenzívne poškodzujú hepatocyty a lyzozomálne membrány, v dôsledku čoho sa uvoľňujú lyzozomálne enzýmy, ktoré zhoršujú poškodenie hepatocytov;
• tvorba alkoholického hyalínu v hepatocytoch a rozvoj škodlivej imunitnej cytotoxickej reakcie T-lymfocytov v reakcii naň;
• inhibícia regenerácie pečene a stimulácia tvorby fibrózy;
• Častá kombinácia zneužívania alkoholu a vírusu hepatitídy B alebo C vzájomne zvyšuje patogenetický účinok týchto faktorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Autoimunitné reakcie

Autoimunitné reakcie ako primárna príčina chronickej hepatitídy sa rozpoznávajú v prípadoch, keď nie je možné stanoviť žiadne iné príčiny. Spravidla ide o vrodený deficit T-supresorovej funkcie lymfocytov. V patogenéze autoimunitnej hepatitídy má primárny význam tvorba autoprotilátok proti hepatocytárnemu lipoproteínu špecifickému pre pečeň, antinukleárnych protilátok a protilátok proti hladkému svalstvu. Prítomnosť HLA-B8 _, DR3 _predisponuje k rozvoju autoimunitnej hepatitídy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Účinok hepatotropných liekov

Niektoré lieky môžu spôsobiť chronickú hepatitídu.

Hepatotropné lieky sa zvyčajne delia do dvoch skupín:

• pravé hepatotoxíny;
• idiosynkratické hepatotoxíny.

Pravé hepatotoxíny sa zase delia na dve podskupiny: priamy a nepriamy hepatotoxický účinok.

Medzi hepatotoxíny s priamym hepatotoxickým účinkom patria:

• paracetamol;
• salicyláty (pri užívaní 2 g salicylátov denne sa u 2/3 pacientov môže vyvinúť fokálna hepatocelulárna nekróza;
• antimetabolity (metotrexát, 6-merkaptopurín);
• veľké dávky tetracyklínu (aby sa zabránilo poškodeniu pečene, denná dávka by nemala prekročiť 2 g pri perorálnom podaní a 1 g pri intravenóznom podaní);
• amiodarón (cordarón).

Nepriame hepatotoxíny poškodzujú pečeň tým, že narúšajú niektoré metabolické procesy. Táto podskupina zahŕňa cytotoxické (puromycín, tetracyklín), cholestatické (anabolické steroidy, chlórpromazín, aminazín, chlórpropamid, propyltiouracil, novobiocín atď.) lieky a karcinogény.

V skupine idiosynkratických hepatotoxínov sa rozlišujú dve podskupiny. Prvá podskupina zahŕňa liečivá, ktoré spôsobujú poškodenie pečene v dôsledku alergických reakcií oneskoreného typu precitlivenosti - sú to fluórtany; fenotiazínové trankvilizéry; antikonvulzíva (difenín, fenacemid); antidiabetiká (bukarban, chlórpropamid); antibiotiká (oxacilín).

Druhá podskupina zahŕňa lieky, ktoré spôsobujú poškodenie pečene v dôsledku toxických metabolitov tvorených počas biotransformácie liekov v pečeni (acetamifén, izoniazid).

Lieky spôsobujú širokú škálu poškodení pečene. Klasifikujú sa takto:

• Akútne poškodenie pečene vyvolané liekmi:
  • vírusová (cytolytická) akútna hepatitída;
  • jednoduchá (kanalikulárna) cholestáza;
  • cholangiolytická (hepatokanalikulárna) hepatitída;
  • fosfolipidóza.
• Chronické poškodenie pečene vyvolané liekmi:
  • chronická aktívna hepatitída;
  • chronická perzistujúca hepatitída;
  • chronická cholestáza;
  • fibróza pečene;
  • cirhóza.
• Hepatovaskulárne lézie:
  • venookluzívne ochorenie (Budd-Chiariho syndróm);
  • pelióza (cysty naplnené krvou a komunikujúce s pečeňou, sinusoidy);
  • trombóza pečeňových žíl.
• Nádory:
  • fokálna modulárna hyperplázia;
  • adenóm;
  • hepatocelulárny karcinóm;
  • angiosarkóm.

Chronická hepatitída vyvolaná liekmi sa vyskytuje v 9 % prípadov hepatopatií vyvolaných liekmi a môže byť pretrvávajúca a aktívna.

Chronická perzistujúca hepatitída sa môže vyvinúť pri užívaní oxyfenizátínu, metyldopy (dopegyt, aldomet), izoniazidu, kyseliny acetylsalicylovej, niektorých antibiotík, sulfónamidov, perorálnych kontraceptív, pri dlhodobom užívaní barbiturátov, karbamazepínu, fenylbutazónu, alopurinolu, difenylhydantoínu (difenínu), hydralazínu, diazepamu.

Chronická aktívna hepatitída bola popísaná pri dlhodobom užívaní metotrexátu, azatioprinu, tetracyklínu a jej rozvoj môže byť spôsobený aj užívaním vyššie uvedených látok, ktoré spôsobujú chronickú perzistujúcu hepatitídu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Geneticky podmienené formy chronickej hepatitídy

Geneticky podmienené formy chronickej hepatitídy (pri hemochromatóze, Wilsonovej-Konovalovovej chorobe, deficite a2-antitrypsínu).